ANEMIA nell’anziano Dott. Inelmen E.M. UN PROBLEMA IN DIBATTITO: FISIOLOGICA oppure PATOLOGICA ?

1. ANEMIA nell’anzianoDott. Inelmen E.M.UN PROBLEMAIN DIBATTITO:FISIOLOGICAoppurePATOLOGICA ?

2. introduzione diagnosi trattamento complicanze farmacologia discussione conclusione

3. introduzione L’anemia è il problema ematologico di riscontro più comune in Geriatria e la sua prevalenza aumenta con ogni decade, sia nei maschi sia nelle femmine

4. “ ANEMIA DELLA SENESCENZA”AGING ANAEMIA?

5. CAUSE IN UNA POPOLAZIONE DI ANZIANI ANEMICI, LE CAUSE NON-EMATOLOGICHE (INFIAMMAZIONE CRONICA ED INFEZIONE, CANCRO, LESIONI GASTRO-INTESTINALI, INSUFFICENZA RENALE CRONICA) SONO PIU’ FREQUENTI CHE I CLASSICI DISORDINI EMATOLOGICI(LEUCEMIA, MIELOMA MULTIPLO, LINFOMA). JOOSEN, GERONTOLOGY, 2004

6. L’ANEMIA E’ ASSOCIATA ALLA DISABILITA’ E ALLA DIMINUIZIONE DELLA PERFORMANCE FISICA E DELLA FORZA MUSCOLARE NELL’ANZIANO PENNINX ET AL, J AM GERIATR SOC, 2004

7. ANEMIA AND QUALITY OF LIFE: UNDERRECOGNIZED AND UNDERTREATED THOMAS, J GERONTOLOGY, 2004

8. ANEMIA EMOLITICA, ANEMIA APLASTICA, DISORDINI LINFOPROLIFERATIVI, PARAPROTEINEMIA AVVENGONO OCCASIONALMENTE NELLA POPOLAZIONE ANZIANA COME CAUSE SOTTOSTANTI DELL’ANEMIA PROVAN ET WEATHERALL, LANCET,2000

9. MALATTIA Apatia, demenza Gastrite atrofica Anemia perniciosa Diverticolite Interv. Intestino Malattie croniche Malattie renali Neoplasia Malattia linfoproliferative Malattie autoimmuni Valvole card. artif. Farmaci MECCANISMO Malnutrizione-infezioni croniche Malassorbimento di Ferro ed altri nutrienti Scarsa riutilizzazione del Ferro reticolo-endoteliale Accelerata distruzione Gl. Rossi – Perdita di Fe e Folati Scarso assorbim. O utilizzazione di Fe e Folati. Tossicità diretta midollare. Perdita ematica. Accelerata distruz. Gl. rossi Malattie sottostanti e meccanismi che inducono ANEMIA NELL’ANZIANO

10. ANEMIA NELL’ANZIANO INDIGENZA ISOLAMENTO

11. La MORTALITA’ dovuta ad ANEMIA aumenta considerevolmente Dopo i 60 anni. WHO, 1969. Studi su pazienti ricoverati mostrano una maggior incidenza di ANEMIA nei più anziani. DHSS, 1970 – POWELL, THOMAS And MIUS, 1968. Probabilmente quando l’ANEMIA è presente nell’anziano, spesso è la manifestazione di una MALATTIA CRONICA SOTTOSTANTE. MATZELL et al., 1979.

12. diagnosi Nell’anziano la diagnosi di ANEMIA può essere DIFFICILE per la coesistenza di patologie sottostanti che mascherano i comuni sintomi (PALLORE MARCATO, ASTENIA).Inoltre l’ANEMIA nell’anziano può manifestarsi in modo “ATIPICO”.

13. DIAGNOSI Multiple Non diagnosi Singola diagnosi Anemia da m.cronica Malnutrizione Infezione Emorragia post-intervento Alcool Carenza di Ferro PERCENTUALE 53 17 30 10 9 4 3 1 1 ANEMIA IN SOGGETTI > 75 anni

14. PERCENTUALE DI SOGGETTI CON BASSO LIVELLO DI EMOGLOBINA ANNI MASCHI FEMMINE • 70 (n°312) 5.4 4.2 • 75 (n°486) 6.3 3.2 • 81 (n°404) 13.1 8.9

15. I principali studi riguardanti la funzione midollare nell’uomo, condotti da Lipschitz e coll., 1984, hanno riscontrato nell’ANZIANO una riduzione della RISERVA FUNZONALE MIDOLLARE E della RISPOSTA ORMONALE A “STRESS EMATOLOGICI”, con conseguente sviluppo di ANEMIA

