SIOC S yndrome d’ I ntolérance aux O deurs C himiques :

1. SIOCSyndrome d’Intolérance aux Odeurs Chimiques : Dominique Dupas Consultation de Pathologie Professionnelle CHU Nantes octobre 2008

2. Historique • Décrit aux Etats-Unis dans les années 50 sous différentes appellations • Environmental illness • 20th century disease • Synthèse en 1987 par Cullen sous le nom de Multiple Chemical Sensitivities (MCS) • IPCS Berlin 1996 • Consensus en 1999 : critères diagnostiques octobre 2008

3. Historique (suite) • Décrit dans les CPP en France depuis 1992 • Conso • Prost • Thèse Grimmer 1994 • Dossiers COCHIN + NANTES • 33 cas entre 1988 et 1992 • Mémoire DES Lecroq 2002 (revue générale) • Article Mariel et Conso Conc Méd 2003 • Mémoire Charlanne 2008 Arch Mal Prof 1992 octobre 2008

4. Définition • Aucune définition unanimement acceptée • Ensemble de symptômes subjectifs variés de diagnostic difficile car : • Jamais rapportés par les patients comme déclenchés par des odeurs • Très souvent confondus avec une atteinte respiratoire ou une intoxication subaiguë octobre 2008

5. Critères diagnostiques • Phénomène chronique • Symptômes • reproductibles avec les expositions • déclenchés par des niveaux d’exposition faibles++ • à des substances de classes et de mode d’action toxicologique différents • touchant plusieurs organes++ • disparaissant lors de l’éviction • n’entrant pas dans un cadre connu octobre 2008

6. Symptômes • Neurologiques • céphalées, paresthésies (picotements langue et visage), vertiges, syndrome ébrieux, perte de mémoire, difficultés de concentration, irritabilité, troubles du sommeil • Respiratoires • dyspnée, irritation nasale, toux, oppression • Digestifs • nausées, douleurs abdominales • Généraux • asthénie, myalgies, palpitations • Autres…(moyenne de 12 symptômes par patient) octobre 2008

7. Examens • Examen clinique : • toujours normal • Examens complémentaires • toujours normaux • Bilan sanguin : NFS, BH • EFR • Bilan allergologique • Olfactométrie • Expologie • Biométrologie, mesures d’ambiance : [C] < valeurs limites octobre 2008

8. Comment faire le diagnostic? • Poser la question : êtes-vous gêné par certaines odeurs? supportez-vous l’odeur de… • Rechercher intolérance • aux odeurs de la vie privée +++: parfums, cosmétiques, détergents, javel, white spirit, carburants, fleurs, sprays, dissolvant, pressing… • plus ou moins « refoulée » : ménage et peinture à l’eau • Rechercher un terrain prédisposé • malaises vagaux • crises d’angoisse • phobies (claustrophobie, peur du vide, agoraphobie) octobre 2008

9. Exemples personnels récents : cas n°1 • Employée de la poste, 50 ans • le 5 avril 2006, vers 14h est affectée pour la 1ère fois au nettoyage de la machine à encrer avec masque d’hygiène (!) et 10 cl de MEC • après 10 mn, céphalées, vomissements • doit quitter le poste et rentrer chez elle • émoi chez les collègues de travail • reprend le travail le lendemain mais est dispensée de nettoyage • CRAM alertée (en face) octobre 2008

10. Exemples personnels récents (1) • Employée de la poste, 50 ans (suite) • CPP le 26 mai 2006 : interrogatoire approfondi • N’utilise jamais alcool à brûler ou peinture • Ne fait pas le plein de carburant • Nettoie tout à la vapeur • Gênée par le parfum des autres • N’aime pas l’odeur des hôpitaux • Traits de caractère phobique : ascenseur, hypermarché • [C] <<< VLE • Apte sauf nettoyage de la machine octobre 2008

11. Exemples personnels récents (2) • Démonstratrice en produits d’entretien • Embauchée en mars 2005 • Début des symptômes en janvier 2006 • Nausées • Ballonnements • « Asthme » • Bilan digestif complet négatif, origine fonctionnellesuggérée par le gastro-entérologue octobre 2008

12. Exemples personnels récents (2) • Démonstratrice en produits d’entretien • CPP le 31 août 2006 • Céphalées • Anorexie • Gênée par désodorisants, parfums, tabac, solvants • Traits de caractère anxieux : attaques de panique • Nettoie tout à l’eau octobre 2008

13. Exemples personnels récents : cas n°2 • Démonstratrice en produits d’entretien • Utilitaire rempli de produits sans séparation • Démonstration (EPI interdits) à 12 clients/jour • Produits pour nettoyer et décaper • 23 assainissants • 15 nettoyants-détergents • 9 démoussants • 8 décapants • 8 savons • 7 solvants • 2 cires… • Inaptitude définitive au poste octobre 2008

