Psycho-Oncology

1. Psycho-Oncology

2. كليات • اغلب پزشكاني كه در زمينه‏ي درمان بيماران مبتلا به انواع كانسر فعاليت مي‏كنند، متوجه اين امر شده‏اند كه وضعيت رواني بيمار تأثير به‏سزايي در مقاومت وي در مقابل بيماري دارد • آن‏چه در اين راستا جديد است، اهميتي است كه دنياي پزشكي امروزه براي اين امر قائل است كه آن نيز مبتني بر يافته‏هاي مطالعات مبتني بر شواهد مي‏باشد.

3. علايم جسمي و رواني • ارتباط بيماري‏ها و مشكلات جسمي و رواني • اختلالات جسمي كه خود را با علايم رواني نشان مي‏دهند • وضعيت‏هاي طبي كه تحت تأثير عوامل رواني قرار مي‏گيرند • وضعيت‏هاي رواني كه خود را با علايم جسمي نشان مي‏دهند • وضعيت‏هاي رواني كه عواقب جسمي دارند

4. علايم جسمي و رواني • اختلالات جسمي كه خود را با علايم رواني نشان مي‏دهند • دليريوم، دمانس و ساير اختلالات شناختي • علايم روان‏پزشكي در بيماران جسمي • عوارض روان‏پزشكي داروها يا مواد

5. علايم جسمي و رواني • وضعيت‏هاي طبي كه تحت تأثير عوامل رواني قرار مي‏گيرند • اثر در شروع يا تشديد (بيماري‏هاي سايكوسوماتيك) • اثر بر تجربه‏ي بيمار از بيماري خود • نقش بيمار (sick role) و رفتار مريض‏وار (illness behavior) • مراحل مواجهه با بيماري مرگ‏بار • اثر بر نحوه‏ي درمان • ارتباط پزشك و بيمار • همكاري درماني • اثر دارونما

6. علايم جسمي و رواني • وضعيت‏هاي رواني كه خود را با علايم جسمي نشان مي‏دهند • اختلالات شبه‏جسمي (somatoform disorders) • علايم جسمي در ساير اختلالات رواني مثل علايم نباتي

7. علايم جسمي و رواني • وضعيت‏هاي رواني كه عواقب جسمي دارند • حاد • مصرف مواد • خودكشي • خودآزاري • كاتاتونيا • مزمن • سوء مصرف مواد

8. اپيدميولوژي • از مجموع موارد بستري و سرپايي مبتلا به كانسر، در بيش از 50% موارد علايم روان‏پزشكي وجود دارد • در بيماران بستري به دليل كانسر • 45-20% دچار افسردگي • 75-15% دچار دليريوم

9. اپيدميولوژي • اين در حالي است كه آمارها حكايت از آن دارند كه تعداد مشاوره‏ها از اين قبيل بخش‏ها بسيار كمتر از ميزان مورد انتظار است لذا: • عوارض قابل درمان روان‏پزشكي غالبا تشخيص داده نمي‏شوند. • اهميت عوارض رواني كانسر غالبا در مقابل خود بيماري ناچيز قلمداد مي‏شود. • بسياري از پزشكان تصور مي‏كنند درمان مشكلات رواني را نيز خود مي‏توانند به سادگي انجام دهند

10. اپيدميولوژي • از نظر بروز عوارض رواني، كانسرهاي زير بايد مورد توجه خاص قرار گيرند • كانسرهاي كولوركتال • بيماران كودك • بيماراني كه بقاي دراز مدت داشته‏اند مثل لنفوم‏هاي با درجه‏ي پايين • كانسر پستان • كانسر ريه • كانسر پروستات • كانسر پانكراس • كانسرهاي دستگاه تناسلي زنان

11. علايم كلي

12. مواجهه با بيماري • حق دانستن • در فرهنگ جامعه‏ي ما، كه بيشتر مبتني بر وابستگي‏هاي قومي و خانوادگي است، غالبا بيان نمودن نمودن تمام واقعيت چندان به صلاح به نظر نمي‏رسد. • يكي از ارزيابي‏هايي كه در اين مرحله در مشاوره‏ي روان‏پزشكي انجام مي‏شود، بررسي حدي است كه فرد مايل است بداند و ضمنا توانايي و تحمل مواجهه با آن را دارا مي‏باشد.

