Università degli Studi di Napoli Federico II Scuola di Specializzazione in Pediatria

1. Università degli Studi di Napoli Federico II Scuola di Specializzazione in Pediatria Direttore Prof. R. Troncone Un caso di URTI e laringiti ricorrenti A.I.F D. Liccardo Tutor R. Berni Canani

2. Caso clinico di Andrea Età: 8 anni MOTIVO DEL RICOVERO: recente insorgenza di episodi di sospetta laringite acuta ipoglottica • ANAMNESI FAMILIARE: madre affetta epilessia in terapia con anticonvulsivanti; nonno materno affetto da apnee morfeiche

3. Anamnesi • ANAMNESI PERSONALE: Nato a termine da gravidanza normocondotta. TC d’elezione. PN 3300 kg. • Allattamento materno da 0 a 3 mesi • Allattamento misto fino a 6 mesi • Svezzamento sempre a 6 mesi. Sviluppo psicomotorio riferito sempre nella norma con note di iperattività.

4. Anamnesi Patologica Sin dalle prime settimane di vita episodi di Vomito e rigurgito associati ad irritabilità notturna e talvolta ad episodi simil-apnoici Per tale sintomatologia praticava nei primi mesi di vita cicli terapia con ranitidina con successiva aggiunta di domperidone cui si associava miglioramento della sintomatologia intorno ai 16-18 mesi di età Crescita sempre nella norma

5. Anamnesi Patologica • Nel Marzo 2001, all’età di 13 mesi, primo episodio di convulsione febbrile semplice, poi ripetutosi in almeno 2 circostanze nei 2 mesi successivi. • Nel Novembre 2002, all’età di 2 anni e 9 mesi, per la ricorrenza degli episodi convulsivi praticava ciclo di terapia con Ac.Valproico per un periodo di circa 3 anni con scomparsa degli episodi convulsivi; in tale occasione praticava diversi EEG risultati nella norma • A partire da Febbraio 2003 (3 anni) Episodi di broncostenosi ricorrenti trattati abitualmente con steroidi per os con buona risposta clinica .

6. Episodi ricorrenti di laringite acuta ipoglottica Anamnesi Patologica Dal Gennaio 2008 (8 anni) comparsa di 7 episodi/mese trattati con cortisonico e adrenalina per aereosol

7. LARINGITE ACUTA IPOGLOTTICA • Evento tipico tra 1 – 3 anni • Molto spesso notturno • Generalmente preceduto da raucedine, stridore, tosse abbaiante con respirazione rumorosa e distress respiratorio • Il paziente appare ansioso e spaventato • Tipi: Acuta - infezioni Persistente- malformazioni Ricorrente – Allergie, MRGE

8. Anamnesi Patologica Per tali episodi il veniva condotto più volte al Pronto Soccorso dell’Ospedale Santobono di Napolidove praticava indagini di approfondimento: • Esami ematochimici , virologici, IgE totali, RAST e Prick test per aereo e trofoallergeni risultati negativi • Rx torace (che mostrava alterazione della trama ilo-perilare bilaterale, ili congesti specie a destra) • Visita cardiologica con ECG ed Ecocardiogramma risultati nella norma CLARITROMICINA (15 mg/Kg/die)

9. Febbraio 2008: Primo ricovero presso nostro DAP All’ingresso: Età: 8 anni Peso: kg 25 ( 50°pc) H: 125.6 cm (25°-50° pc) P/A: 50°-75° TC 36°C, FC 80 bpm, FR 35 apm, PA 100/75 mmHg E.O.: Condizioni cliniche generali buone. Apiressia. Colorito roseo. Stazioni linfoghiandolari indenni. Faringe normoemica. Esame otoscopio nei limiti. Assenza di tosse spontanea o stimolata durate l’osservazione. Malocclusione. Attività cardiaca valida e ritmica. Al torace murmure vescicolare normotrasmesso su tutto l’ambito. Addome trattabile, non dolente alla palpazione superficiale e profonda. O.I. nei limiti. Riferita stipsi. Ernia inguinale a destra facilmente riducibile. Piccola chiazza ipocromica all’avambraccio sx. Esame neurologico nei limiti.

