Smerter hos eldre

1. Smerter hos eldre Karin Torvik Førsteamanuensis Høgskolen i Nord-Trøndelag avdeling for Helsefag

2. Definisjon på smerter • ”En ubehagelig sensorisk og emosjonell opplevelse assosiert med aktuell eller potensiell vevskade, eller beskrevet som slik skade” International Association for the Study of Pain (IASP)

3. Definisjon på smerter • “Smerte er det som den personen som opplever den, sier den er, og den eksisterer når den personen som opplever den, sier den gjør det” (McCaffery og Beebe 1996)

4. Smerter er et symptom, ikke en sykdom som kan måles objektivt eller diagnostiseres Smerter er alltid subjektiv

5. Akutt smerte ”Pain of recent onset and probable limited duration, usually having an identifed temporal and causal relationship to injury or disease” (Ready & Edwards 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007) Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

6. Langvarig eller kronisk smerte • ”Pain that persists beyond the point at which healing would be expected to be complete (generally considered to be three months) or that which occurs in disease processes in which healing does not take place. Persistent pain may be accompanied by severe psychological and social disturbance. Persistent pain can be experienced by those who have no evidence of tissue demage (Harstall & Ospina 2003, British Pain Society & British Geriatric Society 2007)

7. Tresidig smertebegrep • Emosjonell komponent • Fysisk komponent, sanselig • opplevelse • Kognitiv komponent

8. Konsekvenser for ukontrollert smerte • Eldre har redusert reservekapasitet og er derfor ekstra sårbare for smerte • Kognitiv svikt • Redusert energi til daglige gjøremål • Tap av normalt søvnmønster • Tap av fysisk funksjon • Depresjon • Smerte reduserer den eldres funksjonsnivå og kan føre til at den eldre blir avhengig av hjelp fra andre

9. Forekomst av smerte hos eldre Generelle befolkning – 33% over 60 år rapporterte kroniske smerter (Rustøen 2005) Hjemmeboende eldre fra 75 til 99 år – over 50% (Borglin 2005) Sykehjemspopulasjon – 28 – 87 % (Nygaard & Jarland 2005, Raynolds mfl 2008, Fox mfl 1999, McClean & Higginbotham 2002, Horgas mfl 2009, Torvik mfl 2009) Eldre med nedsatt kognitiv funksjon får mindre potent smertelindrende medikament og rapporterer sjeldnere smerte og lavere smerteintensitet enn eldre med god kognitiv funksjon. Dette kan delvis skyldes mangelfull smertkartlegging (Mottis & Sue 2000, Hirdes & Proctor 2001, Horgas & Tsai 1998, Torvik 2009)

10. Smerter nå, selvrapporterende (n=128)

11. Proxymåling, smerte - Doloplus-2 (n=77)

12. Sykdommer hos eldre • Forekomst av sykdom øker med økende alder • Største sykdomsgrupper over 66 år i Norge er hjerte- og karlidelser, sykdommer i skjelett – og muskelsystemet og øye- og øresykdommer (SSB1999)

13. Sykdommer hos eldre (60–81 år) med kronisk smerte • 40% slitasjegikt • 17% leddgikt • 15% angina • 10% benskjørhet • 8% kreft (Rustøen 2005)

14. Hvilke sykdommer predikerer kronisk smerte (3000 sykehjemspasienter, Canada) • Slitasjegikt (OR 2.5) • Ostoperose (OR 2.5) • Hoftebrudd (OR 2) • Hjertesvikt • Trykksår • Urinveisinfeksjon • Depresjon (Proctor og Hirdes, 2001)

15. Komorbiditet • Forsterker symptomene og kompliserer behandlingen • Norske sykehjem – 75% hadde 3 eller flere aktive diagnoser, 30% hadde 5 eller flere aktive diagnoser (Hofseth 2003)

16. Barrierer for god smertelindring Fysiologiske aldersendringer Pasientrelaterte barrierer Avhengighet, toleranse, bivirkninger, være ”snill”, redsel for å distrahere legen, muligheter for at smertestillende kan maskere symptomer og påvirkning av immunsystemet (Valeberg mfl 2008, Valeberg mfl 2010) Helsepersonellrelaterte barrierer Mangel på kunnskap, mangel på tid og mangel på systematikk I systemet/rammefaktorene Mangel på retningslinjer og prosedyrer for kartlegging og dokumentasjon

17. Barrierer hos den gamle selv Smerte er en del av aldringsprosessen Ønsker ikke å være til bry for travle helsepersonell Stoisme Eldre bruker ofte andre ord enn smerte Prioriterer hva de vil bruke den tilmålte tiden de har inne til legen til Redd for konsekvensens for hva rapporteringen vil føre til Redde for bivirkninger (Miaskowski 2000, Herr 2005, Lansbury 2000)