13. مواجهه با بيماري • واكنش اوليه معمولا بسيار شديد است، وضعيت خواب و اشتهاي فرد به هم مي‏خورد، عملكرد اجتماعي و شغلي فرد مختل مي‏شود و واكنش‏هايي چون احساس گناه يا نسبت دادن بيماري به چيزهاي مختلف ممكن است مشهود باشند • فرد ممكن است خشمگينانه از پزشك اطلاعات بخواهد يا كاملا فلج و بدون تصميم باشد.

14. مواجهه با بيماري • با اين حال در اغلب موارد، علايم طي 2-1 هفته فروكش مي‏نمايدو استحكام رواني فرد و حمايت‏هاي اجتماعي در گذران اين مرحله نقش اساسي ايفا مي‏نمايند • تداوم علايم بيش از 2 هفته، همراه با بروز علايم ديگر حكايت از نياز به درمان خواهد داشت

15. مواجهه با بيماري • پاسخ بيمار به خبر ابتلا به كانسر مطابق با مراحل مواجهه با بيماري مرگ‏بار مي‏باشد (Kobler-Ross). اين مراحل عبارتند از : • شوك • انكار • چانه‏زدن (bargaining) • افسردگي • برگشت

16. مواجهه با بيماري • عوامل مؤثر در نحوه‏ي پاسخ فرد به ابتلا به كانسر به عوامل طبي، عوامل رواني و عوامل محيطي بستگي دارد • عوامل طبي مهم به محل ضايعه، شدت علايم و نحوه‏ي كنترل آنها و سير بيماري ارتباط دارد • عوامل رواني مؤثر مشتمل بر ويژگي‏هاي شخصيتي قبلي، توانايي انطباق، استحكام خود (ego)، و تأثير و مفهوم كانسر در زندگي فرد مي‏باشند • عوامل محيطي مهم نيز شامل حمايت‏هاي خانواده، سيستم درماني و اجتماعي و شغلي مي‏باشند

17. مواجهه با بيماري • نكته‏ي مهم ديگر در اين زمينه، پرسنل بخش‏هاي كانسر مي‏باشند كه غالبا نگرشي نااميدانه و بدبينانه نسبت به درمان‏ها دارند. • عدم ارتباط كافي و مؤثر پزشك با بيمار در كنار ارتباط مداوم و روزمره با اين پرسنل، مي‏تواند باعث نااميدي و قطع همكاري درماني و يا ايجاد انتظارات نادرست و نابجا در بيمار يا همراهان وي شود.

18. مواجهه با بيماري • عقايد مذهبي و مواجهه با كانسر • تعدادي از مطالعات ارتباط مثبتي را بين اعتقادات مذهبي و مكانيسم‏هاي انطباقي مؤثرتر مطرح نموده‏اند • تعداد كمتري از مطالعات بر تأثير عقايد مذهبي در ايجاد احساس عميق مورد غضب قرار گرفتن يا دور شدن از رحمت الهي و نيز احساس گناه در ارتباط با خشم خود (در مرحله انكار) تأكيد داشته‏اند. • پزشكان درگير با درمان بيماران كانسر بايد توجه كافي به وجود اين عقايد و وجوه دوگانه‏ي آن و نيز اهميت آن در پيش‏گيري از اقدام به خودكشي و همكاري درماني به خصوص در مراحل انتهايي داشته باشند.

