1 / 82

POSTOPERATİF AĞRI

GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı. POSTOPERATİF AĞRI. Prof. Dr. Ercan Kurt. Sedare dolorem opus divinum !. ( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! ). AĞRI.

lisandra-chambers
Download Presentation

POSTOPERATİF AĞRI

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. GATA Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı POSTOPERATİF AĞRI Prof. Dr. Ercan Kurt

  2. Sedare dolorem opus divinum ! ( Ağrı dindirmek, bir tanrı sanatıdır ! )

  3. AĞRI Kuvvetli bir doku harabiyetine bağlı olan ya da olmayan, insanın geçmişte edindiği subjektif, primitif protektif deneyimleri ile ilgili sensoryal ve emosyonel bir duygudur

  4. Ağrının sınıflandırılması • Kaynaklandığı Dokuya Göre • Yüzeyel ağrı, derin ağrı • Duyum Şekline Göre • Ani, keskin, batıcı • Yavaş artan • Künt, bazan yanıcı • Etyopatogenize Göre • Mekanik • Enflamatuar • Klinikte Kullanıma Göre • Akut ağrı • Kronik ağrı

  5. Nosisepsiyon Doku harabiyetinde lokal olarak salınan mediyatör ve aljezikler nosiseptörleri uyarıp iletilme sağlandıktan sonra, MSS ve nöral yapılarda değerlendirilen zararlı uyaranın algılanması ve buna karşı gerekli fizyolojik, biyoşimik ve psikolojik önlemlerin harekete geçirilmesidir

  6. Nosiseptörlerin sınıflaması • Mekanik nosiseptörler Akut Keskin Batıcı Lokalize Birincil Ağrı Myelinli A Delta Lifleri İleti Hızı 5-30 m/sn • Mekono-termal reseptörler • Polimodal nosiseptörler Kronik Diffüz Yanıcı Donuk İkincil Ağrı Myelinsiz İnce C Lifleri İleti Hızı 0.5-2 m/sn

  7. Zararlı Uyaran Deri Hücre Damar Trombosit Koagülasyon Faktörleri 5-HT + + K+ + PGE 2 Kallikreinojen Kallikrein + Hücre Bradikinin Bradikininojen + P Mast Hücresi + + Histamin Nosiseptör Lökotrien Sinir Lifi Deriye Uygulanan Zararlı Bir Uyaranın Yarattığı Periferik ”Nosisepsiyon”

  8. Ağrı Oluş Mekanizmasının Tedaviye Yansıması Hipotalamo Hipofizer Endorfin Korteks Talamus Limbik Sistem Beyin Sapı EK Dolaşım 5-HT NA Lemniskal Sistem E Anterolateral Sistem Dorsal Boynuz Hücresi D Ab Aa, C B Spinal Ek Nosiseptör A Sempatik Refleks C Fleksör Refleks

  9. “En iyi ağrı başkasının ağrısıdır...” Ağrı; sadece çekenin algılayabileceği tümüyle kişisel bir deneyimdir.Bu nedenle kişiye özgüdür

  10. Postoperatif ağrı Postoperatif ağrı; mevcut patoloji veya cerrahi işlemler yada kombinasyonları ile perioperatif dönemde gelişen, kronikleşme potansiyelide taşıyan bir akut ağrıdır (ASA Task Force) Anesthesiology 82: 1071-1081, 1995

  11. Postoperatif ağrı • Nosiseptif • Somatik • Viseral • % 30-75 orta ve şiddetli ağrı • Girişim bölgesi • Hareket, derin nefes alma ve öksürme

  12. Postoperatif Analjezinin Amacı • Temel insan hakkıdır • Konfor sağlamak • Travmanın başlattığı ağrılı uyaranları inhibe ederek ağrıya otonomik ve somatik yanıtları köreltmek • Hastanın öksürme,nefes alma ve kolay hareket etme gibi işlevlerine olanak sağlamak

  13. Akut postoperatif ağrı Kronik Ağrı

  14. Postoperatif Ağrının Kronikleşmesi * • %10-50 • Preoperatif faktörler • Preoperatif ağrının şiddeti • Psikolojik yatkınlık • İntraoperatif faktörler • Sinirin zarar görmesi • Torakotomi, mastektomi, herniotomi • Postoperatif faktörler • Postoperatif ağrının şiddeti • Torakotomi, herniotomi, kolesistektomi * Macrae WA: Brit J A, 87:1, 2001

  15. Cerrahi Sonrası Kronik Ağrı

  16. Analjezi Gereksinimini Etkileyen Etmenler • Yaş • Cinsiyet • Kültürel ve kişilik özellikleri • Preoperatif hasta eğitimi • Hastanın fizyolojik, psikolojik yönden hazırlanması • Operasyonun yeri ve büyüklüğü • Hizmet sağlayanların tutumu • Hastanın ağrıya karşı bireysel yanıtı • Yandaş hastalık

