CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN PUEBLA

1. CRUZ ROJA MEXICANA DELEGACIÓN PUEBLA LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DR. FERNANDO MENESES GARCIA. EPIDEMIOLOGO 27/09/08

2. DIFERENCIAS EN LIQUIDOS 60% LIQUIDOS 70-80 % LIQUIDOS

3. LIQUIDOS •La distribución del agua y solutos en los diversos compartimentos del organismo son importantes para mantener un estado de equilibrio. • La homeostasis se mantiene por la acción coordinada de adaptaciones hormonales, renales y vasculares •El agua total del organismo (50-75%)de la masa corporal EL SEXO. LA EDAD. EL CONTENIDO GRASO. •ESTA DISTRIBUIDA ENTRE EL EEC Y EL EIC Sector Vascular 25% Células DISTRIBUCIÓN DEL AGUA Líquido intracelular (25 litros aprox.) Líquido extracelular (17 litros): 1. Plasma sanguíneo (3 litros) 2. Líquido intersticial, linfa, lágrimas, líquido sinovial (14 litros) Intersticio 75% Sector extracelular 40% Sector intracelular 60%

4. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS TABLA 1: Diagrama de los líquidos corporales, mostrando el volumen de líquido extracelular, volumen de líquido intracelular,  volumen sanguíneo y  volumen total de líquidos del organismo.    

5. DISTRIBUCION DEL AGUA CORPORAL Músculo tiene 73% Grasa tiene 20% Sólo se sobreviven unos días sin agua No hay sitio para almacenar agua en el cuerpo Agua es polar (cargas positiva y negativa) 60% DEL PESO CORPORAL : AGUA TOTAL • ELECTROLITOS • HIDRATOS DE CARBONO • PROTEINAS • LIPIDOS Elementos contenidos en el agua

6. BALANCE HIDRICO Está determinado por el volumen de agua ingerida o recibida y el volumen de agua excretado. • INGRESO DE AGUA • Incluye la aportada en líquidos y alimentos • EXCRESIÓN DE AGUA • Pérdidas insensibles: Vapor de agua en el aire espirado y difusión a través de la piel. • Pérdida de agua por sudor • Pérdida de agua por orina • Pérdidas gastrointestinales

7. NECESIDADES DE AGUA 1 ml por cada Kcal gastada (8 vasos de agua) Agua de líquidos ingeridos: 1 litro/día Agua de alimentos: 1 litro/día Agua del metabolismo: 350 ml/día Orina: 1,4 litros/día Pulmones: 400 ml/día Heces: 150 ml/día Piel: 500 ml/día (variable según sudoración) AGUA EN LA ORINA Se reutiliza el 97% del filtrado renal ↑ sodio y proteínas: ↑ orina En promedio: 1-2 litros/día de orina <600 ml de orina/día: ↑ cálculos renales

8. Riñón Riñón

9. FUNCIONES DEL RIÑÓN • Mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico y osmolar • Regulación de pH. Estado ácido-base. • Excreción de productos metabólicos y sustancias extrañas. • Regulación de la presión arterial • Regulación de la eritropoyesis • Gluconeogénesis • Formación activa de la vitamina D3.

10. FLUIDOS INTRA- Y EXTRA-CELULARES La Composición del medio que rodea a las células debe permanecer constante: (HOMEOSTASIS) y entre límites compatibles con las reacciones vitales REGULACIÓN DE LOS EQUILIBRIOS: HÍDRICO,ELECTROLÍTICO Y ÁCIDO-BASE

11. Anatomía y fisiología renal • Túbulos próximales resorben el 65% de los solutos, además de agua • Túbulo recto proximal, ramas delgada descendente y ascendente, las porciones medular y cortical de la rama ascendente gruesa y el segmento posmacular se denomina ASA de HENLE • Asa de Henle: • Rama delgada descendente: permeable al agua, baja NaCl y urea • Rama delgada ascendente: permeable a NaCl, impermeable al agua • Rama gruesa ascendente: permeable NaCl, impermeable al agua y urea • La rama ascendente gruesa pasa entre las arteriolas aferente y eferente y hace contacto con la arteriola aferente por medio de una acumulación de células epiteliales cilíndricas llamadas mácula densa detecta la conc. de NaCl que sale del asa de Henle (si la conc. es alta, envía señal a la arteriola aferente, para que se contraiga) • Túbulo contorneado distal: permeable NaCl, impermeable al agua • La rama ascendente gruesa y el túbulo contorneado distal se denominan: segmento diluyente de la nefrona • Sistema de conductos colectores: regulado por la ADH