19. اختلالات خلقي • اهميت افسردگي • اثر بر پيش‏آگهي كانسر • افسردگي با اثر بر سرعت تكثير لنفوسيت‏ها، ميزان اينترلوكين 1 و نسبت T4 به T8 در ميزان ايمني بدن اثر مي‏گذارد. • بررسي‏ها مؤيد اين امر بوده‏اند كه بين شدت افسردگي، هايپركورتيزوليسم و ميزان اينترلوكين 1 ارتباط آماري وجود دارد. • اثر بر ميزان همكاري بيمار • افسردگي همراه، تشخيص زودرس كانسر را مختل نموده و بيماران در مراحل پيشرفته‏تري جهت درمان مراجعه مي‏كنند. • اثر بر كيفيت زندگي

20. اختلالات خلقي • بررسي‏ها همچنين مؤيد اين امر بوده‏اند كه وجود دو علامت در بيماران مبتلا به كانسر دال بر احتمال بيشتر بروز افسردگي در آنان مي‏باشد و در صورت بروز، اين افسردگي شديدتر و غالبا مقاوم به درمان مي‏باشد. اين علايم عبارتند از • كاهش تأخير REM و كاهش ميزان خواب با امواج آهسته • عدم افزايش شبانه‏ي هورمون رشد

21. اختلالات خلقي • تشخيص • تشخيص اساسا بر مبناي مصاحبه‏ي باليني • Endicott substitution criteria

22. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • افسردگي ناشي از محل تومور • در 25% تومورهاي سوپراتنتوريال، علايم روان‏پزشكي علت مراجعه مي‏باشند. • تومورهاي ناحيه‏ي هيپوتالاموس و هيپوفيز و همينطور ماده خاكستري دور قنات (pre-aqueductal gray matter) ميتوانند با ايجاد آپاتي، علايم افسردگي را تقليد نمايند. • ضايعات تخريبي پره‏فرونتال چپ و ضايعات تحريكي پره‏فرونتال راست مي‏توانند ايجاد افسردگي نمايند. • در 12% تومورهاي ساب‏تنتوريال نيز علت مراجعه علايم روانپزشكي مي‏باشد. • مواردي از تومورهاي نخاعي نيز گزارش شده كه در ابتدا با تشخيص اختلال تبديلي (conversion) تحت درمان بوده‏اند

23. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • تومورهاي متاستاتيك • شايعترين كانسر اوليه به متاستازهاي مغزي ابتدا ريه (40-35%) و سپس پستان، كليه و كولون مي‏باشند. • در اين موارد، شايعترين شكايات سردرد (49%) و اختلال عملكرد ذهني (32%) و شايعترين علامت اختلال عملكرد شناختي (58%) است كه مورد اخير بسيار بيشتر از شيوع ادم پاپي در اين بيماران مي‏باشد.

24. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • سندرم‏هاي پارانئوپلاستيك • مهمترين آنها در اين رابطه، آنسفالوپاتي كارسينوماتوز مي‏باشد. اين وضعيت در 50% موارد با علايم شبيه به دمانس مراجعه مي‏نمايد • اثرات هورموني و آندوكرين تومورها • تومورهاي كارسينوئيد ممكن است با علايم اختلال آسيمگي بدون آگورافوبيا مراجعه نمايند. • كانسر پانكراس ارتباط آماري قوي با افسردگي دارد به نحوي كه شيوع افسردگي به عنوان علت مراجعه به اندازه‏ي درد شكمي و بسيار بيشتر از علايم يرقان انسدادي مي‏باشد.

25. اختلالات خلقي • تشخيص افتراقي • افسردگي ناشي از داروها • پردنيزون، پردنيزولون و دگزامتازون • پروكاربازين، وين‏كريستين، وين‏بلاستين، و ال-آسپارژيناز • تاموكسيفن • اينترفرون • كساني كه در برنامه‏ي درماني آنها لازم است از اين داروها استفاده شود، لازم است حتما مورد بررسي و ارزيابي روان‏پزشكي قرار گيرند

26. اختلالات خلقي • خودكشي

27. اختلالات خلقي • خودكشي • افكار خودكشي در بيماران كانسر بسيار شايع است. با اين حال اقدام به خودكشي در حدود دو برابر جمعيت نرمال مي‏باشد. • در صورت وجود 8 عامل خطر اول، حتي بدون بروز افكار خودكشي شروع درمان لازم است.