  17. Yetersiz Tedavi • Yanlış inanışlar • Cerrahi girişimin beklenen kaçınılmaz sonucu • Ağrı ve ilaçlara bireysel yanıttaki farklar • Girişime bağlı • Kişiye bağlı • Eğitim eksikliği • “Lüzumu halinde” doz verme alışkanlığı • Ağrının zararlarının bilinmemesi • Yan etkilerden korkma • Ekip eksikliği

  18. Preoperatif etkenler • Tedirginlik • Ölüm korkusu • Fiziksel güçsüzlük korkusu • Şuursuz davranma korkusu • Anestezi korkusu • Cerrahi korkusu • Ağrı korkusu • Hastane korkusu

  19. Her hastanın ağrı ve olaylara yanıtı farklıdır Hastaya ameliyat ve anestezi konusunda ayrıntılı bilgi verilmelidir Her aşamada bilgi tazelenmelidir Hastanın ağrısız bir dönem geçirmesi mutlaka sağlanmalıdır Hastanın hazırlanması

  20. Postoperatif ağrının zararlı etkileri • Pulmonerdisfonksiyon • Kardiyovaskülerdisfonksiyon • Gastrointestinal ve üriner sistem disfonksiyonu • Kas metabolizması ve fonksiyonunda bozulma • Noröendokrin ve metabolik değişiklikler • Tromboembolik komplikasyonlar

  21. Korku çaresizlik Santral etki Anksiete DEMORALİZASYON Uyku bozukluğu Nörohümoral değişiklik Periferik hiperaljezi KASLARDA SERTLEŞME Doku duyarlığı Nöral plastisite İMMOBİLİZASYON Kolay nosiseptif ileti Rejyonal kan akımı Venöz staz DOKU YARALANMASI Pulmoner fonksiyon Trombosit agregasyonu Renin-angiotensin serbestleşmesi Sempatoadrenal aktivasyon Sodyum retansiyonu DERİN VEN TROMBOZU Taşikardi hipertansiyon Oksijen tüketimi Atelektazi KORONER İSKEMİ Nöroendokrin değişiklikler İmmünosupresyon enfeksiyon riski Hipoksi Kortisol hiperglisemi katabolik durum PNÖMONİ YARA İYİLEŞMESİ

  22. Analjezinin etkileri • Hızlı iyileşme • Hastanın rahatlaması • Fizik ve mental stresin kalkması • Hızlı ayağa kalkması • Solunumun düzelmesi • Kalp damar sisteminin düzelmesi • Yan etkilerin azalması • Hastanede kalış süresi ve masrafların azalması

  23. Ağrılı hastanın değerlendirilmesi • Hastanın ağrısının şiddeti ameliyatın büyüklüğüne göre değil, hastanın algıladığı biçimde değerlendirilmelidir • Ağrı değerlendirmesi; hem yatarpozisyonda, hem de hareket halinde ve sıkaralıklarla yapılmalıdır • Genel olarak, erken postoperatif dönemde iki saatte bir, ilk 24 saatde 4 saatte bir, ikinci 24 saatte 6 saatte bir değerlendirme önerilmektedir

  24. Sık kullanılan ağrı skalaları • Tek boyutlu skalalar • Vizüel Analog Skala (VAS) • Sayısal Değerlendirme Skalası (NRS) • Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) • Çok boyutlu skalalar • McGill Ağrı Anketi • Yaşam Kalitesi Değerlendirmesi (Quality of Life)

  25. VAS (5 Farklı görüntülü yüz ifadesi)

  26. Sözel Değerlendirme Skalası (VRS) • Ağrı yok • Ağrı hafif • Ağrı şiddetli • Ağrı çok şiddetli • Ağrı dayanılmaz

  27. Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Hafif Ağrı • TUR-P • Minör Ürolojik Cerrahi • Küretaj • Oftalmik Cerrahi

  28. Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Orta Şiddetli Ağrı < 48 saat Apendektomi İngüinal Herni Mastektomi Tiroidektomi > 48 saat Kardiyak Cerrahi Kalça Cerrahisi Larinks Cerrahisi Maksillofasyal

  29. Cerrahi girişimler ve ağrı karakteristiği Şiddetli Ağrı > 48 saat Üst Abd. Cerrahi Torakotomi Vertebral Cerrahi Tonsilektomi Hemoroidektomi < 48 saat Kolesistektomi Abd.Histerektomi C/S

  30. Kişisel ağrı şiddetini ve analjezik ihtiyacını önceden tahmin etmek imkansızdır Ağrı subjektif çok boyutlu bir tecrübedir.Bu nedenle kişinin kendisini değerlendirmesi bir gözlemcinin değerlendirmesinden daha güvenilirdir Kooperasyon sağlanan hastalarda en güvenilir Postoperatif Ağrının Değerlendirilmesi VAS

  31. Genel inanışlar Gerçekler 1. Ağrılı hastaların %50’sinden ilgililerin haberi yoktur 2. %58’i postoperatif herhangi bir zaman içinde, %7’si vizit sırasında ağrı çekmektedir 3. Orta ve şiddetli ağrısı olan hastaların bir kısmı uyur 1. Ağrılı hasta ilgili kişilere mutlaka haber verir 2. Hastane şartlarında ağrı genellikle kontrol altındadır 3. Uyuyan hastanın ağrısı yoktur

