Sprawozdanie z realizacji projektu

1. Sprawozdanie z realizacji projektu

2. Sprawozdanie (wypełniony formularz) należy przekazać drogą listowąoraz elektroniczną:

3. sprawozdania okresowe - do 10 dnia kalendarzowego od zakończenia kwartału, sprawozdanie roczne - do 25 dnia od zakończenia poprzedniego roku kalendarzowego, sprawozdanie końcowe - do 25 dnia od zakończenia realizacji projektu (zapłacenia ostatniej faktury)

4. 1. Okres sprawozdawczydd–mm-roknp. 01-07-2005 –30-09-2005

5. 2. Rodzaj sprawozdania Okresowe □Roczne □Końcowe □

6. 3. Numer sprawozdania Numer projektu/KW/1/2004Numer projektu/R/1/2004Numer projektu/K/2004Numer projektu musi być zgodny z numerem nadanym wnioskowi o dofinansowanie realizacji projektu

7. Tytuł projektu 5. Numer i nazwa Priorytetu

8. Priorytet I Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu

9. 6. Numer i nazwa działania 1.4. Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką1.5.Rozwój systemu dostępu przedsiębiorców do informacji i usług publicznych on-line

10. 7. Numer i nazwa Poddziałania 1.4.2  Inwestycje związane z budową, modernizacją i wyposażeniem laboratoriów świadczących specjalistyczne usługi dla przedsiębiorstw, realizowane przez jednostki naukowe, 1.4.3  Inwestycje związane z budową, modernizacją i wyposażeniem specjalistycznychlaboratoriów Centrów Zaawansowanych Technologii i Centrów Doskonałości, działających w priorytetowych dziedzinach rozwoju polskiej gospodarki,

11. 8. Kategoria interwencji 181. Projekty badawcze prowadzone przez uniwersytety i instytucje badawcze. 182. Transfer technologii i innowacji, zakładanie sieci i nawiązywanie współpracy między przedsiębiorcami i/lub instytutami badawczymi. 183. Infrastruktura badawczo-rozwojowa. 184. Kształcenie naukowców.

12. 9. Data podpisania umowy o dofinansowanie projektu   10. Nr umowy o dofinansowanie projektu Nr umowy – jest równoznaczny z numerem wniosku o dofinansowanie przesłanym beneficjentowi przez Instytucję Wdrażającą wraz z informacją o zaakceptowaniu projektu

13. 11. Data rozpoczęcia projektuData rozpoczęcia projektu – jest to data pierwszej zapłaconej przez Beneficjenta faktury

14. 12. Data zakończenia projektu W przypadku sprawozdań okresowych i rocznych jest do data określona we wniosku.W przypadku sprawozdania końcowego jest to data ostatniej płatności.

15. 13. Nazwa Beneficjenta  14. Adres Beneficjenta Adres zgodny z informacjami zawartymi we wniosku o dofinansowanie projektu.

16. 15. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktowania się 16. Numer telefonu / faksu17. Adres poczty elektronicznej

17. Opis zrealizowanych zadań/etapów • w okresie sprawozdawczym • W kilku zdaniach należy opisać faktycznie wykonane, w okresie sprawozdawczym, • etapy projektu wynikające z harmonogramu zawartego w umowie

18. 2. Informacja na temat zadań planowanych, a niezrealizowanych w okresie sprawozdawczym, wraz z podaniem przyczyn Należy wymienić etapy, które miały być zrealizowane w okresie sprawozdawczym, a nie zostały zrealizowane. Należy podać przyczynę i opisać działania naprawcze.W przypadku aneksowania umowy należy wpisać wszystkie zawarte aneksy.

19. 3. Opis zadań/etapów projektu planowanych do zrealizowania w kolejnym okresie sprawozdawczym*Należy wpisać etapy, których realizacja planowana jest na następny okres sprawozdawczy (tylko w sprawozdaniach okresowych i rocznych).

20. 4. Opis przeprowadzonych kontroli realizacji projektu Należy wymienić kontrole (dokonane przez IW lub inne uprawnione jednostki) realizacji projektu podając datę i zakres kontroli.Należy podać też terminy wprowadzenia zaleceń pokontrolnych.

21. 5. Wskaźniki wypełniamy zgodnie z zapisami we wniosku o dofinansowanie.