28. اختلالات خلقي • خودكشي • درمان در سه محور خلاصه مي‏شود: • كنترل علايم بيمار مثل درد و غيره، • درمان دارويي، • روان‏درماني حمايتي • محوراصلي مداخله در بحران، تأكيد بر حق بيمار در داشتن اين افكار و نيز حق بيمار در عدم ادامه‏ي درمان است.

29. اختلالات خلقي • درمان دارويي • خط اول درمان دارويي مهاركننده‏هاي انتخابي بازجذب سروتونين (SSRIs) هستند كه در رأس آنها پاروكستين، اسيتالوپرام (Desital) و سرترالين مي‏باشند. • انتخاب نوع دارو بيشتر بر اساس پروفايل عوارض آن مي‏باشد • نكات: • بدليل اثر مهاركنندگي MAO در پروكاربازين، فلوكستين بايد با احتياط در بيماراني كه اين دارو را استفاده مي‏نمايند، بكار رود و بايد بين استفاده از اين داروها يك دوره‏ي زماني براي washout در نظر گرفته شود.

30. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • در افرادي كه از بي‏خوابي شديد رنج مي‏برند، استفاده از يك ضدافسردگي آرام‏بخش مثل آمي‏تريپ‏تيلين يا ترازودون و يا ميرتازاپين ارجح است. • اضطراب شديد يا اختلال جهت‏يابي همراه با اضافه نمودن يك ضدجنون آتيپيك به درمان (مثل ريسپريدون يا الانزاپين) قابل كنترل خواهد بود.

31. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • احساس خستگي شديد مي‏تواند بدليل مشكل رواني، خود كانسر يا درمان‏هاي آن باشد. درمان توسط داروهاي محرك مي‏باشد. • اين داروها غالبا با اثر بر سيستم فعال‏كننده‏ي مشبك (RAS) باعث هشياري برانگيخته (aroused wakefulness) مي‏شوند. علاوه بر اين، در كساني كه بيماري زمينه‏ي قلبي دارند يا داروهاي با اثر كارديوتوكسيك (مثل آدريامايسين) مصرف مي‏كنند، اين داروها ممكن است خطرناك باشند. • اخيرا دارويي به نام Modafinil به بازار آمده كه اثر محرك خود را بر هيپوتالاموس ايفا مي‏نمايد لذا ايجاد حالت هشياري آرام (calm wakefulness) مي‏شود.

32. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • ليتيم با مقادير كم و به همراه يك ضدافسردگي در موارد زير قابليت استفاده دارد: • افسردگي‏هاي مقاوم به درمان. • افسردگي‏هاي سايكوتيك ناشي از مصرف استروئيدها. • در تلفيق فلوكستين با ليتيم، مواردي از مسموميت حاد با ليتيم گزارش شده است. • در نارسايي كليه نيز بايد از ليتيم پرهيز نمود، ليكن در موارد ESRD مي‏توان بعد از هر نوبت دياليز، 300 ميليگرم ليتيم تجويز نمود.

33. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • داروهاي با اثر آنتي‏كولينرژيك در افراد مسن (به دليل داشتن زمينه براي ابتلا به دليريوم) و نيز در افرادي كه زمينه‏ي انسداد روده دارند، ممنوع مي‏باشد. همچنين در اين بيماران، بهتر است از بنزوديازپين‏ها و آنتي‏هيستامينيك‏ها احتراز شود. • ماپروتيلين بدليل اثر مهاركنندگي دوپامين، بخصوص در مصرف همزمان با داروهاي ضدتهوع مثل متوكلوپراميد ممكن است باعث ديس‏توني يا ديس‏كينزي شود.