12. El riñón suficiente es el mejor aliado del paciente ante el manejo inadecuado de los líquidos y los electrólitos. El riñón es el órgano efector de la respuesta a la pérdida de la homeostasis hidroelectrolítica. El riñón hace ajustes finos sobre el volumen de agua corporal y la concentración deelectrólitos. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS DETERIORO BRUSCO DE LA FUNCIÓN RENAL FILTRACIÓN GLOMERULAR TRASTORNOS EN LA HOMEOSTASIS PRODUCTOS NITROGENADOS EN SANGRE

13. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Regulación del agua corporal 1.- Regulación del ingreso y excreción corporal (SED). 2.-La sed, que está regulada por un centro en el hipotálamo medio, es una defensa mayor contra la depleción de líquido y la hipertonicidad. 3.- Los riñones: sistema renina-angiotensina y ADH 4.-La excreción del agua corporal está regulada por la variación del ritmo del flujo urinario. EL ESPACIO INTRACELULAR SE ALTERA POR DISTURBIOS TANTO POR LA OSMOLARIDAD DEL ESPACIO EXTRACELULAR COMO POR EL APORTE DE REQUERIMIENTOS ENERGETICOS.

14. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ADH O VASOPRESINA:- 1.- Controla la reabsorción de agua en los túbulos renales. 2.- Regula el balance hidroelectrolítico de los líquidos corporales. 3.- Aumenta la permeabilidad de las células en los túbulos dístales y en los conductos colectores de los riñones. 4.- Disminuye la formación de orina.

15. Volumen Circulante Efectivo • porción de volumen extracelular que perfunde órganos del cuerpo y afecta los baroreceptores. Control de Volumen • Osmoreceptores • Baroreceptores •  simpático •  parasimpático •  hormonal • Renina-Angiotensina-Aldosterona • Peptido Natriurético Auricular • Prostaglandinas Renales • Dopamina

16. Actividad Osmolar en líquidos corporales • Concentración de agua en los compartimientos depende de la actividad osmótica generada por los iones contenidos en cada compartimento. • Osmosis = dos soluciones separadas por membrana semipermeable, el agua se mueve para equilibrar la concentración de las partículas osmóticamente activas.

17. Osmolaridad • Osmoles de soluto por kilogramo de agua. • Acúmulo asimétrico de osmoles efectivos a través de la membrana generan flujo de agua. Osmoregulación LA HIPEROSMOLARIDAD PRODUCE TROMBOSIS VENOSA. Osmolaridad = 290-310 mOsm/lt pOsm (mOsm/kg) = 2(Na) +K+ NU/2.8 + Glu/18 2 mecanismos reguladores del balance de agua: Sed y ADH

18. CALCULO DE LA OSMOLARIDAD OSM SERICA = 2 NA + GLUCOSA / 18 + BUN/ 2.8 OSM: 2 (Na++ K+ en mEq/l) + urea (mg/dl) + glicemia (mg/dl) 2.8 18 290 +/- 10 mosml/Kg. ESTADOS HIPOOSMOLARES < 290 mosml/Kg. ESTADOS HIPEROSMOLARES > 310 mosml/Kg. CALCULO EL DEFICIT DE AGUA DEFICIT DE AGUA = 0.6 por KG por [(Na CORREGIDO / 140) –1] 20 a 35 ml. / Kg en 24 hrs. de liquido IV

