SEMEIOTICA GENERALE E FISICA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

1. SEMEIOTICA GENERALE E FISICA DELL’APPARATO RESPIRATORIO

2. Anamnesi - patologica recente e remota - personale e familiare • Esame obiettivo generale e toracico - ispezione - palpazione - percussione - ascoltazione

3. Anamnesi patologica • dispnea • tosse ed espettorazione • dolore toracico • emottisi/emoftoe • cianosi

4. Dispnea • sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria • accessionale o continua (ingravescente o stabile) • diurna o notturna • se si accentua con lo sforzo fisico • se è legata alla postura • se si accompagna ad altri sintomi (tosse, respiro sibilante, dolore toracico, edemi arti inferiori, palpitazioni, senso di peso all’epigastrio)

5. Dispnea • Cause respiratorie di dispnea: - albero bronchiale (asma e BPCO) - parenchima polmonare (polmoniti, interstiziopatie) - circolo polmonare (embolia) - neoplasie primitive e secondarie - gabbia toracica (cifoscoliosi) - muscolatura (patologia neuromuscolare) • Altre cause: - cardiache (insufficienza ventricolare sinistra) - circolatorie (anemia) • Come si misura: MRC, VAS, Borg, BDI/TDI

6. Tosse • atto espiratorio esplosivo, volontario o riflesso - profonda inspirazione, chiusura della glottide, contrazione dei muscoli espiratori, apertura della glottide - innescata dalla stimolazione dei recettori da irritazione o stiramento (riflessa) • secca e stizzosa o produttiva • accessionale o continua • durata, tempo di insorgenza • se si accompagna ad altri sintomi (dispnea o sibili) • se ha rapporti con il decubito

7. Espettorazione • eliminazione verso l’esterno di materiale prodotto dall’apparato mucosecernente • aspetto: mucoso (biancastro), purulento (giallo-verde) o con presenza di sangue • quantità scarsa o abbondante • cause principali - patologia ostruttiva bronchiale (asma, bronchiectasie e BPCO) - neoplasie polmonari - polmoniti e ascesso polmonare

8. Emottisi/Emoftoe • Espettorazione di sangue - emottisi se l’escreato è composto per la maggior parte da sangue - emoftoe se l’escreato è screziato di sangue • Cause principali: - bronchiectasie - neoplasie - embolia polmonare - vasculiti - tubercolosi - farmaci

9. Dolore toracico • polmone e pleura viscerale sono privi di un’innervazione sensitiva • se è iniziato bruscamente o gradualmente • se è un dolore vivo o profondo • se si accentua con gli atti del respiro o la tosse • se si accompagna a febbre o a dispnea • se è localizzato o irradiato (verso quale regione) • se si accompagna a sfregamenti apprezzabili dal malato stesso con l’applicazione delle mani sul torace e cosi via

10. Dolore toracico • Dolore pleurico - per interessamento della pleura parietale - pleuriti infettive e neoplastiche - carattere puntorio e si accentua con l’inspirazione • Dolore della parete toracica - per interessamento dei muscoli e dei nervi intercostali, delle vertebre e delle coste • Dolore mediastinico - molto variabile per intensità e caratteristiche - diversi organi presenti nella regione

11. ANAMNESI PERSONALE E PATOLOGICA REMOTA • Abitudini personali - fumo, animali, alcol, HIV • Anamnesi familiare - malattie con componente ereditaria: asma bronchiale - malattie che si diffondono nell’ambiente familiare: TBC, polmoniti virali o da agenti “atipici” • Anamnesi lavorativa

12. Anamnesi lavorativa • Pneumopatie professionali da polveri inorganiche - silicosi: industria del vetro, della ceramica, della pietra - asbestosi: edilizia - antracosi: carbone - berilliosi: nucleare, elettronica, aerospaziale • Pneumopatie professionali da polveri organiche - asma: isocianati, aldeidi, anidridi, cromo, nichel, tinture, cotone, lino, frumento, farina - polmoniti da ipersensibilità: contadino, avicoltore, coltivatori di funghi, lavoratori del legno, panettieri

13. Anamnesi - patologica recente e remota - personale e familiare • Esame obiettivo generale e toracico - ispezione - palpazione - percussione - ascoltazione

14. Ispezione • Si deve osservare il soggetto di fronte, di lato e posteriormente, prima nel suo insieme e poi a livello toracico • Decubito • Ritmo e tipo di respiro • Cute e mucose