14. Exemples personnels récents : cas n°3 • Ouvrier de maintenance en métallurgie • Ne supportait plus les odeurs de graisse • A réussi à obtenir un poste hors atelier sans faire état de son problème • A eu le malheur d’acheter une maison à rénover • A repeint la chambre • Dort depuis dans la salle de bain… • Vu à la CPP en septembre 2008 octobre 2008

15. Diagnostic différentiel • Syndrome psycho-organique aux solvants • Sick building syndrome • Symptômes voisins • Malaise lié strictement au bâtiment • Asthme • Pneumologue souvent consulté • Angoisse • Intoxication octobre 2008

16. SIOC ≠ intoxication • Ce n’est pas une intoxication • Exposition faible • Pas ou peu de pénétration • Dose interne infime • Symptômes non spécifiques • Pas de relation dose-effet • Très peu de sujets atteints octobre 2008

17. Comorbidité ? • Association possible avec • Fibromyalgie • Syndrome de Fatigue Chronique • SBS (Sick Building Syndrome) • dans le cadre de • MUPS  « Medically Unexplained Physical Symptoms »  • IEI « Idiopathic Environmental Intolerance » • spécificité du SIOC à conserver en santé au Travail : rôle des odeurs+++ octobre 2008

18. Hypothèses pathogéniques • Virulents débats étiologiques qui voient s’affronter plusieurs théories : • Modèles toxicologiques • Théorie immuno-allergique • Théorie neurobiologique • Modèles psychologiques • Théorie du conditionnement pavlovien • Phobie et somatisation octobre 2008

19. Théorie immuno-allergique • Initiée par la « clinical ecology » américaine • Agressé par l’environnement, le système immunitaire déclenche une hypersensibilité • La guérison implique • déménagement pour s’installer dans un « safe village » • suppléments nutritionnels • méditation • 50000 $ par an… octobre 2008

20. Théorie du conditionnement • Rappel du réflexe de Pavlov : salivation du chien • Suite à exposition aiguë à une substance chimique, il apparaît des symptômes puis la perception olfactive seule déclenche les troubles • Traitement par déconditionnement octobre 2008

21. Théories psychiatriques • SIOC : phobie environnementale? • Les symptômes du SIOC pourraient correspondre à des attaques de panique provoquées par une odeur • Phobie des poisons environnementaux • Agoraphobie toxique octobre 2008

22. Théories psychiatriques • SIOC : névrose traumatique? • Une exposition aiguë ou subaiguë à un agent chimique provoquerait un choc olfactif mémorisé par le sujet • A chaque perception de cette même odeur, le patient serait confronté à une situation stressante responsable de la symptomatologie décrite octobre 2008

23. Théories psychiatriques • SIOC : maladie psychosomatique? • Trouble somatoforme (DSM IV) • Le SIOC serait l’expression somatique de perturbations psycho-sociales • Les malades s’obstinent à croire à l’origine toxique de leurs symptômes • Les médecins entretiennent la théorie environnementale de ces maladies psychosomatiques octobre 2008

24. Théorie neurobiologique : le kindling limbique • La seule à proposer un substrat organique • « embrasement » chimique se traduisant par un phénomène de recrutement neuronal réactionnel à une stimulation • Modification durable du seuil d’excitabilité neuronal du système limbique à la suite de stimulations subintrantes perturbant l’architecture neuronale octobre 2008

25. Théorie neurobiologique : le kindling limbique • Rôle du « vanilloïd receptor » • Hyperréactivité déclenchée par substances chimiques • Excès d’oxyde nitrique (NO) et de peroxynitrites NO˙ + OO˙־ ONOO־ Cycle NO/ONOO (prononcer « no/oh no ») Activation du récepteur NMDA (N-méthyl-D-aspartate) • Activation possible par différents stresseurs maladies multisystèmes : CFS, MCS, FM, PTSD octobre 2008

26. Débat non clos… • Env Health Perspect, 2003 « This suggests that MCS has a physiologic and not a psychologic etiology » • Ugeskr Laeger, 2006 « The authors of this review conclude that this is a fonctional condition » • DSM V : functional somatic syndrome ? octobre 2008

27. Jouer sur les deux tableaux • Kindling limbique • acceptable par le patient • accepté par l’entourage • Renforcement d’origine psychique • justifie abord psychologique secondaire • qui permettra d’éviter l’aggravation octobre 2008

28. Prévalence • Population générale • Échantillon de 1054 américains • Interrogés par téléphone • 11.2% rapportent une hypersensibilité à parfum, peinture fraîche, pesticides, hydrocarbures • 2.5% disent avoir SIOC diagnostiqué médicalementCaress SM, Arch Environ Health, 2004 octobre 2008

29. Série nantaise : 74 cas (2002 - sept 2008) • Sexe : 32 hommes, 42 femmes • Age moyen : 44 ans (18-62) • Origine • Professionnelle : 66 • Non professionnelle : 8 octobre 2008

