Тхостов А.Ш. Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

1. По мнению экспертов Всемирной Организации здравоохранения, одной из самых важных медицинских проблем ближайших десятилетий будет невозможность эффективного лечения большого числа больных, обращающихся в учреждения медико-санитарной помощи с постоянными жалобами, которые трудно соотнести с тем или иным органическим поражением (Сарториус, 1983).

2. Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с. Конец XIX в. ознаменовался полным торжеством объективного подхода, когда все явления стали объясняться сугубо механико-материалистически. В медицине, например, после работ Вирхова господствовало убеждение, что если под микроскопом невозможно обнаружить никаких изменений в клетке, то и нет оснований говорить о болезни.

3. Основная масса интрацептивных ощущений связана с болезненными состояниями (здоровому человеку они практически незнакомы). • Причиной их служат те или иные патологические телесные состояния, воздействующие на соответствующие рецепторные системы. • Трудности начинаются с необходимости объяснения большого числа феноменов, не укладывающихся в выбранную схему, таких как, например, ипохондрические или сенестопатические синдромы, прикоторых для субъективно отчетливых интрацептивных ощущений затруднительно обнаружить вызывающие их материальные причины.

4. На всем протяжении истории существовало два подхода к трактовке этих явлений: ипохондрия рассматривалась либо как заболевание «cum materia», либо как заболевание «sine materia». • В первом, наиболее простом случае, это реальная болезнь, имеющая материальную причину. Античные врачи называли ее morbis mirachialis, а Гиппократ и Гален связывали с заболеванием внутренних органов, находящихся ниже края реберной дуги (hipohondrion). • С появлением учения о нервной системе место поражения переместилось с органа на нервные окончания. И.И. Энегольм (1815) связывал возникновение ипохондрии с нарушением чувствительности, вытекающим из 3 причин: • органических повреждений внутренних органов, приводящих к недостаточности питания нервных окончаний; • непосредственной или опосредованной слабости нервной системы без видимых причин; • заболевания внутренних органов в сочетании со слабостью нервной системы.

5. Серизи и Морель главной причиной считали повреждение ганглиозной ткани • А.П. Богородицкий рассматривал ипохондрию как хроническую болезнь, основа которой состоит в чрезмерной чувствительности и частой раздражительности или колебании нервов, особенно около внутренностей живота. • Случаи, когда органических изменений не находилось, относились к динамическим нарушениям или «status nervosus». М.Я. Мудров (1949) указывал, что ипохондрия происходит в результате раздражения мозга и органов брюшной полости. • В.М. Бехтерев (1928) считал, что дело сводится в этих случаях к нарушениям вегетативной нервной системы, поражению симпатических нервов и изменению процессов внутренней секреции Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

6. Параллельно существовало течение, которое в качестве причины несоответствия субъективных ощущений и реально обнаруживаемых органических изменений рассматривало область идеального или действие особой сущности — психической болезни. • Буасье де Соваж выводил ипохондрию из расстройства воображения, • Пинель — из ложных идей и фантазий, • Мор выделял 2 вида ипохондрии: ипохондрическую болезнь и симптоматическую ипохондрию • Ромберг (1851) считал, что элементами ипохондрии служат ощущения, являющиеся не проекцией болезненно измененного органа, а патологической трансформацией нормального ощущения, возникшей вследствие усиленной «интенции представлений», • Е. Крафт-Эбинг (1880) связывал ипохондрические расстройства с конституциональным заболеванием — «неврозом чувствительной сферы». • Е. Дюпре и П. Камю (1907), наиболее подробно разработавшие феноменологию ипохондрии и предложившие критерии различения сенестопатического и нормального ощущения, допускали существование и эссенциальных и симптоматических сенестопатий в рамках различных заболеваний. Аналогичные положения высказывали Г. Керер (Kehrer, 1953) и Г. Вайтбрехт {Weitbrecht, 1951). Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

7. По Дж. Уолленбергу (Wollenberg, 1904, 1905), важнейший фактор патогенеза ипохондрических состояний — болезненное изменение самоощущения, под которым понимается обобщенное чувство, основанное на различных меняющихся раздражениях со стороны внутренних органов. В норме это чувство неразложимо на отдельные ощущения и мы ничего не знаем о работе внутренних органов. Это меняется при болезни, вследствие ненормальной готовности центральных чувствительных областей воспринимать не только малейшие патологические, но и слабые физиологические раздражения, которые воспринимаются качественно и количественно иллюзорными, но могут быть и галлюцинаторные восприятия, когда ничто периферическое им не соответствует. Центральные изменения, лежащие в основе этого, еще не выяснены, но предполагается, что речь идет о патологии рецепторных функций коры, в особенности чувствительных центров, раздражимость которых повышена.