15. Decubito • Attivo: il paziente è in grado di mantenere - qualsiasi posizione → indifferente - alcune posizioni → obbligato • Passivo: il paziente giace prostrato e non è in grado di modificare autonomamente la posizione

16. Decubito Obbligato • Decubito semiortopnoico - grave crisi d’asma e severa riacutizzazione di BPCO - paziente seduto, gambe penzoloni, mani aggrappate ai bordi del letto → escursioni più ampie del diaframma e messa in azione dei muscoli respiratori accessori • Decubito laterale obbligato - pleuriti, versamento pleurico, ascessi e bronchiectasie - paziente sul lato malato per ridurre le escursioni della parete toracica dal lato della lesione, per aumentare la ventilazione del lato sano o per evitare il deflusso di pus nell’albero bronchiale

17. Osservazione di cute e mucose • Accentuato pallore: soggetti con forte emottisi • Colorito acceso del volto: soggetti pletorici ed enfisematosi • Cianosi, colorito bluastro • - centrale, per insufficiente ossigenazione del sangue (malattie cardio-polmonari di particolare gravità) - periferica, per aumentata estrazione di O2 dai tessuti (stasi del circolo)

18. Osservazione di cute e mucose Ippocratismo digitale: dita a bacchetta di tamburo e unghie a vetrino di orologio (fibrosi cistica, carcinoma bronchiale, bronchiectasie, ecc) S. di Claude-Bernard-Horner: enoftalmo, miosi e ptosi palpebrale - compressione delle fibre simpatiche da parte di linfonodi laterocervicali ingros-sati → tumore polmonare

19. Ritmo e tipo di respiro • Il numero di atti del respiro in un adulto normale è circa di 14-18/minuto → respiro eupnoico • In condizioni patologiche possiamo osservare: - tachipnea: respiri frequenti e superficiali > 20 atti al minuto - polipnea: presenza di respiri frequenti con normale profondità - bradipnea: riduzione della frequenza < 7-8 atti al minuto

20. Ritmo e tipo di respiro • Respiro di Cheyne-Stokes: un graduale aumento di profondità degli atti del respiro seguito da un altrettanto graduale affievolimento degli stessi fino all’apnea (encefalopatie, scompenso CC, intossicaz. da sedativi)

21. Ritmo e tipo di respiro • Respiro di Kussmaul: Tipo di respiro patologico caratterizzato da inspirazione profonda e rumorosa, breve apnea inspiratoria, espirazione gemente, pausa espiratoria prolungata (coma diabetico)

22. Ritmo e tipo di respiro • Respiro di Biot: è una forma di respiro patologico in cui si alternano gruppi di 4 o 5 atti respiratori rapidi, profondi e regolari a fasi di apnea di durata variabile (encefalopatie)

23. Limiti anatomici del torace • limite superiore: la linea cervico-toracica, dal giugulo all'apofisi spinosa di C7 • limite inferiore: la linea toraco-addominale, dall'apofisi ensiforme dello sterno a T12 lungo il margine costale

24. Aree e linee di repere • Linee 1. medio sternale 2. margino-sternale 3. medio-claveare 4. clavicolare 5. angolo-sternale 6. sottomammaria 7. xifo-costale • Regioni A. sopra-clavicolare B. sottoclavicolare C. mammaria D. ipocondriaca

25. Linee 1 - spondiloidea 2 - paravertrebale 3 - scapolare 4 - soprascapolare 5 - spinosa 6 - angolare della scapola 7 - basilare del torace Regioni sopra-scapolare Scapolare B1 sopraspinosa B2 sottospinosa interscapolo-vertebrale sottoscapolare Aree e linee di repere

26. Morfologia e dimensioni del torace • Conformazioni nell'ambito della normalità - torace allungato,caratteristico dei longilinei - torace quadrato, caratteristico dei brevilinei • Conformazioni patologiche - torace carenato con prominenza dello sterno (rachitismo) - a botte da enfisema con orizzontalizzazione delle coste ed allargamento degli spazi intercostali - tisico da malnutrizione con riduzione dei diametri sagittali e accentuazione della fossa epigastrica e sopraclaveare - pectus excavatum, costituzionale o da ripetuta pressione con arnesi da lavoro - a imbuto (congenito) con infossamento dello sterno, a partire dalla III costa verso il basso

