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EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTAL ASSOCIADA A SEPSE

EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTAL ASSOCIADA A SEPSE. Dr. SÉRGIO SLIVA. Introdução.

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EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTAL ASSOCIADA A SEPSE

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Presentation Transcript

  1. EFEITO DA IMUNOMODULAÇÃO DA NUTRIÇÃO ENTERAL EXPERIMENTALASSOCIADA A SEPSE Dr. SÉRGIO SLIVA

  2. Introdução Além de nutrir, dietas enterais especializadas podem ter efeitos farmacológicos, modulando as respostas inflamatória e imunológica, e melhorando a morbidade e mortalidade de pacientes críticos e imunosuprimidos.

  3. IntroduçãoNutrientes Imunomoduladores Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

  4. Glutamina Constitui >50% dos aminoácidos do músculo esquelético Transporta nitrogênio do músculo para outros órgãos Aminoácido não-essencial, mas condicionalmente essencial no hipercatabolismo Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

  5. Biossíntesenucleotídeos Combustívelmetabólico Biossínteseglicose/glicogênio Síntese hexosaminas Sínteseprotéica GLUTAMINA Coleção de amônia Modulação daresposta inflamatória Sinalização de moléculas Sínteseuréia Equilíbrioácido-básico Pool de aa Biossíntese daglutationa Glutamina – Principais Funções INTEGRIDADE DA MUCOSA INTESTINAL PROLIFERAÇÃO DE CÉLULAS IMUNES SÍNTESE DE GLUTATIONA Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

  6. Glutamina e Stress • Redução das Concentrações Sanguíneas: • Trauma • Choque • Grandes cirurgias • Sepse • Conseqüências: • Alterações na dinâmica protéica • Atrofia da mucossa intestinal • Depressão da função imune • Pior prognóstico do paciente Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

  7. Glutamina – Estudos Clínicos Selecionados

  8. Glutamina e Peritonite/Sepse Estudos Experimentais Selecionados

  9. Arginina - Conflitos • Tem efeito imunomodulador • Controvérsia: suplementação na sepse? • Não: Ochoa et al, Nutr Clin Pract, 19, 2004 Heyland et al, Nutr Clin Pract, 19, 2004 • Sim: Zaloga et al, Nutr Clin Pract, 19, 2004 • Seu benefício ou risco parece depender da quantidade administrada

  10. Metabolismo da Arginina ON Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

  11. Óxido Nítrico • Mediador da resposta imune • Neurotransmissor • Radical livre citotóxico • Vasodilatador • Fator antiaterogênico, antiproliferativo e antitrombolítico • Forma peroxinitrito potente oxidante • Injúria e morte celular (macrófagos e fagócitos) Zaloga et al al. Nutr Clin Pract, 19, 2004

  12. Lipídios • Triglicerídeos de Cadeia Longa (TCL) • n-3: óleo de peixe • n-6: óleo de soja • n-9: óleo de oliva • Triglicerídeos de Cadeia Média (TCM) • Óleo de coco Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

  13. Ômega-6 e Ômega-3 Linder, MC. Nutritional Biochemistry and Metabolism with Clinical Applications, 1991

  14. Problemas dos Ômega-6 • Alteração da contagem total de linfócitos, sua proliferação e citotoxicidade • Alteração da produção de citocinas e células NK • Efeitos imunomoduladores na geração de mediadores lipídicos durante hipercatabolismo, sepse, choque e trauma • Pacientes críticos: adm. recomendada < 0,12g/kg/hora Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

  15. Lipídios na Resposta Inflamatória e Imune • Depende da proporção de n-3:n-6 • A competição do n-3 com o n-6 resulta em: • Supressão da formação de mediadores pró-inflamatórios (LT4 e TX2) • Favorecimento da formação de mediadores com  potencial inflamatório (séries 5 e 3) Montgomery et al. Biochemistry. A Case-oriented Approach, 1996

  16. Ômega-3 e Ômega-6 – Conclusão •  relação LTB5/LTB4 • Modulação mais favorável da síntese de mediadoreslipídicos A melhor proporção de n-3:n-6 é de 1:2 Duarte, 2003.

