Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [ publication électronique avant impression ].

1. Lignes directrices de pratique clinique 2010 pour le diagnostic et le traitement de l’ostéoporose au Canada Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression]. Papaioannou A et coll. CMAJ 2010, 12 oct. [publication électronique avant impression].

2. Stratégies pour laprévention des fractures Section cinq

3. Modalités utilisées pour la prévention des fractures • Modifications de l’hygiène de vie • Vitamine D • Calcium • Exercice • Prévention des chutes • Traitement pharmacologiques • Bisphosphonates • Autres antirésorptifs • Calcitonine • Dénosumab • Hormonothérapie • Raloxifène • Hormone parathyroïdienne • Traitement d’association

4. Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D recommandés Hanley DA et coll.CMAJ 2010; 182:E610-E618.

5. Vitamine D : Taux optimaux • Pour améliorer avec le plus de constance les résultats cliniques, par exemple, le risque de fracture, un taux optimal de 25-hydroxy vitamine D sérique se situerait probablement à > 75 nmol/L • Pour la plupart des Canadiens, il faut des suppléments pour atteindre ce niveau Vitamine D Vitamine D Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

6. Lignes directrices 2010 Quand faut-il mesurer la 25-OH-D sérique? • Lorsqu’on soupçonne un déficit ou lorsque les taux risquent d’affecter la réponse au traitement • Personnes souffrant de malabsorption intestinale • Patients ostéoporotiques nécessitant une pharmacothérapie • À vérifier au moins trois mois après l’instauration d’un traitement supplétif à dose adéquate • Il n’est pas nécessaire de procéder à une surveillance de l’utilisation régulière des suppléments ni à un dépistage de routine chez les personnes par ailleurs en bonne santé Cliquer ici pour plus de renseignements sur la vitamine D. Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

7. Apport calcique recommandé • Provenant de l’alimentation et desuppléments : 1 200 mg par jour • Il existe plusieurs types différentsde suppléments calciques • Les preuves attestent des bienfaitsdu calcium sur la réductiondu risque de fracture1 • On peut s’inquiéter des réactions indésirables graves aux suppléments à fortes doses2-4 1. Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 3. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 4 Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123.

8. Lignes directrices 2010 Énoncés au sujet du calcium et de la vitamine D – Sommaire Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des niveaux de preuves.

9. Lignes directrices 2010 Énoncés pour les autres traitements non pharmacologiques - Sommaire

10. Médicaments indiqués pour l’ostéoporose au Canada • Bisphosphonates —oraux et I.V. • Calcitonine • Dénosumab (inhibiteur du RANK ligand) • Hormonothérapie • Raloxifène (MSRO) • Tériparatide (analogue de la PTH)

11. Lignes directrices 2010 Traitements de première intention avérés aptes à prévenir les fractures chez les femmes post-ménopausées* * Chez les femmes postménopausées, le  indique des traitements de première intention et une recommandation deCatégorie A. Pour les hommes qui nécessitent un traitement, l’alendronate, le résidronate et l’acide zolédronique peuvent servir à titre de traitement de première intention pour la prévention des fractures (Catégorie D). + Dans les essais cliniques, les fractures non vertébrales constituent un paramètre mixte incluant hanche, fémur, bassin, tibia, humérus, radius et clavicule. ** On peut utiliser l’hormonothérapie (œstrogènes) en traitement de première intention chez les femmes qui ont des symptômes ménopausiques.

12. Lignes directrices 2010 Réduction de la mortalité à l’aide des médicaments anti-ostéoporotiques • On a démontré une réduction relative de 28 % de la mortalité avec l’acide zolédronique après une fracture de la hanche1 • Réduction du risque absolu : 3,7 % • Une méta-analyse a démontré une réduction relative de 10 % de la mortalité avec les traitements anti-ostéoporotiques chez les personnes âgées exposées à un risque élevé de fracture2 • Réduction du risque absolu : 0,4 % 1. Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809. 2. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.