8. «...продолговатый мозг — очень серьезный и красивый объект. Припоминаю точно, сколько времени и труда много лет тому назад я посвятил его изучению. Но теперь я должен сказать, что мне неизвестно ничего, что было бы безразличней для психологического понимания страха, чем значение нервного пути, по которому проходит его возбуждение» (З.Фрейд 1922, с. 145). В этой цитате, которая неоднократно приводилась физиологами павловской школы в качестве образца отсутствия логики и предела падения в идеализм, на самом деле речь идет не об игнорировании значения материального субстрата (этого было бы странно ожидать от профессионального невролога), а о невозможности прямой редукции психического и бессмысленности его познания изучением исключительно мозгового субстрата. Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

9. Многими исследователями демонстрировались убедительные факты социокультурной детерминированности чувственных ощущений: отсутствие в языке некоторых цветовых названий приводит к невозможности различения отдельных цветов (Лурия, 1974). древние греки не воспринимали синего цвета и, напротив, большой перцептивный опыт и развитая категориальная система позволяет народам Севера различать сотни оттенков белого, а красильщикам — сотни оттенков черного цвета.

10. В самом общем виде личностный смысл болезни — есть жизненное значение для субъекта обстоятельств болезни в отношении к мотивам его деятельности. Поэтому многообразие типов отношения к болезни определяется многообразием ее личностных смыслов. • Самый первый уровень смыслового опосредствования проявляется в том, что интрацептивные ощущения и телесные функции могут стать средствами выражения не собственных природных потребностей, а других, прямо с ними не связанных, например коммуникативных: • Уже первейшая человеческая потребность в еде, кроме своего прямого смысла — сохранения жизни, может выполнять коммуникативную функцию общения с матерью: каприз, отказ от еды как способ выражения отношения к матери имеет иной смысл, чем отказ от еды в результате насыщения. • Тошнота как знак «отношения» не имеет ничего общего с отравлением. Ощущения голода во время религиозного поста не равны ощущениям голода из-за отсутствия пищи или отказа от нее в стремлении похудеть. Свой подлинный смысл интрацептивные ощущения могут получать после их вторичного означения или мифологизации. Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

11. Экспериментальное исследование профиля словаря соматических жалоб (Г.Е. Рупчев, 2001)

12. Сопоставление различия словарей у больных с ипохондрическими синдромами в рамках соматоформного и шизотипического расстройств • В «общий» словарь интрацептивных, телесных ощущений больные соматоформным расстройством значимо чаще включают признаки положительных эмоциональных состояний («приятный», «влечение», «удовольствие», «блаженствовать»), отрицательных физических («отравление») и отдельные симптомы («тошнота», «боль»). • Больные шизотипическим — экстрацептивные признаки («вспышка», «громко»), а также признаки, которые ни в норме, ни у больных неврозом к болезненным практически никогда не относятся («возбуждение», «грусть»). Присутствие подобных «нетрадиционных» слов отличает и словари «угрожающих», «важных» и «часто испытываемых» ощущений больных шизотипическим расстройством. • Интересным фактом можно считать то, что при построении «важного» и «часто испытываемого» словарей больные шизотипическим расстройством значимо чаще больных соматоформным расстройством обращаются к слову «депрессия». Это, возможно, связано с тем, что данный признак — собирательное понятие для обозначения «особенных» мучительных ощущений, характерных именно для этой группы больных. Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

