Prévention des maladies liées à l’alcool en Médecine Générale

1. Prévention des maladies liées à l’alcool en Médecine Générale Dr G. GARDON Melle C. DUPRE 2009/2010

2. Définitions Alcool éthylique : Alcool de composition CH3-CH2-OH C’est l’éthanol

3. Définitions • Sujets abstinents = ils ne consomment pas du tout d’alcool. • Sujets tempérants = leur consommation est modérée, intermittente ou régulière, n’entraînant pas de problème dans la relation avec l’alcool et avec les autres. • Consommateur à risque = buveur excessif, exposé à un risque soit en raison de sa propre vulnérabilité, soit de l’importance de la quantité d’éthanol consommée.

4. Alcoolique • Consommateur habituel de produit contenant de l’éthanol qui subit une altération notable de sa capacité à maîtriser sa consommation et/ou qui a une ou plusieurs complications physiques de l’alcoolisme.

5. Définitions • Sevrage = arrêt de la prise de toxique chez un sujet dépendant. • Tolérance = nécessité d’augmenter les doses d’un produit pour obtenir les effets désirés, c’est un état adaptatif. • Seuil toxique = il n’y en a pas.

6. Alcoolo-Dépendance • C’est la sujétion à la prise de boissons alcooliques ou alcoolisées, dont la suppression entraîne un malaise psychique et/ou des troubles physiques.

7. Dépendance physique • C’est un état adaptatif, caractérisé par l’apparition d’un syndrome de sevrage à la suppression de l’administration d’alcool.

8. Dépendance psychologique • C’est le désir intense de renouveler la prise d’éthanol sans qu’apparaisse le syndrome de sevrage en cas de cessation de la prise.

9. Séméiologie clinique • Symptômes : sensibilité inconnue, spécificité faible • - troubles du sommeil : cauchemars • - troubles de l’humeur : irritabilité • - troubles des fonctions psychiques supérieures : difficulté de concentration, anomalie de la mémoire immédiate • - troubles digestifs : soif (ADH), anorexie, pituite matinale • - céphalées

10. Signes cliniques faible spécificité, faible sensibilité • Cutanéo muqueux : • Visage bouffi, blafard, congestionné. • Télangiectasies sur les pommettes, les ailes du nez, les oreilles. • Acné rosacée est fréquente. • Présence de brûlures, écorchures et cicatrices anciennes. • Les conjonctives sont hyperhémiées.

11. Clinique bucco-dentaire • Langue saburrale ou rouge vif et dépapillée • Gencives sanguinolentes et oedématiées • Mauvais état dentaire.

12. Autres signes cliniques • - Signes aponévrotiques : maladie de Dupuytren, souvent bilatérale • - Signes neurologiques : tremblements des extrémités, du visage, démarche maladroite avec élargissement du polygone de sustentation • - Signes endocriniens : gynécomastie sensible et bilatérale, hypertrophie parotidienne.

13. Séméiologie biologique • GGT • ASAT/ALAT • TRIGLYCERIDES • URICEMIE • La recherche

14. La C.D.T. • Carbohydrate Deficient Transferrin (ou transferrine déficiente en acide sialique) est un nouvel indicateur de l’imprégnation alcoolique. • Sujet normal, taux de CDT = 2% (la majeure partie de la transferrine étant tétrasialylée. • Sujet alcoolique chronique = forte augmentation du taux de la CDT. Devient détectable dès que la consommation d’alcool atteint 50 à 80 g / jour pendant au moins 8 jours.

15. Les Complications Somatiques • Les Manifestations Digestives : • - Foie : stéatose isolée • hépatite alcoolique (aiguë ou latente) • cirrhose éthylique • - Pancréas : pancréatite chronique calcifiante • pancréatite aiguë ? • - Tube digestif : œsophage (oesophagite, HO) • estomac : gastrite aiguë, ulcère • intestin : rôle des carences et de la malabsorption

16. Les Complications neuropsychiatriques • Action directe de l’alcool : • Ivresse et coma alcoolique • Syndrome de sevrage • Association médicamenteuse • Syndrome carentiel (Vitamines B & A) • Polynévrite des membres inférieurs • Névrite optique rétro bulbaire • Syndrome de Korsakoff • Encéphalopathie de Gayet-Wernicke

17. Autres complications neuropsychiatriques • Syndrome Mixte : • Atrophie cérébelleuse, Marchiafava-Bignami, myélinose centrale du pont • Complications métaboliques : • Encéphalopathie porto cave • Coma hépatique terminal • A part : • Épilepsie, Hématome sous dural chronique.