19. Anión gap = [ Na+] - ( [Cl-] + [CO3H-] )  El anión gap es la diferencia entre los aniones plasmáticos que habitualmente no se miden (proteínas, sulfatos, fosfatos y ácidos orgánicos como lactato y piruvato) y cationes plasmáticos que habitualmente no se miden (K+, Ca2+, Mg2+). El anion gap normal es entre 8 - 12 mEq/l . AG = (Na+ + K+) - (Cl- + HCO3) LA CIFRA NORMAL CON ESTA FORMULA ES DE 12 a 22 mmol/l BUN : Nitrógeno ureico en sangre, el valor normal es de 7-20 mg/ dl. Los valores superiores al nivel normal pueden deberse a: Insuficiencia cardíaca congestiva Niveles excesivos de proteínas Sangrado gastrointestinal Hipovolemia Ataque cardíaco Enfermedad renal, incluyendo glomerulonefritis, pielonefritis y necrosis tubular aguda Insuficiencia renal Shock Obstrucción de las vías urinarias Los valores inferiores al nivel normal pueden deberse a: Insuficiencia hepática Dieta baja en proteína Desnutrición Sobrehidratación

20. Terapia de fluidos de mantenimiento • Objetivo: reemplazar fluidos normalmente perdidos durante el curso de un día. • El cálculo de los fluidos de mantenimientono incluyen reemplazo de déficit preexistentes o pérdidas adicionales en curso. • Requerimientos basales de agua y electrolitos son determinados por pérdidas sensibles e insensibles.

21. Pérdidas insensibles de agua promedio alrededor de 8 a 12 ml/kg/día se incrementan 10% por cada grado de temperatura arriba de 38º C. • Por ejemplo hombre 70 kg sin fiebre tienen una pérdida insensible de agua de 840 mL. • Además, pérdida de agua de orina y heces deben ser tomados en cuenta. • Una fórmula útil para calculo de requerimientos de agua es:

22. 0-10 kg  100 ml/kg/d. • próximos 10 –20 kg  adicional 50 ml/kg/dìa. • mayor de 20 kg  20 ml/kg/dìa. • ancianos o cardiacos  15 ml/kg/dìa. Ej.: paciente de 10 kg  necesitará 10x 100  1000 ml /día. Paciente de 70 kg  10x100 + (10 x 50)+ (50 x 20 )  2500 ml/día. Ancianos de 50 kg  10 x 100 + (10 x 50 )+ (30 x 15 )  1950 ml/día.

23. CATEGORIAS DEL APORTE DE AGUA Y SALES SUSTANCIA DE APORTE REQUERIMIENTO BASICO DIARIO AGUA 35 ml / Kg / d SODIO 2 mEq / Kg / d POTASIO 1 mEq / Kg / d DEXTROSA 1.5 G / Kg / d CLORO 2 mEq / Kg / d CALCIO 2 mEq / Kg / d MAGNESIO 0.5 A 1 mEq / Kg / d

24. Deshidratación • Se denomina así a aquellas situaciones clínicas en las que las perdidas de líquidos y electrolitos superan el gasto corriente. • El estado mas corriente de deshidratación en pediatría es debido a las gastroenteritis agudas. • La determinación del grado de deshidratación se basa principalmente en la clínica. La estimación clínica indica el tanto por ciento de disminución del peso corporal debido a la perdida aguda de agua. Ej: Una deshidratación del 5% indica que se ha perdido el 5% del peso corporal, por perdida aguda de líquidos. • Según el grado de deshidratación se dividen en: • 1. Deshidratación leve: Déficit del 5%. • - Signos clínicos: Caracterizados por la perdida de liquido intersticial. • * Escasa temperatura cutánea e irritabilidad. • * Fontanelas hundidas. • * Ojos hundidos. • * Sequedad de mucosas. • Estos cambios no reflejan un compromiso hemodinámico importante; sin embargo, cuando hay perdidas continuas importantes con incapacidad para tomar el liquido adecuado por vía oral, estos signos indican un déficit progresivo y es necesaria la fluidoterápia. • 2. Moderada: Déficit del 5% al 10%. • Existen signos clínicos de déficit intersticial mas signos clínicos de déficit de liquido intravascular: • Inquietud o irritabilidad, llanto sin lagrimas, mucosa seca, sed aumentada, signo del pliegue cutáneo o lienzo humedo, polipnea o taquipnea, llenado capilar mayor de 3 segundos, letargia, taquicardia, hipotensión, disminución de la diuresis. • Todo esto refleja un compromiso hemodinámico importante. • 3. Severa: Déficit del 10% al 15%. • Están presentes todos los signos de depleción de los espacios intersticial e intravascular, además de signos como: palidez, hipotonia muscular, pulso rápido y débil, hipotensión , oliguria o franca anuria, , llenado capilar mayor de 5 segundos, que indican colapso intravascular y shock.