  17. Ômega-3 e Peritonite/Sepse Estudos Experimentais Selecionados

  18. Sepse • Causa principal de morte e complicações em pacientes cirúrgicos e vítimas de trauma => disfunção de múltiplos órgãos. • Pouca melhora do índices de mortalidade desde 1970. Prováveis razões: • Falha no desenvolvimento de novas abordagens terapêuticas • dificuldades: interpretação errônea de dados pré-clínicos e de estudos experimentais (não mimetizam adequadamente a sepse humana) Duarte, 2003.

  19. Sepse Experimental - Modelos • Infusão Endovenosa de Endotoxinas Ratos: necessidade de infusão de grande quantidade (tóxica). Humanos: sensíveis à pequenas quantidades. Modelo de choque endotóxico, mas não de sepse Riedemannn et al. J Clin Invest, 112, 2003 • Infusão Endovenosa de Bactérias Vivas Bom para grandes animais – induz alterações graves no débito cardíaco e na perfusão tecidual Silverstein et al. Infect Immun, 68, 2000 • Ligadura e Perfusão do Ceco Representa situação mais próxima da peritonite em humanos Wicherman et al, J Surg Res, 29, 1980 Duarte, 2003.

  20. Sepse Experimental - Modelos 4) Inoculação Intraperitoneal de Bactérias Fecais Animais parecem tolerar suas próprias fezes 5) Inoculação Intraperitoneal de Escherichia coli Desenvolvimento de sepse em ratos com alta mortalidade –simula foco séptico, com liberação contínua e lenta de bactérias ou suas toxinas na circulação Ahrenholz e Simmons. Surgery, 88, 1980 Sebben et al. Acta Cir Bras, 21(3), 2006

  21. Objetivo Geral • Avaliar peso e tempo de sobrevida de ratos, antes e após insulto inflamatório, com o uso de fórmula enteral imunomoduladora (grupo de estudo) ou fórmula padrão-normal (grupo-controle).

  22. Objetivos Específicos • Comparar a evolução de peso dos ratos do GI e do GP, antes, após a indução da inflamação e no momento da morte; • Comparar, após a morte, os níveis de neutrófilos pulmonares entre os grupos de dieta imunomoduladora (GI) e dieta padrão-normal (GP); • Comparar o tempo de sobrevida entre os dois grupos.

  23. Método 1. Tipo de Estudo Randomizado, prospectivo e experimental 2. População 30 ratos adultos, 15 recebendo dieta padrão (GP) e 15 recebendo dieta imunomoduladora (GI)

  24. Formulação das Dietas

  25. Método

  26. Método • Ratos pesados em balança única e padronizada. • Seleção de peso aproximado de 275-300 g. • Indução da sepse: • Peritonite por meio da inoculação de suspensão padrão de Escherichia coli 0,5 x 108 UFC/ml (Laboratório de Microbiologia da PUCPR). • Via peritoneal, 0,8 ml da solução => punção da região do quadrante inferior direito;uso de agulha 13 x 4,5 G. • Bactéria Escherichia coli, ATCC 25922, LOTE 1184. • Após óbito: laparotomia e coleta de secreção peritoneal para cultura, sendo semeada em meio seletivo para bactérias gram-negativas, ágar Mac Conkey (Laboratório de Microbiologia da PUCPR).

  27. ResultadosPeso e Mediadores Inflamatórios entre os Grupos MédiaDP; *p entre início e final da dieta; **p entre final da dieta e morte

  28. ResultadosNeutrófilos Pulmonares Após a Morte 18 p=0,1287 16 14 NEUTROFILOS (cel/campo) 12 10 8 ±Desvio padrão ±Erro padrão 6 Média Grupo de Estudo Grupo Controle

  29. Resultados Evolução de peso nos três momentos p<0,001 para o grupo controle do início ao término da dieta; p=0,01 nos pesos no final da dieta, entre os dois grupos; p=0,0002 para o grupo de estudo, do término da dieta até o óbito.

  30. Conclusão A dieta imunomoduladora com manipulação da glutamina e dos ácidos graxos ômega-6 e ômega-3: • Preservou o peso dos ratos • Melhora do anabolismo? Otimização das calorias e nutrientes ingeridos? • Não apresentou diferença no tempo de vida • Não apresentou diferença na resposta inflamatória • Tamanho da amostra?

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