22. Wskaźnik produktu P - wartość końcowa wskaźnika określona we wniosku, Pr – osiągnięta wielkość wskaźnika w okresie sprawozdawczym (nie wypełniamy przy sprawozdaniu końcowym), Px – osiągnięta wielkość wskaźnika od początku realizacji projektu, % - Px/P*100% - stopień realizacji wskaźnika produktu

23. Wskaźnik rezultatu wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym R – wartość wskaźnika, Px – osiągnięta wartość wskaźnika, % - Rx/R*100% - stopień realizacji wskaźnika

24. Wskaźnik oddziaływania wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym O – wartość wskaźnika, Ox – osiągnięta wartość wskaźnika, % - Ox/O*100% - stopień realizacji wskaźnika

25. Inne niemierzalne wskaźniki wypełniamy tylko w sprawozdaniu końcowym

26. 6. Struktura wydatków oraz przychodyKategoria wydatków- wydatki kwalifikowane i wydatki niekwalifikowanePrzychód – w przypadku projektów określonych jako dochodowe Wydatki – faktycznie poniesione tj. zapłacone fakturyStruktura wydatków oraz przychody – wydatki faktycznie poniesione tzn. zapłacone faktury. Dane liczbowe należy podawać w PLN.

27. Wr - wydatki realizacji projektu poniesione w okresie sprawozdawczymWn - wydatki realizacji projektu poniesione od początku realizacji projektu% - stopień realizacji planu finansowego projektu liczony wg wzoru:  Wn/szacunkowy całkowity koszt realizacji projektuX 100%Za szacunkowy całkowity koszt realizacji projektu należy przyjąć wartość określoną w umowie o dofinansowanie projektu

28. 7. Prognoza finansowa projektu* Kategoria wydatkówPrognoza finansowa projektu na następny okres sprawozdawczy Wydatki kwalifikowane Wydatki niekwalifikowaneWydatki w projekcie

29. Prognoza finansowa projektu (prognoza wydatków na następny okres sprawozdawczy) – dotyczy tylko sprawozdań okresowych i rocznych.

30. Zgodność projektu z politykami Wspólnoty – należy opisać działania (w okresie sprawozdawczym), które zapewniły spójność projektu z poszczególnymi politykami.W przypadku braku takiej zgodności należy opisać przyczyny niezgodności i działania, które podjęto lub zostaną podjęte w celu usunięcia lub zmniejszenia niezgodności.Należy uwzględnić informacje z wniosku.

31. III. ZGODNOŚĆ PROJEKTU Z POLITYKAMI WSPÓLNOTY1. Zgodność projektu z zasadami udzielania zamówień publicznych□ dotyczy □ nie dotyczy Jeżeli dotyczy, należy opisać działania podjęte w toku realizacji projektuZgodność z zasadami udzielania zamówień publicznych – jak w czasie realizacji projektu przestrzegane są procedury zamówień publicznych (ustawa z dnia 29 stycznia 2004 r.) lub procedura uproszczona oparta na zapisach decyzji KERM z dnia 27 kwietnia 2004 r.

32. 2. Zgodność projektu z polityką ochrony środowiska □ dotyczy □ nie dotyczy Jeżeli dotyczy, należy opisać działania podjęte w toku realizacji projektu 3. Zgodność projektu z polityką równych szans□ dotyczy □ nie dotyczy Jeżeli dotyczy, należy opisać działania podjęte w toku realizacji projektuZgodność projektu z polityką równych szans – opisać podjęte działania w celu wyrównywania szans na rynku pracy i w życiu społeczny, niepełnosprawnych w dostępie do rynku pracy itp.

33. 4. Zgodność projektu z zasadami pomocy publicznej□ dotyczy □ nie dotyczyCzy projekt jest realizowany zgodnie z zasadami pomocy publicznej □ tak □ nie  Jeżeli nie, należy podać przyczyny niezgodności Zgodność z zasadami pomocy publicznej – jeśli beneficjent korzysta z pomocy publicznej musi określić czy realizacja jest zgodna / niezgodna z zasadami pomocy publicznej określonymi w przepisach (rozporządzenia Przewodniczącego KBN z dnia 30.11.2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę oraz z aktami prawnymi obowiązującymi w zakresie pomocy publicznej dla przedsiębiorców