25. PÉRDIDA DE PESO POR DESHIDRATACIÓN (% DEL PESO INICIAL) 1-2%: sed 2-4%: sed intensa, sensación de opresión, pérdida de apetito 4-6%: piel rubicunda, impaciencia; en algunos decaimiento, somnolencia, apatía, náuseas, inestabilidad emocional 6-8%: hormigueo en brazos, manos, pies, opresión de la cabeza, cefalea; agotamiento por calor; ↑ de temperatura corporal, pulso y respiración 8-10%: músculos espásticos, habla imprecisa 15-20%: visión borrosa, ojos hundidos, sordera, piel agrietada 20% o mayor: muerte

27. TERAPIA DE REHIDRATACION ORAL LEVE (5 %) 50-60 ml/kg MODERADA (5-10%) 80-100 ml/kg SEVERA (>15%) Intravenosa ¡ IMPORTANTE ! …………………Líquidos Claros !!!! La carga osmolar de la Coca-Cola o del “jugo de manzana”, lleva agua hacia la luz del intestino, de esta forma empeora la diarrea… …es como echarle gasolina al fuego.

30. CLASIFICACION. • El tipo de deshidratación está determinado por la concentración sérica de sodio, que indirectamente refleja la osmolaridad. • 1. Deshidratación isotónica (la más común). • Se produce cuando en la perdida aguda de líquidos la concentración de liquido intercelular (LIC) es proporcional a la concentración del liquido extracelular (LEC). • El sodio sérico es de 130 a 150 meq/l. • Debido a que no se crean gradientes osmolar entre el LIC y el LEC habrá un mínimo desplazamiento de liquido y por tanto la incidencia baja de shock, a menos que el grado de deshidratación sea muy importante. • En este caso el déficit estimado de líquidos puede reemplazarse en las primeras 24 horas de tratamiento. • 2. Deshidratación hipotónica. • El sodio sérico es inferior a 130 meq/l. • Hay perdida de líquidos y electrolitos, como ocurre en las gastroenteritis y tan solo se reemplaza el agua. • También aparece cuando las perdidas de sodio son mayores que las de agua, pudiéndiendose desarrollar también en niños con otros tipos de trastornos crónicos perdedores de sal (fibrosis quísticas, síndrome adrenogenital perdedor de sal y enfermedad renal que hay perdida de sal). • Además de la perdida de liquido en el espacio extracelular, la hipotónicidad o hipoosmolaridad del LEC como resultado de la perdida excesiva de electrolitos, promueve un movimiento de agua del LEC al LIC. Dando lugar a una concentración aun mayor del LEC y por tanto una mayor incidencia de shock. • En este caso se tratará el shock primero y después se reemplazará el déficit en las primeras 24 horas de tratamiento. • 3. Deshidratación hipertónica. • Definida por un sodio sérico superior a 150 meq/l. • Aparece cuando las perdidas de agua corporal superan a las perdidas de sal. • Se da mas frecuente en niños con gastroenteritis a las que se administran soluciones orales con alta concentración de sal. • La hipertónicidad o hiperosmolaridad del LEC da lugar a un movimiento de agua desde el LIC al LEC. • La consiguiente deshidratación intracelular produce una textura pastosa típica de la piel. • En los casos graves de esta deshidratación, la deshidratación intracelular y la acidosis metabólica asociada, puede producir una lesión cerebral como secuela importante. • Hay que evitar la rápida corrección de la hipernatrémia. • La repleción rápida de líquidos puede forzar una rápida reexpansión de la células y producir convulsiones durante la fluidoterápia correctora. • Si existe shock habrá que tratarlo primero. Una vez restaurada la circulación, comienza la fase de reemplazamiento del déficit; que deberá ser reemplazado lentamente, incluso en unas 48 horas o 72 horas. • En las primeras 24 horas hay que dar líquidos de mantenimiento mas la mitad de déficit calculado. • En este tipo de deshidratación es frecuente la hipocalcemia que se cree que esta asociada a la perdida de potasio y al déficit total de potasio corporal. Si el calcio sérico total es de 7 mg/dl o menor se puede añadir 1 ampolla de Gluconato cálcico al 10% a cada 500 ml de liquido de venoclisis. • En estos casos el liquido de venoclisis debe tener una base de lactato. Con un liquido base de bicarbonato, habrá que utilizar otra via para el calcio. • Para la acidosis grave es necesaria la terapéutica con bicarbonato, pudiendo añadir bicarbonato sodico a la terapéutica de reemplazamiento. • El sodio administrado como bicarbonato sodico (NaHCO3) debe ser incluido en los cálculos de reposición del sodio.