10. Esami Praticati VES 15; PCR <0.31 g/dl EMOCROMO:GR 5.10 x 106/μL; GB 11.90 x 103/μL; Hb 14.90 g/dl; MCV 84.20 fl; g/dl; NEU 71 %; LINF 23.4 %; MONO 3.9 %; EOS 0.4%; BASO 0.6%; PLT 377 x 103/μL Elettroliti, indici nutrizionali, indici di funzionalità d’organo, Sideremia: 72 μg/dl; ferritinemia 45 ng/ml, nella norma Sierologia per celiachia: AGA IgA 2.0 U/ml; AGA IgG 0.1 U/ml; Ab anti tTg 0.7 U/ml Profilo Tiroideo: T3 0.95 ng/ml; T4 8.0 μg/dl; TSH 0.857 μU/ml; FT3 2.4 pg/ml; FT4 1.27 g/dl; Ab anti TG < 10.00 IU/ml; Ab anti TPO 6 IU/ml Es. parassitologico feci : negativo su 3 campioni Valutazione allergologica: IgE, RAST e Prick test per Aereo e trofoallergeni: negativi

11. Esami Praticati RX DIGERENTE: All’esame diretto preliminare regolare distribuzione del meteorismo intestinale. Non visibilità di livelli idroaerei di significato patologico. L’esame contrastografico ha mostrato: regolare transito del bolo opaco lungo l’esofago che non mostra segni di alterazioni organiche in atto. Nello studio mirato e seriato della giunzione esofago-gastrica si rileva cardias beante associato a reflusso gastro-esofageo di grado medio senza evidenza di segni diretti di ernia iatale. Stomaco in sede, normale per forma e volume con ipertrofia del rilievo plicare mucoso come da segni di gastrite. Peristalsi valida. Piloro normopervio. Regolare struttura, morfologia e svolgimento del duodeno, digiuno e ileo. Cieco in sede.

12. Esami Praticati PH IMPEDENZOMETRIA delle 24 ore: positiva per reflussi acidi Lansoprazolo al dosaggio di 30 mg/die (pari a 1.2 mg/Kg/die) Dopo 3 giorni di terapia antiacida…… nuovo episodio di laringite spasmodica acuta trattato con adrenalina per via aerosolica a domicilio

13. Febbraio 2008: Ospedale Santobono LARINGOSCOPIA “edema ed iperemia della commissura posteriore delle due cartilagini aritenoidee” Gli esami ematochimici mostravano lieve aumento della VES con restanti esami tutti nella norma (compreso C1q C3) e nel sospetto di una flogosi intercorrente nuovo ciclo di terapia con Claritromicina

14. Impressione diagnostica e Follow-up Episodi di laringite acuta secondari a probabile MRGE e/o flogosi intercorrente a carico delle prime vie aeree Confermava terapia con: • Lansoxcpr 30 mg: (1.2 mg/Kg/die) 1 cpr al mattino • Klacidsosp. 250 mg: (15 mg/Kg/die) per 14 giorni Nei successivi controlli clinici e laboratoristici (follow-up 18 mm) assenza di sintomatologia clinica e negatività degli indici di laboratorio.