18. Holdninger hos helsepersonell • Smerte er noe som hører alderdommen til (Miaskowski 2000) • Diskriminering av eldre (Prowse 2005)

19. Kunnskaper, ferdigheter og holdninger hos helsepersonell • Sykepleiere og leger føler usikkerhet i forhold til å bruke kartleggingsverktøy, skille mellom uttrykk for smerte og andre problemer som delirium og demens og gi smertelindrende medikamenter til eldre med nedsatt kognitiv funksjon (Horgas & Tsai 1998, Mezinskis mfl 2004, Kaasalainen 2007) • Leger og sykepleiere synes smertekartleggingsverktøy er nyttig, men bruker de i liten grad. Viktig med gode rutiner og opplæring av nye medarbeidere (Skauge mfl 2005)

20. Smerte hos eldre Studier viser varierende resultat med hensyn til smerteterskel hos eldre (Hunt 2006, Gibson 2004, Catananti 2009) Redusert respons på stimuli som normalt er smertefullt (Cauna 1965) ”Stumme hjerteinfarkt” er hyppig forekommende hos eldre og postoperative smerter etter abdominal kirurgi kan være redusert. Dette betyr at akutte nosiseptive fornemmelser fra dype strukturer er redusert hos eldre (Gagliese 2005) Det er imidlertid ikke funnet en sammenheng mellom visceral hypoalgesi og perifer hypoalgesi (Catananti 2009)

21. Kognitiv funksjon Viktig å prøve selvrapportering på alle pasienter, uavhengig av kognitiv funksjon fordi enkelte er i stand til selvrapportere selv om de har alvorlig kognitiv svikt. Smerte er en subjektiv opplevelse og er derfor vanskelig å etterprøve (Hadjistavropoulos 2010, Closs 2004) Kartlegges ofte med Mini Mental State Examination (MMSE) skår over 23, god kognitiv funksjon mellom 18 og 23, mild kognitiv svikt mellom 10 og 17, moderat kognitiv svikt under 10, alvorlig kognitiv svikt (Lourenco & Veras 2006)

22. Viktig å kartlegge • Syn • Hørsel • Kognitiv funksjon • Spør om vedkommende har smerte • Smerte ”her og nå”

23. Smertekartlegging • Kvaliteten på smertekartleggingen er avgjørende for smertebehandlingen • Utredning – årsak til smerten • Smerte eller ubehag her og nå • Smertemønster • Smertekvalitet • Smertelokalisasjon • Smertens påvirkning på dagliglivets funksjoner

25. Smerteintensitet • NRS • VRS • Ansiktsskala

26. Nummerskala (NRS) Ulik gradering, (0-5, 0-10, 0-20) Smerteintensitet Vertikal skala kan være lettere å bruke for enkelte eldre (Herr 2005) Forutsetter abstrakt tenkning (Herr 2005) En del eldre kan ha problemer med å bruke NRS selv om de har god kognitiv funksjon (Weiner mfl 1999, Wynne mfl 2000)

28. Verbal skala (VRS) Ulik gradering, for eksempel 4 punkts Smertetermometer Smerteintensitet Skalaen som oftest foretrekkes av eldre Forutsetter abstrakt tenkning Har begrensninger i antall responskategorier Intervallene mellom svarkategoriene kan oppfattes ulike for de ulike respondentene (Herr 2005)

30. Sammenligning av 4 punkts verbal skala (VRS) og 11 punkts nummerskala (NRS) avhengig av kognitiv svikt (Closs mfl 2004) Om du ønsker, kan du sette inn navn, tittel på foredraget, o.l. her.

31. Ansiktsskala Smerteintensitet Forutsetter ikke språk Forutsetter abstrakt tenkning og kan være vanskelig å bruke for personer med kognitiv svikt Har begrensninger i antall svarkategorier (Herr 2005)

33. Viktige momenter • Kartlegg variasjon av smerte i løpet av døgnet • Bruk standardiserte verktøy for å kartlegge smerteintensitet • Bruk et verktøy som pasienten er i stand til å bruke • Bruk samme verktøy over tid på samme pasient • Bruk kroppskart • Hvordan virker smerten inn i dagliglivet til pasienten.