13. У больных соматоформным расстройством «общий» словарь внешне похож на словарь здоровых испытуемых, но значительно превышает его по объему за счет более частого употребления метафор. • Расширение «болезненного» словаря у больных объясняется тем, что в нем остаются ощущения тонуса, отрицательные эмоциональные состояния. Увеличение «важного» словаря происходит за счет привлечения в него ощущений общего недомогания, простуды («жар», «знобить», «плохо»), а «часто испытываемого» словаря — за счет сохранения в нем ощущений тонуса и тревоги. • При выборе «общих» и «знакомых» ощущений больные соматоформным расстройством значительно чаще используют отрицательные эмоциональные состояния («грусть», «подавленность»), ощущения тонуса («слабость», «вялый»), ощущения в области сердца («заныть», «сжиматься», «пронзать»). К «болезненным», «угрожающим», «значимым», «часто испытываемым» они значимо чаще относят отрицательные эмоциональные состояния («подавленность», «тревога»), сердечные ощущения («заныть», «сжиматься», «учащаться»), признаки мучительных состояний («невмоготу», «изнуряющий»), ощущения тонуса («вялый», «напряжение»), заурядные телесные ощущения («тяжесть», «онемение», «дрожь»). Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

14. Качественный анализ словарей больных инфарктом миокарда показывает, что увеличение «знакомых» ощущений связано с более активным употреблением конкретных симптомов, относящихся к перенесенному инфаркту. • В то же время эти больные реже, чем здоровые испытуемые используют для описания признаки, являющиеся предельными оценками физического («истощение») или психического («бесчувствие», «опустошение», «отчаяние») состояний, что определяет уменьшение объема «общего» словаря. Эти закономерности подтверждаются сравнительным анализом частотности использования признаков при построении словарей. • У онкологических больных расширение всех типов словарей связано с активным использованием многочисленных конкретны симптомов, непосредственно относящихся к желудку («жжение», «ожог», «боль», «заныть») и сопутствующих заболеванию ощущений общего тонуса («слабость», «вялый»), температурных и локальных ощущений («ломота», «знобить»), ощущений сердца («биение», «учащаться»). Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

15. Сравнение словарей ипохондрических больных и больных реальными соматическими заболеваниями • Возрастание объемов «часто испытываемых» словарей у ипохондрических больных вызвано более активным употреблением описаний отрицательных эмоциональных состояний («тревога», «подавленность», «депрессия») и ощущений тонуса («слабость», «напряжение», «усталость»). • Для больных шизотипическим и соматоформным расстройствами характерно значимо более редкое употребление конкретных физических симптомов («ожог», «жжение», «биение») при более частом использовании признаков отрицательных эмоциональных состояний (в словарях всех типов). • Словари больных с ипохондрическими синдромами более метафоричны, «психологизированы», а соматических больных — более реальны и конкретны (даже экстрацептивные признаки, встречающиеся в интрацептивных словарях больных раком желудка, носят вполне конкретный характер: «мокрый от пота», «мерцание в глазах» пр.). Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

16. Концепция внутренней картины болезни • Внутренняя картина болезни представляется сложным многоуровневым образованием, включающим в себя чувственную ткань, первичное и вторичное означение, личностный смысл. • Все эти уровни порождения и функционирования субъективной картины болезни тесно связаны между собой, и «живая» внутренняя картина болезни есть динамическая система, в которой осуществляются переходы как от чувственной ткани к личностному смыслу, так и от личностного смысла через означение к чувственной ткани.

17. Развитие и дифференциация внутренней картины болезни связаны не только с обогащением ее чувственной ткани, но само это обогащение требует развития систем эталонов. • Обе стороны этого процесса равно необходимы, являются обоюдными источниками развития, и лишь признание их основополагающей взаимосвязи позволяет адекватно согласовать два принципиальных положения теории психического отражения: первичность объективной реальности по отношению к психическому отражению и активность субъекта в ее освоении. • Простое и непосредственное ощущение, вызванное заболеванием, является таковым лишь для поверхностного и наивного наблюдателя. В своей простоте оно содержит в скрытом, свернутом виде далеко за него выходящее: систему перцепции, культуру, язык, знания, опыт, потребности, мотивы. Тхостов А.Ш.Т 927 Психология телесности. — М.: Смысл, 2002. — 287 с.