16. Nell’anziano • Massa magra • Richieste di 02 • N° globuli rossi • ANORMALITA’ PRIMARIA DEL MIDOLLO OSSEO

17. ANEMIA CAUSE NELL’ANZIANO CAUSE NEL GIOVANE =

18. Nell’ANZIANO CRITERIO DIAGNOSTICO DI ANEMIA (WHO, 1968) “LIVELLO GERIATRICO” < 12 Hb M e F. WALSH, 1984.

19. 70-88 ANNI • UOMO • 12.8-------11.6 G/DL • DONNA NILSSON-EHLE,2000 • 11.8-------11.4 G/DL

20. IL LIVELLO IDEALE DI EMOGLOBINA E’ QUEL LIVELLO CON LA PIU’ BASSA MORTALITA’ E MORBILITA’ E CON LA PIU’ ALTA QUALITA’ DI VITA. JOOSTEN, GERONTOLOGY, 2004

21. Nell’ANZIANO Lesioni benigne o maligne del tratto gastrointestinale Applicazione valvole cardiache artificiali ANEMIA DA CARENZA DI FERRO

22. MALATTIE CRONICHE NELL’ANZIANO ANEMIA DA MALATIA CRONICA ANEMIA FARMACO INDOTTA * SINDROME EMOLITICA EREDITARIA NON DIAGNOSTICATA IN PRECEDENZA

23. Obbiettvita’ SEGNI CLINICI dell’anemia • psicosi • vertigine • perdita dell’equilibrio • cadute • parestesie • disturbi visivi • alterazioni a livello sfinterico • incontinenza • glossite – stomatite • disfagia intermittente • S. Plummer-Vinson • Anoressia – Dispepsia • Stipsi – Diarrea • Prurito generalizzato alla vulva • cardiopalmo • dispnea da sforzo • dolore retrosternale • scompenso cardiaco • cardiomegalia • vasculopatia periferica • claudicatio intermittens • irritabilità • apatia • perdita della memoria • insonnia • stato confusionale • depressione

24. Studi longitudinali condotti su anziani “sani” NON avrebbero riscontrato una riduzione significativa dei livelli di EMOGLOBINA e di EMATOCRITO in assenza di patologie diagnosticabili

25. Le 2 cause • CAUSE: • Diminuita produzione dei globuli rossi (eritropoiesi inefficace) • Aumentata perdita o distruzione dei globuli rossi

26. Difetto della ERITROPOIESI nell’anziano: • Ridotta risposta midollare a stress • Ridotta cellularità midollare • Alterazioni cromosomiche • Alterazioni dell’adesività piastrinica e delle reazioni di rilascio • Aumento dei fattori della coagulazione

27. anamnesi • Esame del paziente anemico anziano • Aspetti anamnestici • Che cosa ha portato all’identificazione della malattia; durata ed andamento della stessa • Terapia e risultati ottenuti • Sintomi associati • Analisi degli apparati compresa una particolareggiata anamnesi farmacologica • Antefatti • Anamnesi familiare (per eventuale K) • Storia personale, sociale e professionale • Anamnesi dietetica !

28. Esami richiesti Analisi di laboratorio • Esame emocromocitometrico completo con indici degli eritrociti • Esame dello striscio periferico • Conteggio delle piastrine • Conteggio dei reticolociti rapportato all’anemia indice di produzione dei reticolociti • Sideremia e percentuale di saturazione della transferrina • Ferritina sierica • Esame del midollo osseo, aspirato midollare e biopsia con colorante per il ferro

29. Esame del midollo osseo • Insufficienza midollare (anemia aplastica o ipoplasica) • Neoplasie ematologiche • Cancro metastatico • Mielofibrosi • Sindromi megaloblastiche

30. Tipi di anemia Anemie microcitiche : CAUSE • Anemia sideropenica • Talassemia • Anemia da malattia cronica • Avvelenamento da piombo • Anemia rispondente alla piridossina • Anemia sideroblastica • Emoglobinopatia

31. MEGALOBLASTOSI NORMOBLASTOSI Carenza di B12 Carenza di Folati Ipotiroidismo Neoplasie Anemia sideroblastica Anemia emolitica Alcoolismo Farmaci citotossici CAUSE DI ANEMIA MACROCITICA

32. complicanze L’anemia sideropenica di rado è stabile; in genere si AGGRAVA progressivamente

33. Emorragie gastrointestinali • Lesioni gastrointestinali benigne • Valvole cardiache artificiali • Dieta non bilanciata ANAMNESI CARENZA DI FERRO NELL’ANZIANO

34. L’anemia sideropenica nell’anziano è spesso conseguente a gemizio gastrointestinale per cui è indispensabile RICERCARE scrupolosamente LA SEDE dell’emorragia gastrointestinale che talvolta è di difficile localizzazione. LA CAUSA PIU’ GRAVE E PIU’ FREQUENTE DI EMORRAGIA CRONICA NELL’ANZIANO E’ ILCANCRO GASTROINTESTINALE

35. L’ANEMIA IPOPROLIFERATIVA del midollo e associata a varie malattie croniche è una delle forme più comuni nell’anziano. Eritrociti : Normocitici e normocromici Reticolociti : diminuiti.

