HISTERECTOMIA ABDOMINAL

HISTERECTOMIAABDOMINAL Amanda Cordeiro Camata Internato de Ginecologia e Obstetrícia da Emescam

Histórico da Histerectomia • A primeira operação é creditada a Berengarius, que em 1507, na cidade de Bolonha, realizou a retirada do útero através da vagina. Há dúvidas sobre se a retirada foi total ou parcial. • Em 1560, é creditada a Andreas a realização da primeira ressecção uterina por via vaginal na cidade de Cruce. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): 307-311

Histórico da Histerectomia Abdominal • A primeira exérese do útero pela via abdominal foi realizada por Heath em Manchester, Inglaterra, em 1842, após quase 300 anos da primeira cirurgia vaginal. • A indicação da cirurgia foi por aumento de ovário; entretanto, durante a laparotomia foi encontrada uma massa sólida compatível com mioma e, então, realizou-se uma retirada uterina subtotal. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): 307-311

Histerectomia • Constitui atualmente uma das cirurgias mais realizadas em todo o mundo, a maioria delas por via abdominal • As indicações mais freqüentes são as doenças benignas (leiomiomatose uterina,endometriose, hiperplasias) • Doenças malignas representam em torno de 10% das indicações Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7): 443-448

Histerectomia • Aproximadamente 80 000 histerectomias são feitas por ano no Reino Unido, 72 000 na França e mais de 600 000 nos EUA • Incidências: • Histerectomia laparoscopica (12%) • Histerectomia vaginal (22%) • Histerectomia abdominal (66%) Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

Histerectomia no Brasil • No Brasil foram realizadas cerca de 107.000 histerectomias pelo SUS em 2005 Sória HLZ, Fagundes DJ, Vieira SS, Cavalli N et al, Histerectomia e as doenças ginecológicas benignas: o que está sendo praticado na Residência Médica no Brasil?Rev Bras Ginecol Obstet. 2007; 29(2):67-73

Histerectomia • Risco de mortalidade é considerado baixo, em torno de 1 a 2 para cada 1000 intervenções • As complicações pós-operatórias são ainda importantes, estimando-se que até 25% das histerectomias vaginais e 50% das histerectomias abdominais cursem com algum tipo de complicação Amorim MMR,Santos LC, Guimarães V. Fatores de Risco para Infecção Pós-histerectomia Total Abdominal, Rev Bras de GO,2000 (7): 443-448

Tipos de Histerectomia • Via abdominal • Via vaginal • Via laparoscópica Clayton RD, Hysterectomy. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology; 2006 20(1) 73-87

Tipos de Histerectomia • Histerectomia Total: corpo e cérvice são retirados • Histerectomia subtotal: corpo é excisado • Histerectomia com anexectomia uni e bilateral • Histerectomia radical • Histerectomia no útero gravídico Halbe HW. Tratado de Ginecologia. 2°ed. São Paulo:Roca, p.1991-1999

Histerectomia • Classificação de Piver e Rutledge Frutoso C,Amaral N, Marques C, Oliveira C et al.Acta medica portuguesa.1997;10;631-636

Histerectomia Abdominal • Principais indicações são: • Doença uterina benigna e/ou sintomas: • Sangramento anormal • Dor, sangramento ou aumento de volume do útero • Prolapso • Mioma • Abortamento séptico e infecção puerperal • Hemorragias obstétricas Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): 307-311

Histerectomia Abdominal • Doenças benignas da tuba uterina e ovários: • Doença inflamatória pélvica • Endometriose pélvica • Gravidez ectópica • Neoplasias benignas e malignas (colo e corpo uterino, tuba, ovário, órgãos adjacentes) Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): 307-311

Histerectomia Abdominal • Doença trofoblástica gestacional • Indicações incomuns: • Problemas cervicais: estenose cervical • Malformações • Dor pélvica crônica • Síndrome da pelve congesta • Esterilização. Murta EFC, Reis JD, Abraão JM, Miziara JM; Histerectomia: Estudo Retrospectivo de 554 Casos, 2000 (5): 307-311

Técnica de Richardson • Foi descrita em 1929 por Richardson, que se utilizou da técnica para tratamento de fibroma uterino • A técnica de Richardson modificada será descrita nesse trabalho. Rodriguez G, Emilio M, Sanchez R, Ezequiel R. Histerectomía:Evaluación de dos técnicas quirúrgicas. Rev Cubana Obstet Ginecol. 2009;35(2)

Histerectomia Abdominal • Preparo pré-operatório • Posicionamento da paciente • Preparo da pele Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Incisão: • Sua escolha dever ser determinada pelas seguintes considerações: • Simplicidade da incisão • Necessidade de exposição • Possível necessidade de ampliar a incisão • Resistência na ferida cicatrizada • Resultado cosmético da incisão cicatrizada • Localização de cicatrizes cirúrgicas prévias Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Pele é aberta com um bisturi e a incisão é realizada através do tecido subcutâneo e da fáscia • Com aplicação de tração às bordas laterais da incisão, a fáscia é dividida • Peritônio é aberto da mesma forma Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Exploração Abdominal • A parte superior do abdome e a pelve são exploradas sistematicamente • Exame e palpação de estruturas abdominais • Coleta de amostra citológica da cavidade peritoneal • Escolha e posicionamento do Afastador • Afastadores de Balfour e O’Connor-O’Sullivan: mais usados Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Elevação do útero • O útero é elevado colocando-se os clampes no ligamento largo de cada corno, de forma que estes cruzem o ligamento redondo • A extremidade do clampe pode ser colocada próximo ao óstio interno Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//profissionais_de_saude/biblioteca/_layouts/ThirdParty/contentpage.aspx

