Taller IV

1. Taller IV Emergencias Oncológicas Neurológicas Metástasis en Sistema Nervioso Central y Carcinomatosis Meníngea

2. Metástasis CerebralesFrecuencia según Tumor Primario.Pulmón 48 %Mama 15 %Melanoma 9 %Colon 5 %Otros 13 %1º Desconocido 11 %

3. Metástasis CerebralesTratamiento. Objetivos -Mejorar los síntomas neurológicos. -Alcanzar control tumoral a largo plazo.

4. Modalidades TerapéuticasCirugía Radioterapia Quimioterapia Hormonoterapia

5. Factores que influyen en la elección de la estrategia terapéutica.-Localización-Tamaño-Número lesiones metastásicas-Edad-Estado General-Status Neurológico-Extensión del proceso sistémico-Respuesta tumoral a tratamientos previos y respuesta potencial a conductas futuras.

6. Metástasis Cerebral Única.Conductas-Biopsia más Radioterapia Holocraneana-Resección Quirúrgica más RadioterapiaResultados=Baja tasa de recurrencia local(20% vs.52%)=Aumento de la Sobrevida(40 vs.15 semanas)=Mejor calidad de vida reflejado en Índice de Karnofsky=Tiempo medio de recurrencia fue de 59 semanas vs. 21 semanas.(Patchell RA, Tibbs PA, Walsh JW, et al. A randomized trial of surgery in the treatment of single metastases to the brain. N Engl JMed 1990;322:494.)

7. Metástasis Cerebral Única.Conductas Resultados=Factores correlacionados con aumento de la sobrevida: -Tratamiento quirúrgico de la metástasis. -Ausencia de enfermedad extracraneal. -Desarrollo de la metástasis cerebral de larga data. -Paciente joven. “La mayoría de los estudios fundamentan la indicación de cirugía asociada a la radioterapia holocraneana para pacientes con metástasis cerebral única y enfermedad extracraneal estable.”

8. Metástasis cerebrales MúltiplesRol de la Cirugía-Resección de lesiones grandes, sintomáticas, que conllevan riesgo de vida.-Criterio diagnóstico en pacientes sin tumor primario conocido.-Diagnóstico diferencial con otras lesiones cerebrales, vg.:meningioma.

9. Metástasis cerebrales MúltiplesEficacia de Resección de lesiones múltiples.A-Una o más lesiones remanentes.B-Sin lesiones remanentes. -Tipo tumoral. -Presencia o ausencia de enfermedad extracraneal. -Tiempo transcurrido entre el diagnóstico del tumor primario y el de metástasis cerebral.C-Resección de metástasis cerebral única.La SV media para los tres grupos fue de 6, 14 y 14 meses respectivamente, lo que sugiere que si las lesiones pueden ser removidas totalmente los resultados son comparables a los de metástasis única.

10. Radioterapia PrimariaLa radioterapia es efectiva en la paliación de los síntomas neurológicos y disminuye significativamente las muertes debidas a causas neurológicas.El principal objetivo del tratamiento radiante de las metástasis cerebrales es mejorar el déficit neurológico producido por éstas.La tasa de respuesta global, síntoma dependiente, es del 50 al 85 %

11. Radioterapia PrimariaEsquemas de fraccionamiento de Dosis.El RTOG evaluó en dos trials distintos esquemas:En el primero los pacientes fueron randomizados a 40 Gy en 4 sem., 40 Gy en 3 sem., 30 Gy en 3 sem., 30 Gy en 2 semanas.En el segundo, 40 Gy en 3 sem., 30 Gy en 2 sem., y 20 Gy en 1 semana.La Tasa de Respuesta global y la Sobrevida media fueron equivalentes en todas las ramas del estudio.Los tratados en tiempos cortos, con grandes fracciones, respondieron más rapidamente. Pero la duración de la respuesta y el tiempo a la progresión fueron similares.

12. Radioterapia PrimariaEficacia y toxicidad de tratamientos ultrarápidos.RTOG-26 ptes tratados con 10 Gy en 1 fracción, vs.-36 ptes tratados con 12 Gy en 2 fracciones.Los pacientes mostraron mejoría neurológica, y las tasas de SV fueron similares, pero la duración de la mejoría fue de 4 sem. en los primeros , comparados a 10 sem. en el segundo grupo.Si bien falla en definir la mejor relación Dosis/fraccionamiento, permiten definir factores clínicos asociados con mejor sobrevida:Ca. de mama sin mtts en PB, Ca de pulmón ambulatorios sin enfermedad extracraneal, y otros ptes ambulatorios sin mtts extracraneales.

13. Radioterapia PrimariaRol del aumento de Dosis.RTOG309 ptes. Recibieron 30 Gy en 10 fracciones ó 50 Gy en 20 fracciones. La SV fue de 18 y 17 sem., respectivamente.La tasa de SV a 1 año, la tasa de respuesta, tiempo para alcanzar la respuesta, la duración de la respuesta, y el tiempo hasta la progresión fue el mismo para ambas ramas. Lo que sugiere que no hubo beneficio terapèutico con el aumento de la dosis.

14. Radioterapia PrimariaFraccionamiento no convencional.Hiperfraccionamiento Acelerado I: 3.2 Gy(1.6 2v./dia) hasta 32 Gy en Craneo total, y luego boost sobre todo área lesional de 16(48), 22.4(54.4), 32(64) y 42.4(74.4) Gy en diferentes grupos.Para pacientes con mtts cerebrales única ó múltiples con enfermedad primaria controlada, estable, o desconocida; o en ptes con enfermedad primaria no controlada, pero sin evidencia de mtts extracraneal.

15. Radioterapia PrimariaFraccionamiento no convencional.Hiperfraccionamiento Acelerado II:RTOG. Compara 54.4 GY con hiperfcc. Acelerado(1.6/2v/dia) vs. Fraccionamiento convencional, 30 Gy en 10 fcc, en ptes con mtts cerebrales no operadas, con enfermedad sistémica limitada buen índice de Karnofsky.La sobrevida media fue de 4.5 meses para ambos grupos.Lo que sugiere que no hubo beneficio del hiperfraccionamiento acelerado sobre el fraccionamiento convencional.

16. Radioterapia PrimariaRadiosensibilizadores.El uso de modificadores bioquímicos del efecto de las radiaciones ha sido explorado en ptes con mtts cerebrales, con resultados en general desalentadores.-Misonidazole-BromodeoxiuridinaNo han demostrado beneficios sobre irradiación sola.-Gadoliniun texaphyrin-RSR 13-Pentoxifilina-COX 2Además , uso concurrente de agentes quimioterapéuticos, tales como Inibidores de la topoisomerasa II, luchantone.

17. Radiocirugía EstereotáxicaEs una técnica de irradiación externa que utiliza múltiples haces convergentes para entregar una alta dosis única sobre un volumen de tratamiento circunscripto.Los blancos ideales para radiocirugia son lesiones de menos de 3 cm, no invasivas.Produce tasas de control local de 73 a 94 %, con un riesgo de 5 a 10 % de radionecrosis.La SV media es de 6 a 15 meses, con un promedio de 9.4 meses.Dosis promedio de 17.5 GySu rol en ptes con mtts cerebrales y su efectividad en prolongar la SV es incierto.