36. Non si conosce ancora abbastanza il meccanismo responsabile di queste SINDROMI IPOPROLIFERATIVE e il trattamento è insoddisfacente. I disturbi propri dell’età avanzata, che limitano la tolleranza degli anziani nei confronti dello sforzo fisico, fanno si che L’ANEMIA LIEVE O MODERATA SIA DI RADO SINTOMATICA

37. Eziologia di anemia da malattia cronica • Insufficiente utilizzazione del ferro midollare • Emolisi moderata • Riduzione della funzionalità midollare ed arresto della maturazione dell’eritropoiesi

38. Cause di anemia da malattia cronica Tubercolosi Endocardite infettiva Bronchiectasie Ascesso polmonare Infezione delle vie urinarie Osteomielite Alcune micosi PIAGHE DA DECUBITO Carcinoma metastatico Carcinoma renale Linfoma Artrite reumatoide Arterite a cellule giganti Polimialgia reumatica Panarterite nodosa INFEZIONE CRONICA NEOPLASIE COLLAGENOPATIE

39. INFEZIONE SIDEREMIA TRANSFERRINEMIA

40. DIAGNOSI DIFFERENZIALE PER L’ANEMIA DA MALATTIA CRONICA Norm

41. IL PROTOTIPO DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA E’ L’ARTRITE REUMATOIDE MA NEGLI ANZIANI, UN GRUPPO ETERO- GENEO DI INFEZIONI, INFIAMMAZIONE, CANCRO, OGNUNO CON UN MECCANISMO PATOGENETICO SPECIFICO SOTTOSTANTE, SONO LE PIU’ FREQUENTI, QUALI CAUSA SOTTOSTANTE DI ANEMIA DA MALATTIA CRONICA JOOSTEN,GERONTOLOGY,2004

42. L’anemia causata da MALATTIA CRONICA ha un andamento abbastanza costante

43. NON c’è un trattamento specifico per l’anemia da malattia cronica. Occorre fare la terapia delle m. croniche

44. Non esiste in genere una terapia specifica per gli anziani con ipoplasia midollare

45. Le IPOPLASIE MIDOLLARI sono caratterizzate da una sia morfologica che funzionale del midollo osseo emopoieticamente attivo.ANAMNESI FARMACOLOGICA !!! ANEMIA DI TIPO NORMOCITICO, NORMOCROMICO RETICOLOPENIA

46. casi CASI CLINICI : 2 ANZIANI ENTRATI PER UNA GRAVE DIAGNOSI (LEUCEMIA ACUTA) IN REALTA’ DIAGNOSI ESATTA DI CARENZA DI VITAMINA B12 AITELLI ET AL, PERNICIOUS ANEMIA: PRESENTATIONS MIMICKING ACUTE LEUKEMIA,SOUTH MED J, 2004

47. NEI PAZIENTI ANZIANI IL DEFICIT DI COBALAMINA E’ CAUSATO PRINCIPALMENTE DAL MALASSORBIMENTO DI CIBI RICCHI IN COBALAMINA E ANEMIA PERNICIOSA. Il malassorbimento ha come causa principale la gastrite atrofica, Oltre 40 % dei pazienti oltre gli 80 anni hanno gastrite atrofica, Hp + o -. ANDRES et al, 2004

48. IL DEFICIT DI VITAMINA B12 O COBALAMINA E’ FREQUENTE NEGLI ANZIANI, MA SPESSO NON E’ NE’ RICONOSCIUTO NE’ INDAGATO IN QUANTO LE MANIFESTAZIONI CLINICHE SONO SUBDOLE. ANDRE’ ET A, CMAJ,2004 LA PREVALENZA RISULTA ESSERE DEL 20 % NELLA POPOLAZIONE GENERALE DEI PAESI INDUSTRIALIZZATI. ANDRE’ ET A, CMAJ,2004 LA PREVALENZA NEGLI ANZIANI E’ DEL 12 %. FRAMINGHAM STUDY,LINDENBAUN, AM J CLIN NUTR,1994

49. CAUSE COMUNI DI ANEMIA MICROCITICA IPOCROMICA Mcv < 80 fl • PERDITA CRONICA EMATICA • TALASSEMIE • ANEMIE SIDEROBLASTICHE • ANEMIA DA MALATTIA CRONICA • ANEMIA DA AVVELENAMENTO DA PIOMBO CAUSE COMUNI DI ANEMIA MACROCITICA Mcv > 100 fl • ANEMIA DA ABUSO DI ALCOOL • ANEMIA EMOLITICA • ANEMIA DA EPATOPATIA CRONICA • ANEMIA APLASTICA • LEUCEMIA CRONICA CAUSE COMUNI DI ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA Mcv 80-100 fl • INFEZIONI CRONICHE, STATI INFETTIVI • NEOPLASIE • MALATTIA RENALE • FARMACI, TOSSINE • LEUCEMIA • ANEMIA EMOLITICA

50. ANEMIA DA CAUSA IGNOTA • In 17 % dei pazienti ammessi alla Divisione • Geriatrica per acuti, la causa sottostante • di anemia non è stata trovata. • ANIA ET AL, J AM GERIATR SOC, 1997