Histerectomia Abdominal • Ligadura do ligamento redondo • O útero é desviado para o lado esquerdo da paciente, estirando o ligamento redondo direito • Com a porção proximal segurada pelo clampe do ligamento largo, a porção distal do ligamento redondo é ligada com uma sutura ou seccionada com o cautério de Bovie Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • A porção distal pode ser apreendida com pinça, e o ligamento redondo seccionado para separar os folhetos anterior e posterior do ligamento largo • O folheto anterior do ligamento largo é incisado com tesouras de Metzenbaum ou eletrocautério ao longo da prega vesicouterina,separando a reflexão peritoneal da bexiga do segmento uterino inferior Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Identificação do ureter • O retroperitônio é penetrado estendendo-se a incisão em sentido cefálico no folheto posterior do ligamento largo • Acompanhando-se a artéria ilíaca externa cefalicamente até a bifurcação da artéria ilíaca comum, o ureter é identificado cruzando a artéria ilíaca comum • Ureter deve ser deixado fixado ao folheto medial do ligamento largo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Ligadura do ligamento útero-ovariano ou infundibulopélvico • Útero é retraído em direção à sínfise púbica e desviado para um lado, tensionando o ligamento infundibulopélvico contralateral, a tuba e o ovário • A tuba e o ligamento útero-ovariano são clampeados de cada lado, seccionados e ligados com um fio solto e com um ponto de sutura Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Caso necessário remover os ovários, a abertura peritoneal é aumentada e estendida cefalicamente até o ligamento infundibulopélvico e caudalmente até a artéria uterina Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • O ligamento infundibulopélvico de cada lado é seccionado e duplamente ligado Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Berek & Novak’s Gynecology.14th ed.Guanabara Koogan, 2007, p.805-846 disponível em www.msdonline.com.br//profissionais_de_saude/biblioteca/_layouts/ThirdParty/contentpage.aspx

Histerectomia Abdominal • Mobilização da Bexiga • Utilizando-se tesouras de Metzenbaum, com as extremidades apontadas para o útero, a bexiga é dissecada por corte de sua ligação ao segmento inferior do útero e do colo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Ligadura do vaso uterino • O útero é retraído cefalicamente e desviado para um lado da pelve, distendendo os ligamentos inferiores • A rede vascular uterina é dissecada e um clampe de Heaney curvo é posicionado perpendicularmente à artéria uterina, na junção do colo e do corpo do útero • Vasos são seccionados e sutura é ligada Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Ligadura do ligamento cardinal • Secciona-se colocando um clampe de Heaney reto medialmente ao pedículo do vaso uterino. Então sutura-se o pedículo Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Remoção do Útero • O útero é tracionado na direção cefálica e a extremidade do colo é palpada • Clampes de Heaney curvos são colocados bilateralmente, englobando o ligamento uterossacro e parte superior da vagina logo abaixo do colo • O útero é removido com tesouras curvas fortes Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Fechamento da bainha vaginal • Sutura em forma de 8 com fio absorvível 0 nas extremidades dos dois clampes • Também são feitas suturas na extremidade de cada clampe • Pedículos são suturados com ponto de Heaney Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

No livro Ginecologia Operatória, Te Linde faz a seguinte modificação na técnica de Richardson: • Culdoplastia posterior • Sutura de peritonização Te Linde, Rock J, Thomson JD. Ginecologia Operatória. 8ed,São Paulo:Guanabara Koogan, 1999, p185-231

Histerectomia Abdominal • Irrigação e Hemostasia • Fechamento peritoneal • Fechamento da incisão • Peritônio parietal não é reaproximado • Fáscia com sutura interrompida ou sutura com fio absorvível monofilamentar 0 ou 1 Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Fechamento da Pele • Grampos cutâneos ou suturas subcutilares são usadas para reaproximar as bordas cutâneas Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Histerectomia Abdominal • Complicações Intra-operatórias • Lesões Ureterais • Lesão Vesical • Lesão Intestinal • Hemorragia Berek JS, Adashi ES, Hillard PA. Novak Tratado de Ginecologia. 12° ed. São Paulo:Guanabara Koogan, 1996, p.513-540

Quando viável, deve-se preferir a Histerectomia vaginal em vez de Abdominal. Quando a Histerectomia vaginal não é tecnicamente possível, a Histerectomia laparoscópica é preferida. Candiani M, Izzo S, Laparoscopic versus vaginal hysterectomy for benign pathology Current Opinion in Obstetrics and Gynecology 2010, 22:304–308

Estudo: Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife • 35 pacientes aleatórias: • 19 submetidas a histerectomia vaginal • 16 submetidas a histerectomia abdominal Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003 25 (3): 169-176

Variáveis estudadas: • Volume de perda sangüínea • Necessidade de hemotransfusão • Tempo operatório • Dor pós-operatória (intensidade e uso de analgésicos) • Tempo de permanência hospitalar • Complicações operatórias • Tempo de retorno às atividades • Grau de satisfação das pacientes Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003 25 (3): 169-176

Resultados do Estudo • Volume de sangue durante as histerectomias por via abdominal(mediana de 902 ml) foi maior em relação à perda durante as histerectomias vaginais (mediana de 520 mL) • Nenhuma paciente que fez H. vaginal requereu hemotransfusão contra 19% no outro grupo. • A intensidade da dor foi significativamente menor entre as pacientes submetidas a H vaginal, que também apresentaram menor freqüência de utilização de analgésicos. Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003 25 (3): 169-176

Resultados do Estudo • Não houve diferença na freqüência de complicações intra ou pós-operatórias entre os dois grupos • um caso de infecção em cada grupo Histerectomia Vaginal versus Histerectomia Abdominal em Mulheres sem Prolapso Genital, em Maternidade-Escola do Recife, Rev Bras GO, 2003 25 (3): 169-176

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