31. CLASIFICACION LACTANTES: • menos del 5% deshidratación leve. • 5-10% moderada. • >10% grave. EN NIÑOS • mayores: <3% leve. • 3-7% moderada. • >7% grave. • Basándose en los niveles séricos de SODIO: hipotónica Na<130 mEq/l. isotónica Na 130-150 mEq/l. hipertónica Na>150 mEq/l. En la primera y la segunda, la deshidratación es eminentemente extracelular mientras que en la última es intracelular.

32. TRATAMIENTO. • Si hay shock clínico o este es inminente, empezar la venoclisis de solucion salina isotónica o Ringer Lactato a 20 ml/Kg durante 1 hora. Si no se ha corregido en una hora, repetir la misma infusión de volumen. • Calcular las necesidades de mantenimiento de líquidos y el déficit estimado, basado en la valoración clínica y en la determinación de electrolitos. La suma del mantenimiento y del déficit será la cantidad de liquido a perfundir en las primeras 24 horas excepto en la deshidratación hipertónica, en la que el mantenimiento más la mitad del déficit es la cantidad que se dará en las primeras 24 horas. • Dar la mitad en todos los líquidos calculados durante las primeras 8 horas, una cuarta parte durante las segundas 8 horas y otra cuarta parte durante las terceras. • Añadir cloruro potásico a la perfusión cuando se haya establecido que la función renal es normal. • Si la acidosis es grave (bicarbonato plasmático inferior a 10 meq/l) añadir bicarbonato sodico a la solución a razón de 1 meq/Kg, hará aumentar el bicarbonato sérico en 2 meq/l.

33. TRATAMIENTO • Hidratación por venoclisis a través de una o dos vías con solución de Hartmann (en caso de no contar con ésta se utilizará la solución salina al 0.9%); la restitución de volumen se guiará por el monitoreo del estado clínico del paciente así como de sus signos vitales (frecuencia cardíaca, pulso, tensión arterial, diuresis horaria y frecuencia respiratoria). • Durante la primera hora de atención el paciente recibirá una carga rápida de solución de Hartmann (o solución salina) a razón de 20 ml/kg de peso dependiendo de su edad y condiciones generales. • En las siguientes tres horas se le infundirá solución de Hartmann (o solución salina) a razón de 20-25 ml/kg de peso. • Requerimientos de sodio es variable para cada paciente, un exceso de sodio administrado es usualmente balanceado incrementando la excreción urinaria de sodio. • Como estimación general 1 a 2 mEq/kg/día es el requerido para terapia de mantenimiento. Y potasio se calculo a la mitad de lo de sodio. 0.5 a 1 mEq/kg/día • Si el sodio es reemplazado a una taza de 2 mEq/kg/d y el potasio es reemplazo a una taza de 1 mEq/kg/día .