  32. Postoperatif ağrı tedavisi 1- Gelenekselyöntemler (Sabit zaman aralığında, sabit dozda opioid veya diğer analjezik uygulanması.(I.M./ I.V.) 2 - Epidural analjezi 3 - Rejyonal analjezi (Paravertebral blok, interkostal, interplevral) 4 - Hasta kontrollü analjezi (HKA) (Epidural, IV, subkutan, rejyonel kateter)

  33. İntramusküler Subkutan İntravenöz (Bolus, infüzyon) Oral Rektal Transdermal H. K. A. (PCA) Epidural analjezi Spinal analjezi Lokal (İnfiltrasyon, pleksus blokajı, v.b.) Postoperatif analjezi uygulama yolları

  34. NSAID’s Opioidler Tramadol Lokal Anestetikler Klonidin Ketamin Antidepresanlar Midazolam Postoperatif analjezide kullanılan ajanlar

  35. Opioidlerin postoperatif ağrıda kullanımı • Oral • Parenteral • İntramüsküler • İntravenöz • Subkutan • Nöraksiyal • Spinal • Epidural • Periferik

  36. Opiofobi Addiksiyon korkusu ile ağrılı hastaya yeterli dozda opioid verilmemesi

  37. Geleneksel ağrı tedavisinin yetersiz olmasındaki nedenler 1. Analjezik gereksinimdeki kişisel farklılıklar (Fazla veya Yetersiz) 2. Analjezik kan seviyesindeki dalgalanmalar geleneksel uygulanma yolları (Sedasyon veya yetersiz analjezi) 3. Analjezik ihtiyacı ve uygulama zamanı 4. Yan etki veya bağımlılık korkusu (Doz azaltılması)

  38. Multimodal (dengeli) analjezi • Farklı mekanizma ile veya farklı yerlere etki eden analjeziklerin kombine edilmesidir • Daha iyi analjezik etki • Opioid yan etkilerinin azaltılması • OpioidlerReseptör • NSAID’s COX inhibisyonu • L.A. Ağrının modülasyonu

  39. İ.M. uygulamanın dezavantajları • Ağrılıdır • Kararlı bir plazma düzeyi sürdürmek zordur • İstem ile uygulama arasında gecikme vardır • Opioidler için solunum depresyonu ve yüksek doz riski vardır

  40. Preemptif analjezi • Cerrahi girişim öncesinde, analjezik tedaviye başlama anlamına gelen preemptif analjezide • Operasyon öncesinde veya operasyon sırasında, bölgesel veya lokal anestezi teknikleri, sistemik veya epidural opioidler, NSAİD lar kullanılmaktadır

  41. Preemptif analjezi • Santral sensitizasyonu önlemek • Spinal korda afferent impulsların ulaşmasını engellemek • LA, opioid, NSAİD, NMDA antagonistleri • Lokal, epidural, intratekal, sistemik • Daha az ağrı, ilk analjezik zamanı uzun • Daha az analjezik gereksinimi • Morbiditenin azaltılması • Hastanede kalış süresinin kısalmasına

  42. Hasta Kontrollü Analjezi - HKA(Patient Controlled Analgesia – PCA) • En önemli avantajı analjeziyi hastaya özgülleştirmesidir • 1965’ de prototipi ortaya çıkmıştır • Sıklıkla opioidlerin İ.V.verilmesi için kullanılır • PRA (pro renata) + opioid fobisine bağlı yetersiz analjeziyi önlemektedir

  43. Periferal sinir blok kateteri İntravenöz Epidural Subkutan Hasta kontrollu analjezi(HKA / PCA) Hastanın bir infüzör pompa aracılığı ile kendine istediği zamanbelirli bir kilitli kalma aralığında, önceden belirlenenen miktarda analjezik enjekte etmesidir

  44. HKA Ağrı çemberi Ağrı Hasta hemşireyi çağırır Sedasyon Analjezi Hemşire yanıt verir Dozemilir Değerlendirme yapılır Enjeksiyon yapılır İlaç belirlenir Enjeksiyon hazırlanır

  45. H.K.A. uygulama alanları • Akut Ağrı • Postoperatif ağrı • Posttravmatik ağrı • Yanık ağrıları • 2. Kronik Ağrı • 3. Yoğun Bakım Hastalarında

  46. Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) • Tedaviye uyum gösterebilecek hastalar seçilmeli • 24 saat önce anlatılmalı • 12 yaş ve üzerinde çok etkili • Operasyondan hemen sonra başlatılmalı • Tedavi 48 - 72 saat sürebilir

  47. Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

  48. Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

  49. Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.)

  50. Hasta kontrollü analjezi (H.K.A.) Avantajlar ve faydaları • Tedaviye aktif katılım • Plazma ilaç düzeyi sabit, iyi analjezi • Toplam dozda azalma • Erken mobilizasyon • Solunum problemlerinde azalma • Daha kısa yatış süresi

More Related