34. اختلالات خلقي • درمان دارويي • نكات • مهاركننده‏هاي MAO بدليل محدوديت رژيم غذايي و تداخلات دارويي متعدد كمتر در بيماران كانسر كاربرد دارند. • استفاده از نفازودون بدليل موارد گزارش شده از هپاتيت شديد در اين بيماران توصيه نمي‏شود.

35. اختلالات خلقي • روان‏درماني • روان‏درماني در اين بيماران غالبا با مداخله در بحران (crisis intervention) شروع شده و سپس در غالب يكي از روش‏هاي زير تداوم مي‏يابد: • مشاوره‏ي شناختي cognitive problem solving • درمان‏هاي تحليلي - انگيزشي rational-emotive therapy • درمان‏هاي حمايتي آموزشي يا تحليلي psychodynamic or educational supportive therapy

36. اختلالات خلقي • روان‏درماني • روان‏درماني‏ها مي‏تواند به صورت فردي يا گروهي انجام شود. • بعضي گروه‏ها ممكن است توسط پرسنل آموزش‏ديده‏ي بخش‏هاي اونكولوژي انجام شوند. • يك مطالعه 10 ساله و آينده‏نگر در دانشگاه Yale حكايت از آن داشته كه مبتلايان به كانسر پستان Stage III به بالا كه علاوه بر درمان‏هاي مورد نظر تحت گروه‏درماني هفتگي قرار گرفته بودند، بقاي نسبي متوسط حدود 11 ماه بيشتر از گروه شاهد داشتند. اين مطالعه بعدها از نظر متدولوژي مورد ايراداتي قرار گرفت.

37. اختلالات خلقي • روان‏درماني • اين اقدامات، حتي اگر در افزايش بقاي بيماران كمك‏كننده نباشند، قطعا در بهبود كيفيت زندگي، توانايي‏هاي انطباقي، اعتماد به نفس، كنترل درد و بهبود ارتباطات بين‏فردي مؤثر خواهد بود. • مواردي چون هيپنوز نيز مي‏توانند در رفع اضطراب عمل، بهبود درد، و نيز رفع ANV مؤثر باشد

38. اختلالات اضطرابي • علايم اضطرابي ممكن است در قالب اختلالات مختلف مثل حملات آسيمگي، اختلال استرس حاد، اختلال بعد از استرس تروماتيك، يا حتي وسواس بروز يابند. • نكات: • علايم اضطرابي ممكن است بدليل قطع ناگهاني مواد مورد سوءمصرف به خصوص الكل و اوپيوئيدها بروز نمايند. قطع ناگهاني نيكوتين نيز مي‏تواند در اين زمينه بسيار مهم باشد. • بعضي از تومورها نيز مي‏توانند ايجاد علايم اضطرابي كنند مثل تومورهاي آندوكرين يا تومور كارسينوئيد.

39. اختلالات اضطرابي • نكات: • داروها نيز مي‏توانند علت ايجاد اضطراب يا حتي آكاتيژيا باشند مثل متوكلوپراميد، برونكوديلاتورها و استروئيدها • بالاخره علايم اضطرابي مي‏تواند حكايت از شروع دليريوم يا آنسفالوپاتي داشته باشد.

40. اختلالات اضطرابي • درمان:

41. دليريوم • شايعترين علت دليريوم مسموميت داروئي است: • ضد دردهاي ناركوتيك با نيمه عمر پلاسمايي طولاني • آنتي‏كولينرژيك‏ها: ضد تهوع‏هاي با اثر مركزي، ضدافسردگي‏ها، ضدجنون‏ها، ضدپاركينسون‏ها و داروهاي بيهوشي • اين اثركيفيت تجمعي دارد • آرام‏بخش‏ها بخصوص آنها كه نيمه‏عمر طولاني دارند و نيز كتالار و هالوتان • داروهاي كموتراپي • داروهاي ديگر مثل ديگوكسين، برونكوديلاتورها، ضدفشارخون‏ها، آنتي‏بيوتيك‏ها مثل آمفوتريسين B

42. دليريوم • در اين موارد محروميت داروئي را نيز بايد مد نظر قرار داد به خصوص در موارد بعد از عمل.