18. Autres complications • - Cancer des V.A.D.S. • - Alcool et sexualité • - Alcool et cœur : HTA • Myocardiopathies • - Alcool et nutrition : apport calorique global • déficits en nutriments • - Embryofoetopathies alcooliques : prématurité et hypotrophie • dysmorphie crânio-faciale, microcéphalie et rétrognathisme

19. Les axes de la prévention • Prévention Primaire : • - Informer : langage conforme aux données scientifiques mais adapté à ses interlocuteurs. Information constante face aux incitations publicitaires • - Enseigner : alcoologie au programme des facultés depuis 1976. FMC = axe essentiel.

20. Prévention primaire • - Étudier : • l’INSERM, les sociétés savantes, les services d’alcoologie, mènent des études sur 2 points principaux : le métabolisme de l’alcool et ses effets sur l’organisme; la psychologie de l’alcoolisme.

21. Prévention primaire • - Légiférer : politique nationale • * contrôle de la publicité • * alcoolisme est une maladie à traitement obligatoire (loi de 1954) • * limitation dans l’entreprise; l’ivresse est une inaptitude au travail • * loi sur la protection des mineurs • * alcool au volant : seuil légal (0.50)

22. Prévention Secondaire • Dépistage biologique systématique : hôpitaux, bilan de santé des CPAM. • Médecine du travail • C.M.P. (intérêt de la grille de Le Gô) • Médecine Générale

23. Prévention tertiaire • Mouvements néphalistes • Médecins traitants et du travail • Services de post cure • Secteurs psychiatriques • CHAA

24. Dépistage d’un problème d’alcool • 4 Questions Clés : • 1°/ Avez-vous déjà ressenti le besoin de DIMINUER votre consommation de boissons alcoolisées? • 2°/ Votre ENTOURAGE vous a-t-il déjà fait des remarques au sujet de votre consommation? • 3°/ Avez-vous déjà eu l’impression que vous buviez TROP? • 4°/ Avez-vous déjà eu besoin d’ALCOOL dès le matin pour vous sentir en forme?

25. Dossier n°1 • Mr B., 57 ans, alcoolique chronique invétéré bien connu du S.A.U. de St Roch est admis ce soir pour syndrome confusionnel. Il a été retrouvé dans la rue, débraillé, une bouteille pleine de rosé dans une main, une vide dans l’autre, hurlant des propos incohérents, il avait une démarche zigzagante et instable au point de tomber tous les 2 ou 3 pas.

26. Question n°1 • Quelles sont les principales causes à évoquer devant une confusion chez un alcoolique chronique?

27. Grille de correction Question n°1 / 26 points • Ivresse aiguë (oubli = 0/2) • Hypoglycémie (oubli = 0/2) • Delirium tremens (oubli = 0/2) • Iatrogène (2) • Hématome sous dural (oubli = 0/2) • Hémorragie méningée (2) • Épilepsie : crise temporale partielle complexe (2) • Épilepsie : confusion post-critique (2)

28. Déséquilibre hydro électrolytique (hypo natrémie avec hyper hydratation intracellulaire) (2) • Méningite (2) • Encéphalopathie hépatique (2) • Encéphalopathie de Gayet Wernicke (2) • Encéphalopathie de Marchiafava Bignani (1) • Porphyrie aiguë intermittente (0.5) • Pancréatite aiguë (0.5)

29. Dossier n°1 – suite - • L’examen confirme l’état confusionnel, retrouve une paralysie bilatérale du nerf moteur oculaire externe avec un nystagmus d’origine centrale, un syndrome cérébelleux statique et cinétique, et une hypertonie des 4 membres augmentant lorsqu’on essaie de la vaincre et cédant au repos. Il existe une disparition bilatérale des réflexes achilléens, et une maigreur frappante. Pas de signe d’insuffisance hépato cellulaire. Biologie demandée en urgence est normale. Alcoolémie = 1.10g/l. Scanner cérébral sans injection est normal.