27. Palpazione • Mobilità toracica: si verifica appoggiando le mani nei vari settori del torace, facendo ventilare il paziente al fine di verificare se alcune parti del torace si espandono in modo asimmetrico o anomalo • Stato di cute, sottocute e muscolatura: è possibile riscontrare einfisema sottocutaneo, alterazioni del tono muscolare • Punti dolorosi

28. PalpazioneFremito vocale tattile (FVT) • con le mani appoggiate si avverte la trasmissione alla parete toracica di vibrazioni sonore prodotte dalle corde vocali • le vibrazioni devono attraversare diverse strutture (trachea, bronchi, alveoli, pleura) prima di essere avvertite • si appoggia la mano sulla cute del paziente, partendo dalla parte più alta del torace, si chiede al paziente di dire "trentatre“ • si ripete la stessa manovra in scendendo con la mano lungo entrambi gli emitoraci

29. PalpazioneFremito vocale tattile (FVT) • aumentato: - fisiologicamente in soggetti magri - in caso di alveoliti - infarto del polmone - presenza di cavità purchè il parenchima circostante sia addensato e vi sia un broco di drenaggio pervio • diminuito: - edema - enfisema polmonare - versamenti e ispessimenti pleurici - stenosi tracheo-bronchiali

30. Percussione • si esegue in modo digito-digitale in corrispondenza degli spazi intercostali • In condizioni normali determina il caratteristico suono chiaro polmonare • Tale suono risulta dalla messa in vibrazione dell’aria contenuta negli alveoli ad opera della percussione

31. Percussione • topografica o delimitante: • utile soprattutto la delimitazione del margine inferiore del polmone dal momento che le basi polmonari possono avere una mobilità alterata di diverse pneumopatie • si percuote il polmone alle basi e si fanno compiere al paziente delle inspirazioni • il margine inferiore può essere ipomobile in esiti cicatriziali di pleuriti, in caso di pneumoperitoneo, enfisema polmonare, ascite, epatosplenomegalia, paresi diaframmatica • può abbassarsi in caso di pnx, enfisema polmonare • Può essere sollevato in caso di retrazione parenchimale, paresi diaframmatica, pneumoperitoneo, versamenti o neoplasie endoaddominali

32. Percussione • comparativa: - per localizzare la presenza di processi patologici - viene fatta simmetricamente in entrambi gli emitoraci procedendo dall'alto verso il basso • suono iperfonetico: - in presenza di enfisema polmonare e pneumotorace • suono ipofonetico: - in caso di addensamento polmonare (di tipo infiammatorio o neoplastico), di edema polmonare, versamenti pleurici, ispessimenti o neoplasie pleuriche

33. Ascoltazione • viene eseguita in modo mediato, cioè attraverso l’uso di strumenti quali il fonendoscopio • viene eseguita sistematicamente in zone simmetriche del torace iniziando dall'alto • si fanno compiere al paziente dei respiri profondi, invitandolo spesso a tossire per verificare se un reperto abnorme si modifichi o meno con la tosse

34. Il murmure vescicolare • rilevabile sulla gran parte della superficie toracica in condizioni di normalità • rumore dolce, di bassa tonalità apprezzabile in tutta la fase respiratoria • è di origine alveolare e dipende dall'entrata e dalla fuoriuscita dell'aria dagli alveoli

35. Variazioni di intensità del MV • diminuisceper eccessivo spessore della parete toracica oppure per alterazioni intrinseche dell'apparato respiratorio: - ostacolo alla penetrazione dell'aria nell'albero tracheobronchiale (es. stenosi bronchiale) - ostacolo alla penetrazione dell'aria negli alveoli (processi infiltrativi, trasudativi, ecc) - perdita dell'elasticità polmonare per distruzione delle pareti alveolari (enfisema) - ostacolata trasmissione del murmure (ispessimenti o versamenti pleurici) - ridotta espansibilità toracica (affezioni della parete toracica o del diaframma)

36. Variazioni di intensità del MV • In caso di abolizione totale del murmure di parla di silenzio respiratorio • aumenta in tutti i casi in cui aumenti la velocità aerea (esempio in caso di febbre o nel polmone sano per compenso funzionale quando controlateralmente vi è un versamento, un pnx, o un processo infiltrativo importante)