43. دليريوم • عوامل خطر عبارتند از: • سن بالا • مشكل زمينه‏اي CNS • كاهش آلبومين خون كه باعث افزايش قسمت باندنشده‏ي داروها مي‏شود • سابقه‏ي سوءمصرف الكل و مواد • عدم ثبات درجه‏ي حرارت (temperature dysregulation) • با بالا رفتن تعداد عامل خطر از صفر به 3، خطر دليريوم از 2 به 50% افزايش مي‏يابد.

44. دليريوم • نكات • بروز دليريوم پيش‏آگهي مشكل بيمار را بدتر مي‏كند. • شروع دليريوم ممكن است تدريجي و خفيف باشد و توسط خانواده يا پرسنل به دليل استرس، اضطراب، خشم يا عدم تطابق مناسب تفسير شود و جهت رفع علايم از بنزوديازپين‏ها استفاده شود كه در اين صورت وضعيت به مراتب بدتر هم مي‏شود

45. دليريوم • نكات • دليريوم ممكن است hyperactive يا hypoactive باشد، فرم اول عالبا براحتي تشخيص داده مي‏شود، ليكن فرم دوم غالبا تشخيص داده نمي‏شود • دليريوم ممكن است يك دمانس زمينه‏اي و پنهان را unmasked كند

46. دليريوم • در درمان كوتاه‏مدت ريسپريدون يا الانزاپين ارجح هستند • در درمان طولاني‏مدت بدليل احتمال بروز سندرم متابوليك با اينها، زيپراسيدون قابل توصيه است • داروهاي آتيپيك غالبا بهتر از كلاسيك‏ها تحمل مي‏شوند

47. مشكلات متعاقب درمان • راديوتراپي • شايعترين عارضه‏ي راديوتراپي در حيطه‏ي نوروسايكياتري، آنسفالوپاتي ناشي از اشعه است • يك فرم آن فوري و بصورت بروز علايم افزايش فشار داخل جمجمه است - خود به خود محدودشونده - درمان با استروئيدها • نوع ديگر بعد از 16-6 هفته بروز يافته و به صورت سردرد و خستگي مي‏باشد - خود به خود محدودشونده - درمان با استروئيدها • فرم تأخيري آنسفالوپاتي بعد از چند ماه رخ داده و همراه با نكروز و آتروفي مي‏باشد. اين فرم غالبا برگشت‏ناپذير بوده و به صورت سردرد و تغييرات شخصيتي نمودار شده و با پيشرفت عارضه، به سمت علايم فوكال و تشنج پيش مي‏رود

48. مشكلات متعاقب درمان • راديوتراپي • در موارد whole-brain radiation • اختلال در حافظه‏ي كوتاه‏مدت • افت IQ (به ميزان 10 تا 25 نمره) • اختلال در يادگيري • در اين زمينه افراد جوان و نيز افراد مسن حساستر هستند

49. مشكلات متعاقب درمان • راديوتراپي • علاوه بر موارد فوق خود راديوتراپي غالبا مي‏تواند منجر به احساس شديد خستگي و ضعف شود كه الزاما ربطي به افسردگي ندارد • اين احساس خستگي ممكن است همراه با اختلال در عملكرد جنسي و به هم خوردن وضعيت گوارشي باشد • درمان غالبا با داروهاي محرك به نحوي كه شرح آن رفت

50. مشكلات متعاقب درمان • كموتراپي • واكنش اوليه به شيمي‏درماني، تهوع است كه غالبا ظرف 6-2 ساعت پديدآمده و در عرض 24 ساعت از بين مي‏رود • مكانيسم اين تهوع مركزي بوده و بين بيماران مختلف كاملا متغير است • در بسياري از موارد، اين حالت تهوع با مكانيسم شرطي سازي تا مدتها تداوم مي‏يابد كه به آن تهوع و استفراغ پيش‏بيني‏شده مي‏گويندanticipatory nasea and vomiting=ANV