13. Lignes directrices 2010 Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire

14. Lignes directrices 2010 Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite)

15. Lignes directrices 2010 Énoncés sur la pharmacothérapie – Sommaire (suite)

16. Lignes directrices 2010 Recommandations pour les personnes à risque élevé Cliquer ici pour un sommaire du système de catégorisation des recommandations.

17. Lignes directrices 2010 Recommandations pour les personnes à risque élevé (suite)

18. Lignes directrices 2010 Durée recommandée du traitement • On dispose de peu de preuves à l’appui des recommandations quant à la durée du traitement • Les données qui appuient la recommandation ci-dessus proviennent de l’étude FLEX (traitement par alendronate à long terme)1et de l’étude sur l’arrêt du risédronate2 1. Black DM et coll. JAMA 2006; 296(24):2927-2938. 2. Watts NB et coll. Osteoporos Int 2008; 19(3):365-372.

19. Lignes directrices 2010 Énoncés pour les groupes particuliers – Sommaire

20. Lignes directrices 2010 Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire

21. Lignes directrices 2010 Énoncés sur l’instauration du traitement – Sommaire (suite)

22. Lignes directrices 2010 Recommandations pour l’instauration du traitement

23. Lignes directrices 2010 Recommandations pour l’instauration du traitement (suite)

24. Lignes directrices 2010 Testostérone chez l’homme : Énoncé et recommandation - Sommaire

25. Lignes directrices 2010 Recommandation relative aux réactions indésirables Cliquer ici pour plus de renseignements au sujet des réactions indésirables.

26. Lignes directrices 2010 Enjeux liés à la surveillance • Justification de la surveillance : Reconnaître les personnes chez qui la perte de DMO progresse, malgré un traitement anti-ostéoporotique approprié • Aspects de la surveillance • DMO sériées • Vérification de l’observance thérapeutique • Marqueurs du renouvellement osseux (MRO)?

27. Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Population en général • Fracture durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale • Perte significative de DMO à l’épreuve de suivi durant le traitement de première intention et observance thérapeutique optimale • Intolérance aux agents de première et de seconde intention

28. Lignes directrices 2010 Quand une consultation auprès d’un spécialiste est-elle nécessaire? - Populations particulières • Consultation auprès de médecins ayant un intérêt ou une expertise en matière d’ostéoporose • Le médecin traitant se sent plus ou moins à l’aise avec les causes secondaires de l’ostéoporose • Les patients présentent une DMO extrêmement basse • Consultations auprès d’autres spécialistes • Cas complexes présentant plusieurs comorbidités, par exemple, chutes fréquentes, maladie d’Alzheimer, AVC et maladie de Parkinson

29. Lignes directrices 2010 Modèle intégratif de prise en chargedes patients à risque de fractures Promouvoir une bonne santé osseuse de base pour toutes les personnes de plus de 50 ans, incluant : pratique régulière d’exercices avec mise en charge, apport quotidien de 1 200 mg de calcium (alimentation et suppléments), apport quotidien de 800 à 2 000 IU (20 à 50 mcg) de vitamine D et stratégies de prévention des chutes Âge < 50 ans Âge 50 – 64 ans Âge > 65 ans • Fractures de fragilisation • Emploi de médicaments comportant un risque élevé • Hypogonadisme • Syndromes de malabsorption • Maladies inflammatoires chroniques • Hyperparathyroïdie primaire • Autres problèmes de santé étroitement liés à une perte osseuse rapide et/ou à des fractures • Fracture de fragilisation après l’âge de 40 ans • Emploi prolongé de corticostéroïdes ou autres médicaments comportant un risque élevé • Fracture de la hanche chez un parent • Fracture vertébrale ou ostéopénie à la radiographie • Forte consommation d’alcool ou tabagisme actif • Faible poids corporel (< 60 kg) ou perte de poids majeure (> 10 % du poids à l’âge de 25 ans) • Autres problèmes de santé liés à l’ostéoporose • Tous les hommes et toutes les femmes Épreuve de DMO initiale

30. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

31. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

32. Modèle intégratif de prise en charge (suite) Épreuve de DMO initiale Évaluation du risque de fracture Risque faible (Risque de fracture sur 10 ans < 10 %) Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Risque élevé (Risque de fracture sur 10 ans > 20 % ou antécédents de fracture de fragilisation de la hanche ou de la colonne ou plus d’une fracture de fragilisation) Il est peu probable que ces patients bénéficieraient de la pharmacothérapie Réévaluer le risque dans 5 ans La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales Toujours tenir compte de la préférence des patients Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie… Résultats probants avec la pharmacothérapie

33. Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’analyse de fracture vertébrale (AFV) peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales • Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco-thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

34. Risque modéré (Risque de fracturesur 10 ans 10 % - 20 %) Modèle intégratif de prise en charge (suite) La radiographie thoracolombaire latérale (T4-L4) ou l’AFV peuvent guider la prise de décision en révélant des fractures vertébrales • Facteurs qui justifient que l’on envisage la pharmacothérapie : • Fracture(s) vertébrale(s) additionnelle(s) observée(s) à l’AFV ou à la radiographie latérale de la colonne vertébrale • Antécédents de fracture du poignet chez des personnes de plus de 65 ans ou dont le T-score est < -2,5 • T-score de la colonne lombaire de loin inférieur au T-score du col fémoral • Perte osseuse rapide • Hommes sous traitement androgénosuppressif pour un cancer de la prostate • Femmes sous traitement par inhibiteur de l’aromatase pour un cancer du sein • Emploi à long terme ou répété de corticostéroïdes systémiques (par voie orale ou parentérale) ne répondant pas aux critères classiques d’emploi de corticostéroïdes systémiques récent ou prolongé • Chutes récurrentes définies par 2 chutes ou plus au cours des 12 derniers mois • Autres problèmes de santé étroitement liés à l’ostéoporose, à la perte osseuse rapide ou aux fractures Résultats probants avec la pharmaco-thérapie Répéter la DMO après 1 à 3 ans et réévaluer le risque

35. Documentation additionnelle On peut accéder à d’autres diapositives en utilisant les hyperliens présents dans les diapositives principales Section cinq – Stratégies pour la prévention des fractures

36. Lignes directrices 2010 Classification du statut à l’égard de la vitamine D selon le taux sérique de 25-OH-D * En supposant que la 25-OH-D sérique est mesurée par un laboratoire clinique participant à un programme d’assurance de la qualité externe. †2,5 nmol/L = 1 ng/mL ‡ « L’insuffisance » est une forme plus légère de déficit et pourrait idéalement être qualifiée de « statut sous-optimalà l’égard de la vitamine D ». Hanley DA et coll. CMAJ 2010; 182:E610-E618.

37. Lignes directrices 2010 Suppléments de vitamine D (D3) et réduction du risque de fractures non vertébrales Pro - vitamine D Pro- témoin Source Vitamine D 700-800 UI/j Regroupées 0,2 0,5 1,0 5,0 Risque relatif (IC à 95 %) Bischoff-Ferrari HA et coll. JAMA 2005; 293(18):2257-2264.

38. Lignes directrices 2010 Réduction du risque de fracture avec la vitamine D et le calcium Risque de fracture de la hanche Vitamine D plus calcium vs placebo Pro- traitement Pro- Poids Risque relatifplacebo (%) (IC à 95 %) Estimationsregroupées 0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 Risque relatif (IC à 95 %) de fracturede la hanche Boonen S et coll. J Clin Endocrinol Metab 2005; 293(18):2257-2264.

39. Lignes directrices 2010 Vitamine D : Réduction des chutes chez les personnes âgées Forte dose de vitamine D Risque relatif (IC à 95 %) Risque relatif combiné (IC à 95 %) 0,81 (0,71 à 0,92) Combinées Pro-témoin Pro-supplément de vitamine D Retour à la présentation principale Bischoff-Ferrari HA et coll. BMJ 2009; 339:b3692.