18. Психосоматика Термин "психосоматика" предложил в 1818 году J. Heinroth, который объяснял многие соматические болезни как психогенные, прежде всего в этическом аспекте. Так, причины туберкулеза, эпилепсии и рака он рассматривал как результат переживания чувства злобы и стыда, а особенно - сексуальных страданий.

19. Первоначально понятием "психосоматические" объединялись заболевания, в развитии которых существенную роль играют неблагоприятные психотравмирующие воздействия (ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка и двеннадцатиперстной кишки, бронхиальная астма). • В настоящее время термин имеет 2 значения: • одно связано с его применением к области медицины, • второе - к болезням, в которых важную роль играют психологические факторы. • Расстройства, относимые к психосоматическим, включают не только психосоматические заболевания в традиционном, узком понимании этого термина, но значительно более широкий круг нарушений: • соматизированные расстройства, патологические психогенные реакции на соматическое заболевание. • психические расстройства, часто осложняющиеся соматической патологией (нервная анорексия, булимия, алкоголизм и др.), • нарушения, осложняющие некоторые методы лечения, например, депрессии и мнестические расстройства, развивающиеся после операции аортокоронарного шунтирования, аффективные тревожные и астенические состояния у больных, получающих гемодиализ. • состояния, связанные с генеративным циклом женщин (синдром "предменструального напряжения" и "предменструальное дисфорическое расстройство"; депрессии беременных и послеродовые депрессии, включающие синдром "грусти рожениц"; инволюционная истерия и др.). • соматогенные (симптоматические) психозы - делирий, аменцию, галлюциноз и др.

20. Концепция Ф. Александер • 1. Специфический внутрипсихический конфликт предрасполагает пациентов к определенным заболеваниям только тогда, когда к этому имеются другие генетические, биохимические и физиологические факторы. • 2. Определенные жизненные ситуации, в отношении которых пациент сенсибилизирован в силу своих ключевых конфликтов, реактивируют и усиливают эти конфликты. • 3. Сильные эмоции сопровождают этот активированный конфликт и на основе автономных гормональных и нервно-мышечных механизмов действуют таким образом, что в организме возникают изменения в телесной структуре и функциях.

21. Специфические внутрипсихические конфликты и психосоматические заболевания согласно гипотезе Александер • У пациентов с тиреотоксикозом обнаруживается глубинный страх перед смертью. Очень часто у таких больных в раннем возрасте имела место психологическая травма, например, потеря любимого человека, от которого они зависели. Поэтому после они пытались компенсировать импульс зависимости попытками раннего взросления, например, попытками опекать кого-либо вместо того, чтобы самим оставаться в зависимом положении. • Поэтому у пациента, который стремится к скорейшему достижению зрелости, заболевает орган, выделяющий секрет, ускоряющий обмен веществ.

22. Специфические внутрипсихические конфликты и психосоматические заболевания согласно гипотезе Александер (2) • Хронически готовые к борьбе гипертоники имеют дисфункцию аппарата кровообращения. Они подавляют свободное выражение неприязни по отношению к другим людям из-за желания быть любимыми. Их враждебные эмоции бурлят, но не имеют выхода. В юности они могут быть забияками, но с возрастом замечают, что отталкивают от себя людей своей мстительностью и, как следствие этого, подавляют свои неприязненные эмоции. • Артритик - тот, кто всегда готов атаковать, но подавляет в себе это стремление. Имеется значительное эмоциональное влияние на мускульное выражение чувств, которое при этом исключительно сильно контролируется. • Пациент с нейродермитом имеют выраженное стремление к физическому контакту, подавленное сдержанностью родителей, поэтому он имеет нарушения в органах контакта. • При астме наиболее специфический психологический конфликт концентрируется вокруг общения с ключевыми фигурами жизни. Например, нарушена первоначальная связь мать - дитя. Это нарушение у маленького ребенка наблюдается в подавлении импульса плача. Позднее ребенок не может установить доверительный словесный контакт с матерью. Поэтому астматик имеет затруднения в словесном общении, поскольку орган, необходимый для данной функции, нездоров.