34. Viktige momenter • Begrenser smertene pasienten i å gjøre noe han/hun har lyst til • Påvirker smertene pasientens søvn og humør • Gi pasienten god tid til å svare • Eventuelt gjenta spørsmålet • God og tydelig dokumentasjon • Spør pasient og pårørende om smerter ved innkomst

35. Viktige momenter • Livskvalitet • Se mulighetene, ikke begrensningene • Se hver pasient som en unik person som har sitt unike behov • Lytte til pasientens verbale og nonverbale språk • Lytte til pårørende

36. Demens Fellesbetegnelse på en rekke sykelige tilstander i hjernen som er kjennetegnet ved: Kognitiv svikt Svikt av emosjonell kontroll Sviktende funksjonsevne i forhold til dagliglivets funksjoner (Engedal og Haugen)

37. Kognitiv svekkede personer Norge – ca. 70.000 personer med demens I 2004, 165.000 innen 2050. (Engedal og Haugen 2010) Sykehjemspasienter i Norge – ca. 80% av pasientene (Nygaard 2000, Selbæk 2008, Torvik mfl 2009).

38. Demens forekomst Prevalens øker med stigende alder 95% er eldre enn 65 år 70 – 74 år – 5% Over 75 år – 15% 90 år eller mer – 35% 9 000 nye tilfeller hvert år (Engedal og Haugen)

39. Demens Alzheimers sykdom – 72% Vaskulær demens 17% Mild demens – sykdommen virker inn på evne til å klare seg i dagliglivet Moderat demens – individet kan ikke klare seg uten hjelp fra andre Alvorlig demens – kontinuerlig tilsyn og pleie

40. Kognitiv svikt Språkferdighetene endres – svekket evne til å sette ord på smertefulle stimuli Antall smerteklager går ned med økende grad av kognitiv svikt (Nygaard, 2005, Torvik mfl 2009) Like høy forekomst av sykdommer som forbindes med smerte som eldre med god kognitiv funksjon (Parmela, 1993, Proctor, 2001, Torvik mfl 2009) Lavere forekomst av smerte hos eldre med kognitiv svikt har sannsynligvis sammenheng med inadekvat vurdering av smerte (Proctor, 2001)

41. Kognitiv svikt Eldre med demens får mindre analgetika enn eldre med normal kognitiv funksjon (spesielt eventuelt medikamenter) (Nygaard, 2005) Alzheimers sykdom kan redusere smerteopplevelsen og gir mer uttalt svikt i språkfunksjonen (Scherder, 2003) Vaskulær demens kan øke smerteopplevelsen (Scherder, 2003)

42. Smertekartlegging Kartlegging av smerter er det første og viktigste tiltaket i behandlingen av smerter hos demente 97% av eldre med moderat kognitiv svikt kunne bruke VRS, 87% NRS. 36% av de med alvorlig grad av kognitiv svikt kunne bruke VRS (Closs, 2004)

43. Proxy - ansatte Observere unormal adferd Ansikt og øyne Kjenne pasienten godt Stellsituasjon, mobilisering Blir ofte påvirket av diagnose og medisinering

44. Proxy ansatte • Nygaard (2005) for kommunikative pasienter er det moderat/godt samsvar mellom pasienters og pleiers vurdering i sykehjem Sjøstrøm (1995) sykepleiere, leger sammenlignet med pasientmålinger i en postoperativ setting: • 41 % samsvar • 57 % underestimering • 2 % overestimering

45. Hvorfor skal vi bruke standardisert observasjonsskjema? • Vi fant ingen faktorer som var forbundet med smerte hos gruppen som ikke kunne selvrapportere smerte • 20 (38%) av de pasienter som ble proxyrated til å ha smerte fikk ingen faste smertelindrende medikamenter

46. Observasjoner AGS Sjekkliste for Nonverbale Smerteindikatorer Doloplus-2 MOBID-2

47. Smerteobservasjoner hos non – verbale personer med alvorlig kognitiv svikt • Ansiktsuttrykk • Verbalisering, vokalisering • Kroppsbevegelse • Forandring i mellommenneskelig samhandling • Forandring i aktivitetsmønster og rutiner • Forandring i mental status (American Geriatrics Society)

48. Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) • Ansiktsuttrykk: Mørkt, trist, fryktsomt ansiktsuttrykk, grimasering, rynket panne, lukkede øyne, rask blinking. • Verbalisering, vokalisering:Sukking, jamring, stønning, grynting, utrop, gjentatte monotone rop, støyende åndedrett, rop om hjelp, grove utrop.

49. Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) • Kroppsbevegelser: Rigid anstrengt kroppsstilling, beskyttende kroppsbevegelser, urolige, nervøse bevegelser, gyngende bevegelser, rytmiske bevegelser, begrensede, monotone bevegelser, endringer i gangart og kroppsbevegelse.

50. Vanlig smerteadferd hos eldre med kognitiv svikt (American Geriatrics Society, 2002) • Forandring i mellommenneskelig samhandling: Aggressiv, stridslysten, motsetter seg omsorg,. Minkende sosiale interaksjoner, sosialt uakseptable, opprivende forstyrrende oppførsel, tilbakeholden, reservert oppførsel.