40. Lignes directrices 2010 Suppléments de calcium Retour à la présentation principale www.osteoporosecanada.ca; Consulté en septembre 2010.

41. Lignes directrices 2010 Lien entre apport calcique et risque de fracture de la hanche Différence des moyennes (IC à 95 %) Différence des moyennes (IC à 95 %) Poids relatif (%) Globale Test pour l’effet global : Test pour l’hétérogénéité : Pro- témoin Pro- traitement Retour à la présentation principale Tang BM et coll. Lancet 2007; 370(9588):657-666.

42. Lignes directrices 2010 Risques potentiels des suppléments calciques • Les suppléments calciques à forte dose ont été associés à : • Des calculs rénaux chez les femmes âgées • Des événements cardiovasculaires chez les femmes âgées • Des cancers de la prostate chez les hommes âgés 1. Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181. 2. Bolland MJ et coll. BMJ 2008; 336(7638):262-266. 3. Reid IR et coll. Osteoporos Int 2008; 19(8):1119-1123. Retour à la présentation principale

43. Bienfaits de l’exercice : Fractures et santé osseuse • Les programmes de > 1 an, incluant exercices aérobiques et musculationont des effets positifsavérés sur la DMO et lacyphose thoracique, maisles preuves sont limitéesen ce qui a trait à la réduction des fractures1 • La pratique d’exercices de modérés à vigoureux peut réduire le risque de fracture de la hanche2 1. De Kam D et coll. Osteoporos Int 2009; 20(12):2111-25. 2. Moayyeri A. Ann Epidemiol 2008; 18:827-835. Retour à la présentation principale

44. Lignes directrices 2010 Interventions non pharmacologiques associées à la réduction des chutes • Interventions axées sur l’exercice auprès de personnes âgées vivant dans la communauté1 • Tai-chi, exercices axés sur la démarche et l’équilibre1-3 • Évaluation de la sécurité du domicile (efficace uniquement chez les sujets exposés à un risque élevé de chutes)1 • Exérèse de cataractes3 1. Gillespie LD et coll. Cochrane Database Syst Rev 2009; CD007146. 2. Cameron ID et coll. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1(CD005465). 3. McClure RJ et coll. Cochrane Database Syst Rev 2008; 1(CD004441). Retour à la présentation principale

45. Lignes directrices 2010 Avantage des protecteurs de hanches dans les CHSLD • Réduction modeste des fractures de la hanche chez les résidents âgés des CHSLD1,2 • Rentable pour la réduction des fractures dans les CHSLD3 • Pose un défi sur le plan de l’observance1 • Inefficace chez les adultes âgés résidant dans la communauté1,4 1. Sawka AM et coll. J Clin Epidemiol 2007; 60(4):336-344. 2. Oliver D et coll. BMJ 2006; 334:82-87. 3. Agence canadienne des médicaments et des technologies de la santé. Service d’information sur les technologies de la santé (SITS). Rapport préliminaire. 4. Parker MJ et coll. BMJ 2006; 332(7541):571-574. Retour à la présentation principale

46. Lignes directrices 2010 Bisphosphonates oraux – Sommaire Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

47. Lignes directrices 2010 Bisphosphonates I.V. – Sommaire Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

48. Lignes directrices 2010 Autres médicaments – Sommaire Voir la page des notes pour des renseignements sur les instructions aux patients, les précautions et les réactions indésirables. Retour à la présentation principale

49. Lignes directrices 2010 Essai sur l’acide zolédronique et les fractures de la hanche : Réduction de la mortalité Risque relatif, 0,72 (IC à 95 %, 0,56 – 0,93) p = 0,01 Incidence cumulative (%) Acide zolédronique Mois Nbre à risque Acide zolédronique Placebo Retour à la présentation principale Lyles KW et coll. N Engl J Med 2007; 357(18):1799-809.

50. Lignes directrices 2010 Méta-analyse des médicaments anti-ostéoporotiques : Réduction de la mortalité Retour à la présentation principale Bolland MJ et coll. J Clin Endocrinol Metab 2010; 95(3):1174-1181.