23. Специфические внутрипсихические конфликты и психосоматические заболевания согласно гипотезе Александер (3) • Желудочные функции расстраиваются у людей, которые стыдливо реагируют на свое желание получить помощь или проявление любви со стороны другого человека, желание опереться на кого-либо. В других случаях конфликт выражается в чувстве вины из-за желания отобрать силой что-либо у другого. В мыслях ребенка желание быть любимым и желание быть накормленным связаны очень глубоко. Когда в более зрелом возрасте желание получить помощь от другого вызывает стыд или застенчивость, что нередко в обществе, главной ценностью которого считается независимость, желание это находит регрессивное удовлетворение в повышенной тяге к поглощению пищи. Эта тяга стимулирует секрецию желудка, а хроническое повышение секреции у предрасположенного индивида может привести к образованию язвы. • При язвенном колите не найдено пока прямых психофизиологических корреляций, но предполагается, что подавление деструктивных импульсов и нарушение или утрата ключевых взаимоотношений, сопровождаемые чувством безнадежности и отчаяния, могут также быть причинными факторами болезни. Эти больные также выказывают подсознательные тенденции к зависимости, они также пытаются компенсировать их желанием отдать что-либо в обмен на желание получить. Однако им не хватает уверенности для реализации этих амбиций. Когда они теряют надежду на достижение того, к чему стремятся, появляется нарушение кишечной деятельности.

24. Ф. Данбар - концепция зависимости психосоматической патологии от тех или иных профилей личности. • К. Ясперс - роль нарушений социального общения в генезе психосоматической патологии. • А. Мичерлих (первая в мире психосоматическая клиника) - при хроническом психосоматическом развитии происходит сначала борьба с невротическим комплексом путем его вытеснения, а затем - сдвиг в динамике соматических защитных процессов. • Т. Икскюль «биопсихосоциальная модель". Биопсихосоциальный подход изначально рассматривает человека в его естественном психобиологическом развитии применительно к здоровью и болезни в его окружении, которое он не только воспринимает, он и по мере возможности создает сам. Т. Икскюль создал концепцию внешнего мира и организма как "динамически развивающееся целое". • Ж. Бютлер относил к психосоматическим заболеваниям расстройства, при которых провоцирующее событие в жизни человека вначале запускает общую неспецифическую реакцию адаптации по Г. Селье, а затем вызывает в той или иной степени обратимое поражение наиболее уязвимой ткани, органа или системы.

25. Эпидемиология • Частота психосоматических расстройств достаточно высока и колеблется в населении от 15 до 50%, а в общемедицинской практике - от 30 до 57%. • США: • При строгом соблюдении диагностических критериев Соматизированного Расстройства, распространённость - 0.1% среди всего населения. • Согласно тем же строгим критериям распространенность среди женщин 2%.  • Более либеральный учёт распространения заболевания среди популяции 11.6% of the population. • При строгом учёте критериев исключения, распространённость ипохондрии среди медицинской популяции - 4-6%. • В то же время, среди пациентов, направленных на психиатрическую консультацию из поликлинического стационара 5-15% составляют состояния, соответствующие критериям конверсионного расстройства. • Бельгия • Согласно популяционному исследованию, соматизированное расстройство занимает 3-е место среди всех психических расстройтсв после депрессии и тревожного расстройства и достигает 8.9%.

26. Смертность • Соматоформные расстройства не обнаруживают статистической связи с риском сокращения продолжительности жизни. • Обращает на себя повышенный риск самоубийств, в сравнении со здоровой популяцией. • Высока вероятность ятрогенной травматизации, обусловленной инвазивными обследованиями или необоснованными хирургическими вмешательствами

27. Гендерные различия Для большинства соматоформных расстройств отмечается преобладание женщин над мужчинами • 10:1 для соматизированного расстройства, • 2:1 - 5:1 для конверсионного расстройства, • 2:1 для упорной соматоформной боли, • 1:1 для ипохондрии.

28. Возраст манифестации • Начало заболевания приходится на детство, пубертат или юность • Возникновение заболевания в зрелые годы, требует дифференциального диагноза: • Продромальная фаза органического заболевания • Начало клинически значимого депрессивного эпизода, ассоциированного с соматизацией