35. Órgano Monitor en Trastornos Hidroelectroliticos

37. COMPOSICION IONICA DE LIQUIDOS CORPORALES • Líquido intracelular .Potasio .Magnesio .Fósforo • Líquido extracelular .Sodio .Cloro Volumen Circulante Efectivo Generalmente el líquido intravascular está en equilibrio con el volumen extracelular. Intercambio normal de electrolitos Agua consumida al día = 2000 cc/d Sal : Consumo promedio 100 a 250 mEq /d ò 6 a 15 g/d NaCl Requerimientos diarios 1-2 mEq/kg/d Riñon puede excretar desde 1 a 5000 mEq/d

38. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS ELECTROLITOS: Un electrólito es una sustancia que se descompone en iones (partículas cargadas de electricidad) cuando se disuelve en los líquidos del cuerpo o el agua, permitiendo que la energía eléctrica pase a través de ellos. 1.-Los cationes, o iones cargados positivamente, en el líquido corporal incluyen sodio (Na+), potasio (K+), calcio (Ca++) y magnesio (Mg++) 2.-Los aniones, o iones cargados negativamente, en el líquido corporal incluyen cloro (Cl-), bicarbonato (HCO3-) y fosfato (HPO4-).

39. PERFILES IONICOS L E C L I C Na+ K HCO3 Mg HPO4 Cl PROT

40. Electrolitos: El sodio (Na+) es eliónpositivo principal en los líquidos extracelulares (fuera de la célula). La concentración de sodio dentro de la célula es de sólo aproximadamente 5 mEq/L, comparada con 140 fuera de ella. El contenido de sodio en la sangre es el resultado de un equilibrio entre la cantidad en los alimentos y bebidas que se consumen y la cantidad que los riñones excretan. (Además, solamente un pequeño porcentaje se pierde en las heces y el sudor). Muchos factores afectan los niveles de sodio, incluyendo la hormona esteroidea aldosterona que disminuye la pérdida de sodio en la orina. La proteína auricular natriurética (PAN) es una hormona secretada por el corazón que incrementa la pérdida de sodio del cuerpo. A pesar de la relación integral entre el sodio y el agua, el cuerpo los regula independiente de cada uno si es necesario. Se excreta a través de los riñones y de la piel por la sudoración. Se excreta en grandes cantidades cuando la temperatura que rodea al cuerpo es relativamente alta, durante el ejercicio corporal, fiebre o tensión emocional . Natremia: Rango normal: 135 - 145 mEq/l. HIPONATREIA: < 130 mEq/l. HIPERNATREMIA: > 150 mEq/l.

41. HIPONATREMIAS Na+ < 130 mEq/l Hiponatremia aguda:desarrollo < 48 horas sintomatología neurológica aguda y florida. Hiponatremia crónica: desarrollo > 48 horas - poco o ningún síntoma neurológico

42. Desbalance electrolítico. La mayoría de los trastornos electrolíticos están asociados con enfermedades del tracto digestivo, sudoración excesiva, trasudado de quemaduras, sialorrea y vómito. Los electrolitos de mayor importancia son: sodio, cloro, potasio, calcio y fósforo. Diarrea aguda E. coli enterotóxica Pérdida normal de Na por secreción en los fluidos intestinales Producción de líquido intestinal en una concentración de Na similar a la plasmática Exacerbación por el tratamiento con terapia sin Na (Dextrosa 5%) Incremento de la excreción renal de líquidos de baja gravedad específica produciendo una mayor deshidratación Hiponatremia Debilidad muscular y depresión mental • Hiponatremia. • El sodio es el principal catión extracelular y es el responsable de mantener la presión osmótica del espacio extracelular. • La causa mas común de pérdida incrementada de sodio es por trastornos patológicos a nivel intestinal (enteropatías). • Debido a la acción de las entero toxinas (E. coli), la pérdida de sodio por líquido intestinal, produce un incremento en la excreción renal de agua con el objeto de mantener la presión osmótica. • De esta manera se reduce el volumen del espacio extracelular produciendo consecuentemente la disminución de contenido de fluidos del espacio intravascular produciéndose un estado de hipotensión con fallas circulatorias periféricas y finalmente falla renal. Hipotermia, debilidad muscular y cuadro severo de deshidratación . Etiología y patogénesis de hiponatremia.