37. Variazioni qualitative del MV • respiro aspro: il MV perde la sua caratteristica dolcezza per diventare più rude - si associa di solito ad un prolungamento dell'espirazione - normale nell'infanzia • espirazione prolungata:ne aumenta la durata nella fase espiratoria - si verifica per la difficoltà dell'aria ad uscire dagli alveoli - tipico delle broncopatie croniche ostruttive

38. Soffio bronchiale • Gli alveoli normalmente smorzano le vibrazioni ad alta frequenza provenienti dalla trachea e dai bronchi • è normalmente rilevabile solo a livello del laringe e della trachea per i fenomeni di turbolenza provocati dal passaggio dell'aria attraverso la rima glottidea • quando gli alveoli sono occupati da trasudati o da essudato o sono collassati vengono trasmesse anche le frequenze più alte • rumore aspro a carattere soffiante

39. Rumori respiratori accessori • Oltre alle modificazioni del MV si possono apprezzare dei rumori respiratori aggiunti che possono mescolarsi o sostituirsi al normale MV • Rumori bronchiali (secchi e umidi) • Rumori polmonari • Rumori pleurici • Rumori laringei

40. Rumori bronchiali secchi • generati dal passaggio dell'aria attraverso lumi bronchiali stenosati per la presenza di secreti densi, turgore della mucosa bronchiale, spasmo o compressione dall'esterno → ronchi • si possono rilevare in entrambe le fasi della respirazione ma sono generalmente più evidenti nella fase espiratoria.

41. Rumori bronchiali secchi • il suono prodotto dipende dal calibro dei bronchi: andando dai bronchi di calibro maggiore a quelli di diametro minore il suono si definirà russante, fischiante, gemente e sibilante • si possono rilevare in corso di bronchiti acute e croniche e di asma bronchiale

42. Rumori bronchiali umidi • si producono quando nell'albero bronchiale o anche in una cavità polmonare patologica in comunicazione con un bronco sia contenuto del secreto fluido • l'aria che attraversa il fluido si divide in bolle che, venute in superficie, scoppiano dando origine a vibrazioni sonore dette rantoli

43. Rumori bronchiali umidi • vengono definiti a grosse, medie e piccole bolle a seconda che provengano da bronchi di diametro grande o da bronchi di diametro progressivamente minore • caratteristica dei rantoli è la modificabilità con la tosse • i rantoli provenienti da grossi e medi bronchi possono essere inspiratori ed espiratori, quelli provenienti da piccoli bronchi sono invece inspiratori

44. Rumori bronchiali umidi • I rantoli a bolle molto piccole sono caratteristici delle ultime diramazioni bronchiali - detti anche "rantoli sub-crepitanti“ - si modificano con la tosse - suggestivi di broncopolmonite ed edema polmonare • Rantoli prodotti in corrispondenza di cavità (caverne o bronchiectasie) si possono avvertire sotto forma di gorgoglio → rantoli gorgoglianti

45. Rumori polmonari • diversi dai rantoli bronchiali sono i rantoli crepitanti o crepitiiche si possono apprezzarein presenza di patologie interstiziali • tipicamente nella fase finale dell’inspirazione • non modificabili con la tosse • un tempo descritti come il rumore provocato dallo sfregamento dei capelli vicino alle orecchie • insufflazione di acini atelettasici o apertura di bronchioli collassati

46. Rumori pleurici • I rumori accessori pleurici sono costituiti dagli sfregamenti pleurici • durante lo scorrimento respiratorio delle lamine pleuriche divenute ruvide e irregolari per deposizione di essudati fibrinosi • in corso di pleuriti di natura infettiva, traumatica o neoplastica • sia in fase inspiratoria sia in fase espiratoria • sono più evidenti nei campi latero-inferiori dove è più ampio lo scorrimento delle lamine pleuriche

47. Rumori laringei • soffio laringeo o cornage • si tratta di un rumore stridulo, prolungato, prevalentemente inspiratorio, udibile anche a distanza • spesso associato a rintramenti inspiratori del giugulo (tirage) • può essere causato da spasmo o edema della glottide o da corpo estraneo

48. Diagnostica funzionale nello studio dell’apparato respiratorio

49. SPIROMETRIA • esame di primo livello per valutare la funzione respiratoria • con la curva volume-tempo si registrano le variazioni del volume polmonare nel tempo • manovra lenta • manovra forzata

50. manovra lenta inspirazione massima livello di riposo espiratorio espirazione massima N.B.: TLC, RV e FRC non possono essere determinati direttamente