30. Question n°2 • Quelle est votre principale hypothèse diagnostique?

31. Grille de correction Question n°2 / 10 points • Encéphalopathie de Gayet Wernicke

32. Question n° 3 • Il existe des examens biologiques pouvant apporter des arguments en faveur de ce diagnostic. • Lesquels? • Que peut-on en attendre? (Valeur élevée, basse, normale)

33. Grille de correction Question n°3 / 15 points • - Pyruvicémie (3) – Élevée (2) • - Activité transcétolasique des hématies (3)- Abaissée (2) • - Dosage plasmatique de la vitamine B1 (3)- Abaissé (2)

34. Question n°4 • Quel traitement d’urgence mettez-vous en route?

35. Grille de correction Question n°4 / 14 points • Vitamine B1 (2) (oubli = 0) • Injection intra musculaire de 0.5 à 1 g/ jour (2) • Poly vitaminothérapie B, surtout B6 et PP (2) • Réhydratation (2) (oubli = 0), parentérale (2) • 4 à 6 litres/24 heures (2) • G5% avec 3 g/l de Na Cl et 1 g/l de K Cl (2) • Si glucosé sans B1 = 0 au dossier • Surveillance, oubli = 0

36. Dossier n°1 – suite - • Votre patient évolue favorablement sous ce traitement. Avec, à 48 heures, une disparition du syndrome confuso-onirique, une régression du syndrome cérébelleux et des signes oculomoteurs. Persiste une D.T.S. Au bout d’une semaine, seule persiste l’abolition des achilléens. Mais lorsque vous entrez dans la chambre, Mr B. Vous prend pour un ancien collègue de travail et vous explique le programme de la journée. Vous sortez et quelques minutes plus tard vous y retournez, la même scène se produit.

37. Question n°5 • Quel est votre diagnostic?

38. Grille de correction Question n°5 / 15 points • Syndrome de Korsakoff

39. Question n°6 • A quelle lésion anatomique correspond cette pathologie?

40. Grille de correction Question n°6 / 10 points • Lésion bilatérale (5) du circuit de Papez (5). • Également accepté : hippocampomamillothalamique.

41. Question n°7 • Quelle mesure médico-légale allez-vous demander pour Mr B?

42. Grille de correction Question n°7 / 10 points • Tutelle

43. Dossier n°2 • Madame R. âgée de 38 ans, consulte pour des tremblements matinaux. L’examen clinique retrouve une hépatomégalie modérée, indolore, sa pression artérielle est à 160 mm Hg de systolique (fait nouveau). Mme R. déclare une asthénie, des troubles de la concentration et du sommeil. Interrogée sur la question de l’alcool, elle déclare ne boire « qu’un petit verre de vin le soir ». Elle affirme avoir « toujours bu et que le vin est moins toxique que le café ».

44. Question n°1 • Vous soupçonnez une consommation abusive d’alcool. Pouvez-vous vous aider de questionnaires pré-établis? • Citez en un. • Quelle sera leur validité?

45. Grille de correction Question n°1 / 5 points • - DETA, Grille de Le Go. • - Rapide et exploitable, leur sensibilité est équivalente à celle d’un bilan biologique standard systématique.

46. Question n°2 Vous décidez, pour objectiver la consommation d’alcool de prescrire un bilan biologique : quels examens demander? Qu’en attendez-vous en terme de spécificité, sensibilité, variation?

47. Grille de correction Question N°2 / 10 points • - GGT : sensible, assez spécifique, hausse rapide, mesure surtout la quantité consommée (3) • - VGM : assez sensible, spécifique en dehors des anémies, tardif. C’est le marqueur de l’énolisation chronique (3) • - CDT : sensible, très spécifique : sauf grossesse, anomalie génétique, pathologie hépatique sévère (4)

48. Suite Q.2 • Alcoolémie : ce n’est pas un marqueur de la consommation chronique • Transaminases : peu sensible, peu spécifique • Triglycérides : peu sensible, peu spécifique, augmentent en cas d’alcoolisation aiguë • Uricémie : peu sensible, peu spécifique

49. Dossier n°2 – suite - • Mme R. revient vous voir, sa pression artérielle est à 165/85 de mm HG, son bilan biologique révèle l’existence d’un taux de GGT à 130 (N< 25), un VGM à 103 µ3. • Mme R. est interrogée plus précisément quant à sa consommation d’alcool et répète d’un ton ferme « n’avoir jamais bu plus d’un demi verre de vin le soir avec son fromage ».

50. Question n°3 • Comment s’appelle le refus d’admettre une consommation excessive d’alcool?