43. Síntomas más frecuentes CUADRO CLINICO El síntoma predominante es la sed. Puede acompañarse de poliuria (con importante eliminación de sodio en la orina) Diarrea, cefaleas, debilidad, disminución de reflejos osteotendinosos, nauseas, vómitos, letargia, convulsiones, coma y muerte Aparato Gastrointestinal: Náuseas, vómitos Sistema Nervioso Periférico: Calambres musculares, alteraciones visuales Sistema Nervioso Central: Cefalea, letargia, convulsiones, coma

44. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS Hiponatremia Concentración plasmática de sodio inferior a 130 mEq/l Provocan un desplazamiento del agua, sin alterar la cantidad de sodio, por lo que desciende su concentración (hiponatremia dilucional). Fármacos:trimetroprim, antiepilépticos, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, teofilina, risperidona, heparina, etc. Ejercicio físico. Alteraciones del sistema nervioso central: hemorragia subaracnoidea, astrocitoma, hipopituitarismo, etc Pseudohiponatremia:- inducida por moléculas osmóticas activas (glucosa, manitol o glicina). En el caso de la glucosa, un aumento de 100 gr/dl de glucemia provoca un descenso de 1,7 mEq/l de la natremia.

45. ALERTAS DEL MANEJO CON LÍQUIDOS • H2O: Durante el aporte de cargas ausculte frecuentemente los campos pulmonares, las sibilancias que aparecen asociadas a la fluidoterapia pueden indicar sobrecarga de volumen. • Na: La corrección del sodio no debe hacerse rápidamente. Los cambios máximos al día en la concentración sérica de sodio deben ser de 8 mEq/L en mujeres y 10 mEq/L en hombres, porque puede provocar lesiones desmielinizantes en SNC (mielinólisis).

46. TRATAMIENTO DE HIPONATREMIAS • Hipovolémica: Hidratación para restitución de Na+ y agua (suero fisiológico) • Normovolémica: Restricción hídrica con aporte de Na+ normal o algo aumentado • Hipervolémica: Restricción hidrosalina asociada a diuréticos

47. LIQUIDOS Y ELECTROLITOS • TRATAMIENTO 1.-Hiponatremia con volumen extracelular disminuido: Administración de soluciones de suero salino isotónico (0.09%). Na (mEq)=(140-Na actual) × (0.6 × peso en Kg) 2.- Hiponatremia con volumen extracelular mínimamente aumentado El tratamiento inicial se basa en la restricción de líquidos. presencia de síntomas neurológicos, se administrará suero salino hipertónico (al 20%) junto con dosis pequeñas de diuréticos de asa (tipo furosemida). 3.-Hiponatremia con volumen extracelular aumentado: Se caracterizan por la presencia de edema, y se relacionan con insuficiencia cardiaca, síndrome nefrótico, cirrosis hepática, etc., El tratamiento se centra en la patología de base. La restricción de líquidos y sal en la dieta junto a la administración de diuréticos de asa (tipo furosemida) Como regla general, en las hiponatremias agudas, la velocidad de reposición del sodio será entre 1-2 mmol/l/h, y en las crónicas entre 0,5-1 mmol/l/h.

48. TRATAMIENTO DE HIPONATREMIAS • Modificación de Na+ según aporte de tipo de solución en mEq : cantidad de Na+ + K+(lit. de sol.) - Na+real Agua corporal + 1 Agua corporal: Kg. de peso x 0.6

49. LIQUIDOS Y LECTROLITOS • Hipernatremia : Na serico > 150 mEq/l • Fisiopatología de la Hipernatremia 1.-Insuficiente acción de ADH: Déficit en la producción central Falta de respuesta renal 2.-Pérdidas excesivas de agua: Renal. Extrarrenal. 3.-Balance positivo de sal: Iatrogenia. Hiperaldosteronismo primario

50. HIPERNATREMIA(Na+ > 150 mEq/l.) • Manifestaciones neurológicas . Letargia . Reflejos hiperactivos . Temblor muscular . Convulsiones . Coma