15. LARINGITE ACUTA IPOGLOTTICA CAUSE: • Infezioni (esami ematochimici, virologici, colturali etc) • Allergie (IgE totali, RAST e Skin Prick test per aereo e trofoallergeni) • Malformazioni (Laringoscopia, Rx digerente etc.) • MRGE (pH-impedenzometria) TERAPIA: Desametasone per os (0.6 mg/Kg) + Budesonide per aerosol (2 mg in 4 ml di H2O) Adrenalina (0.5 ml in 2.5 ml si soluzione fisiologica) beneficio termina in meno di 2h Nel sospetto di MRGE……..PREVENZIONE: trial con PPI • New England 2009 J CROUP, JD Cherry

16. ….E LA LETTERATURA? JPGN, October 2009

17. Il reflusso atipico: quando sospettare?

18. “What percentage of patients with GERD has extraesophageal manifestations?“ Prevalenza dei segni e sintomi ATIPICI di RGE variabile tra il 5 ed il 20% GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

19. GER causa di laringite (contatto diretto) Azione diretta del refluito (pH/pepsina) su mucosa laringea che è molto più sensibile anche un reflusso di breve durata può essere lesivo A livello della mucosa laringea assenza di produzione attiva di bicarbonato, evidenza di attività di anidrasi carbonica III (assenza di livelli dell’enzima in oltre il 70% dei pazienti con LPR e sintomatologia clinica /danno laringeo (AnnOtolRhinolLaryngol 2005)

20. Malattia da Reflusso Gastroesofageo e Reflusso laringo faringeo • Più del 50% dei bambini con disturbi laringei presenta un reflusso definito “Reflusso Laringofaringeo” Spesso in assenza di manifestazioni gastrointestinali Disfonia: (71%) Tosse : (51%) Globo faringeo: (47%) Raucedine: (42%) Disfagia: (35%) GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

21. Manifestazioni extraesofagee del RGE Algoritmo Diagnostico Sintomi atipici da RGE GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack • Se < 12 mesi anti H2 • Se >12 mesi PPI alte dosi TRIAL con PPI X 3 mesi Risoluzione: terapia mantenimento No risoluzione: PH impedenzometria delle 24 h Test positivo: > dose x 3/6 mesi Test negativo: altre diagnosi

22. pH-Metria esofagea e MRGE Atipica pH impedenzometria: reflusso acido (2%) debolmente acido e non acido (23%) • Asma asma notturno presente >1 volta/sett asma refrattario >2 terapie d’attacco/anno terapia cronica con corticosteroidi per os o alte dosi topiche • Evidenza radiografica di polmoniti ricorrenti • “ApparentLife-ThreateningEvents”(ALTE) • Tosse cronica/Laringospasmo BMJ 2006: 332: 11-17 J PediatrGastroenterolNutr 2001; 32: Suppl 2

23. Malattia da Reflusso Gastroesofageo EGDS CON BIOPSIE • solo il 30% dei pazienti con MRGE e sintomi atipici presenta esofagite …….SE SOSPETTO ANOMALIE STRUTTURALI • Rx digerente con bario • Laringoscopia • Ecoaddome • Scintigrafia GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

24. Reflusso Gastroesofageo e Reflusso Laringofaringeo GOLD STANDARD ESAME LARINGOSCOPICO con l. flessibile a fibre ottiche (1.7 mm): • Edema ed iperemia laringe posteriore • Pseudosolco a livello delle corde vocali • Iperplasia linfoide (cobblestoning) • Ulcere da contatto • Stenosi subglottica e nodularità • Granulomi • Polipi laringei • Neoplasie GUT 2005; 54:1492-1499,J Poelmans, J Tack

25. Malattia da Reflusso Gastroesofageo in ORL LARINGOSCOPIO EDEMA LARINGEO

26. TAKE HOME MESSAGES • La MRGE può manifestarsi con sintomi atipici (5-20%) • Approccio diagnostico non facile; importante stabilire il rapporto di causalità tra eventi di reflusso gastroesofageo e sintomi atipici ed escludere altre cause • Utile valutazione attenta dell’es. pH-metrico/impedenzometrico • Terapia aggressiva anche ex-adiuvantibus con PPI per almeno 3 – 6 mesi: in caso di scarsa risposta ricercare altre cause ! • Attento follow up multidisciplinare

27. What percentage of patients with GERD has extraesophageal manifestations? (Tolia V. APT 2009)