34. Pkt III.5 – nie dotyczy naszych działań. 5. Czy w ramach projektu podejmowane są działania mające na celu poprawę poziomu bezpieczeństwa i higieny pracy (BHP) w przedsiębiorstwie*□ tak, projekt jest bezpośrednio nakierowany na poprawę BHP□ tak, poprawa BHP jest dodatkowym elementem projektu□ nieJeżeli tak, należy krótko opisać, na czym polegają podejmowane działania

35. IV. PROMOCJA PROJEKTUNależy opisać działania podjęte w okresie sprawozdawczym w celu informacji i promocji interwencji EFRR w ramach projektu. W przypadku braku takich działań należy opisać przyczyny i podać planowane środki zaradcze.

36. V. Zagrożenia realizacji projektu (dotyczy tylko sprawozdań okresowych i rocznych) – należy opisać zidentyfikowane lub przewidywane zagrożenia, podając przyczyny i proponowane środki zaradcze.

37. VI. OŚWIADCZENIE BENEFICJENTAOświadczam, iż informacje zawarte w niniejszym sprawozdaniu są zgodne z prawdą.  Data: Pieczęć i podpis: Imię i nazwisko osoby, która złożyła oświadczenie  Adres Numer telefonu/faksu Adres poczty elektronicznejOświadczenie – podpisuje osoba upoważniona do reprezentowania beneficjenta i do zaciągania w jego imieniu zobowiązań.

38. VII. ZAŁĄCZNIKIZałącznikami są kopie raportów z wizyt monitoringowych na miejscu realizacji projektu oraz raportów z kontroli.

39. VIII. INFORMACJE DO UŻYTKU WEWNĘTRZNEGO**Wypełnia instytucja otrzymująca sprawozdanie.Data wpłynięcia sprawozdania:Numer referencyjny sprawozdania  

40. Dz.U.04.247.2478ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 2 listopada 2004 r.w sprawie wzorów sprawozdań okresowych, rocznych i końcowych z realizacji projektów, działań i programu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw, lata 2004-2006(Dz. U. z dnia 19 listopada 2004 r.)

41. Dz.U.04.196.2014ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 11 sierpnia 2004 r.w sprawie sprawozdań o udzielonej pomocy publicznej oraz sprawozdań o zaległych należnościach przedsiębiorców z tytułu świadczeń na rzecz sektora finansów publicznych(Dz. U. z dnia 8 września 2004 r.)

42. Dz.U.04.194.1984ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 11 sierpnia 2004 r.w sprawie sprawozdań beneficjentów pomocy 6 września 2004 r.)

43. Dz.U.04.187.1930ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 11 sierpnia 2004 r.w sprawie zaświadczeń o pomocy de minimis(Dz. U. z dnia 27 sierpnia 2004 r.)

44. Dz.U.04.192.1964ROZPORZĄDZENIERADY MINISTRÓWz dnia 11 sierpnia 2004 r.w sprawie sprawozdań dotyczących wykorzystania pomocy publicznej oraz kategorii podmiotów, które są zobowiązane do określania zasad rachunkowości w odniesieniu do działalności wspieranej ze środków publicznych(Dz. U. z dnia 3 września 2004 r.)

45. WNIOSEK BENEFICJENTA O PŁATNOŚĆ

46. 1_) Wniosek za okres: od … r. Do … r.Instytucja przyjmująca wniosek: Nr wniosku: Data wpłynięcia wniosku: Osoba przyjmująca wniosek: Podpis i pieczęć:.

47. (2_) Fundusz strukturalny:Europejski Fundusz Rozwoju Regionalnego (3_) Program Operacyjny: SPO-WKP

48. (4_) Priorytet: 1. Rozwój przedsiębiorczości i wzrost innowacyjności poprzez wzmocnienie instytucji otoczenia biznesu (5_) Działanie: 1.4. Wzmocnienie współpracy między sferą badawczo-rozwojową a gospodarką (6_) Poddziałanie: 1.4.1- 1.4.2 -

49. (7_) Nazwa projektu: 8_) Nr projektu/partnerstwa na rzecz rozwoju:

50. (9_) Umowa/decyzja o dofinansowaniu nr 10) z dnia na kwotę dofinansowania (§ 4 ust. 5 umowy) PLN, słownie: (11_) co stanowi % kwoty wydatków kwalifikowalnych.