30. Symptômes octobre 2008

31. Temps de latence • Temps écoulé entre le début de l’exposition et l’apparition des symptômes • Médiane 3 mois • Moyenne 41 mois ! (de 0 à 30 ans) • Pas de latence dans de nombreux cas ; exposition accidentelle révélant un état antérieur latent +++ octobre 2008

32. Produits en cause • Solvants, colles, peintures, résines : 37 cas • professionnels : 33 • non professionnels : 4 • Produits d’entretien : 14 cas • professionnels : 12 • non professionnels : 2 octobre 2008

33. Produits en cause • Produits divers : • Fumées : 3 • Plastiques, caoutchouc : 2 • Formaldéhyde : 2 (transport de volailles et musée) • Suie, enrobé : 2 • Fluides d’usinage : 1 • Climatiseur en panne : 1 • Encre : 1 • Parfois non identifiés octobre 2008

34. Détergents Solvant s Peintures octobre 2008

35. Postes de travail : très variés +++ • Travail sur machine : • Ajusteurs (solvants, fluide d’usinage) • Monteuse carte à puce (vernis) • Machine à oblitérer (solvant) • Ingénieur plasturgie • Ouvrier fabrication rouleaux encreurs • Ouvrière assemblage pièces en caoutchouc octobre 2008

36. Postes de travail (suite) • Peintres : 8 • Agents d’entretien, ASH, démonstratrice : 6 • Employés de bureau : 5 • Chauffeurs PL : 2 • Enrobé • Volaille octobre 2008

37. Postes de travail • Employée de musée : restauration de cadres • Plombier • Carreleur • Menuisier : formol musée • Vendeur magasin de bricolage : rayon peintures octobre 2008

38. Postes de travail • Poseur de matériel piézoélectrique (époxy) • Institutrice école repeinte • Secrétaire bureau repeint • Technicienne (climatiseur) • Ouvrière maroquinerie de luxe octobre 2008

39. Le comble : SBS + SIOC • Mme G, 54 ans, hôtesse d’accueil • Asthmatique équilibrée depuis l’âge de 20 ans • Nouveaux locaux modernes en 2001 • Bureau au milieu d’un immense hall • Rhinorrhée • Larmoiement • Irritation pharyngée coupe la « clim » régulièrement octobre 2008

40. Le comble : SBS + SIOC • Le 25 janvier 2005, décapage des carrelages • Malaise • Vomissements • Impression d’une brûlure intérieure • Malaise reconnu accident de travail mais pas d’arrêt de travail • Date de consolidation contestée expertise CPAM octobre 2008

41. Le comble : SBS + SIOC • Vue à la CPP le 25 septembre 2006 • Interrogatoire : • Lave à l’eau ou produits Maison Verte® • Gênée par eau de Javel odeurs d’essence fumées du four • N’utilise que des peintures à l’eau • Claustrophobe octobre 2008

42. Le comble : SBS + SIOC • Dit que asthme aggravé depuis l’ « accident » • On ne me croit pas« allez soigner vos nerfs » • En fait, SIOC pris pour asthme, ce qui explique l’inefficacité du « Ventolinage » • Consolidation confirmée • Patiente satisfaite qu’on l’ait enfin écoutée! Importance des explications. octobre 2008

43. SIOC /Cas non professionnels : 8 • 4 femmes au foyer • Détergents • Bricolage • Anti-mousse façade et toiture • Lycéenne TP chimie • Employées de bureau : 2 • voisine méticuleuse • fumigation contre les puces de parquet • Ouvrier bricoleur octobre 2008

44. Evolution • Acquisition • Brutale par évènement • Déclenchant • Révélateur d’un syndrome latent dont on s’accommodait • Progressive • Exposition professionnelle à une préparation odorante • Expression clinique • Symptômes à chaque exposition • Extension à d’autres substances vie courante • Chronicisation… octobre 2008

45. Retentissement socio-professionnel • Inaptitude médicale au poste souvent justifiée • Reclassement dans l’entreprise difficile • Handicap social majeur dans les cas extrêmes • Indemnisation • AT • MP possible chez les fonctionnaires (IPP < 25%) octobre 2008

46. Actions vers le grand public • Emissions télévisées • Création d’une association de malades « SOS MCS », basée à Lyon • Parution en 2007 du livre de Martin L. Pall Explaining « unexplained illnesses » octobre 2008

47. Syndromes collectifs • Psychogenic mass illness • traduit en Syndrome psychogène de masse • Excellente synthèse BEH 2007 • En cours de changement de nom pour devenir • Syndrome collectif inexpliqué • À rapprocher de l’ensemble des ‘unexplained diseases » que le Dr Pall explique… octobre 2008

48. Conclusion • Syndrome méconnu • Intérêt d’un questionnaire spécifique? • QEESI Quick Environmental Exposure and Sensitivity Inventory • C’est un vrai problème • Le patient est reconnaissant : • On a mis un nom sur ses symptômes • On lui assure qu’il n’est ni intoxiqué ni allergique • On lui apprend à vivre avec • Analyser le patient avant l’air… octobre 2008