MultifunC er resultat av et samarbeidsprosjekt mellom BLD, Bufetat, SiS og IMS

2. Omfattende forskningsgjennomgang om institusjonsbehandling av alvorlige atferdsproblemer hos ungdom (2001-2002). Utvikling og beskrivelse av behandlingsmodellen �MultifunC� basert p� forskningsgjennomgangen (2003-2004). Implementering av �MultifunC� i Norge og Sverige (2005-2008). Implementerings- og Evalueringsstudie (2006-10) MultifunC er resultat av et samarbeidsprosjekt mellom BLD, Bufetat, SiS og IMS

3. Konklusjonene fra forskning i 40 �r er sammenfattet i �Prinsipper for effektiv behandling� Risiko Prinsippet � Institusjoner er mest effektive for ungdommer med mange problemskapende faktorer (risikofaktorer), men kan �ke problematferd hos ungdommer med f� slike faktorer, selv om de i en periode viser problematferd Behovsprinsippet � Effektive tiltak bidrar til forandring av problemskapende faktorer (risikofaktorer) p� flere arenaer (multisystemisk) Behandlings- eller responsivitetsprinsippet � Strukturerte metoder basert p� kognitiv atferdstiln�rming og sosial l�ringsteori gir bedre effekter enn andre metoder Fidelity Prinsippet � Kvalitetssikring som bidrar til at praksis er i samsvar med teoretiske beskrivelser gir best effekt.

4. Meta-analysis discovered that there are major eight risk factors for re-offending�evidence based not intuitive. These are based on empirical studies. History of antisocial behavior is number of priors and seriousness of those prior offenses, as well as age at first offense which is very important Anitisocial associates are delinquent peers/family in the youth�s life Problems with family/parenting is inadequate supervision by the parents as well as problems the parents have such as engaging in criminal acts themselves Leisure/recreation is procriminal leisure activities, lack of structured prosocial activities Substance abuse is both prior and current use/abuse (prior is static, current is dynamic and changeable) Problems at school or work is what it appears as well as a lack of satisfaction with school or work Antisocial personality is risk-taking, impulsive personality with inability to delay immediate gratification (easier to sell drugs to get money than work for weeks to earn it) Antisocial attitudes are attitudes, values, and beliefs that are procriminal (ex. You work to make money, I sell drugs, what�s the difference, we both want money).Meta-analysis discovered that there are major eight risk factors for re-offending�evidence based not intuitive. These are based on empirical studies. History of antisocial behavior is number of priors and seriousness of those prior offenses, as well as age at first offense which is very important Anitisocial associates are delinquent peers/family in the youth�s life Problems with family/parenting is inadequate supervision by the parents as well as problems the parents have such as engaging in criminal acts themselves Leisure/recreation is procriminal leisure activities, lack of structured prosocial activities Substance abuse is both prior and current use/abuse (prior is static, current is dynamic and changeable) Problems at school or work is what it appears as well as a lack of satisfaction with school or work Antisocial personality is risk-taking, impulsive personality with inability to delay immediate gratification (easier to sell drugs to get money than work for weeks to earn it) Antisocial attitudes are attitudes, values, and beliefs that are procriminal (ex. You work to make money, I sell drugs, what�s the difference, we both want money).

5. St�tte til Risikoprinsippet �Den mest dokumenterte forbindelse mellom kjennetegn ved ungdommen og effekter av behandling er risiko for gjentatt problematferd eller kriminalitet (antall risikofaktorer)� (Andrews og Dowden, 2000; Lipsey og Wilson, 1998; Tong og Farrington, 2006; Lowenkamp, 2005, 2007, 2008, 2009; Lipsey, 2007, 2009). Institusjoner kan v�re nyttige for h�yrisiko ungdommer, men kan �ke problemer for lavrisiko ungdommer.

6. Lowenkamp, Smith och Becthtel, 2007 (Meta-analyse av 42 kontrollerte studier)

7. Effektive tiltak bidrar til forandring av forhold som opprettholder problematferd (risikofaktorer) Ungdom: Forandring av atferd og holdninger som rettferdiggj�r og st�tter lovbrudd, vold og rus Trening i selvkontroll, probleml�sende og sosiale ferdigheter Tilrettelegge slik at negativ atferd (trusler, vold, kriminalitet) ikke l�nner seg og prososial atferd st�ttes (p� alle arenaer) Relasjoner til jevnaldrende: Reduksjon av kontakt med antisosiale venner og milj� �kning av identifisering og kontakt med positive rollemodeller og milj�er Familie: Forbedring av familiekommunikasjon Forbedring av foreldrenes oppdragelsesstil Skole/arbeid: Bedret fungering og �kt deltagelse i skole eller arbeidssituasjon

8. Det tredje prisippet; Metodevalg Systematisk gjennomgang av forskning (Campbell review) omkring voksne og ungdom (Lipsey, 2007): Bekrefter tidligere konklusjoner fra en rekke meta-analyser om positive effekter av metoder basert p� kognitiv atferdsteori for kriminalitet med en behandlingseffekt p� ca. 10% forskjell mellom behandlingsgruppe og kontrollgruppe. Systematisk gjennomgang av forskning (Campbell og Cochrane review) omkring ungdom i institusjoner (Armelius og Andreassen, 2007): Metoder basert p� kognitiv atferdsteori viser bedre effekter enn kontrollgruppe, men ogs� andre tiln�rminger kan gi positive effekter.

9. Kontakt med normalsamfunnet utenfor institusjonen (Hollin, 1995) Dersom institusjon benyttes, b�r muligheten for utpr�ving av ny atferd og ferdigheter i naturlige omgivelser utenfor institusjonen v�re en integrert del av oppholdet Selv om det er ulemper (mulighet for r�mming), vil �pen institusjon og n�rhet til fritidsaktiviteter, mulighet for � g� i normalskole eller for arbeid, og kontakt med lokalsamfunn �ke mulighet for vellykket generalisering av forandringer til den �virkelige verden� utenfor institusjonen.

10. �Hvordan ungdommen fungerer i institusjon sier lite om hvordan han/hun kommer til � fungere i samfunnssituasjon etter utflytting. Kvaliteten ved omgivelsene som ungdommen vender tilbake til etter institusjonsoppholdet � s�rlig familiefungering, kontakt med prososiale jevnaldrende og involvering i skole og prososiale aktiviteter � er kritiske prediktorer for � lykkes. Uten forandring av ungdommens omgivelser etter institusjonsoppholdet, har institusjonsopphold alene liten mulighet for � lykkes.� Howard A. Liddle (2001) Institusjonsbehandling m� forst�s som del av et helhetlig tilbud.

11. Forskningsbaserte prinsipper fungerer ikke i et vakuum. (Fretz, 2007) Effektiv bruk av prinsippene inkluderer et behandlingsmilj� som er prososialt, strukturert, forutsigbart og gjensidig respektfullt. Personalet er rollemodeller for ungdommene. Personale som viser varme, kommuniserer tydelige forventninger uten � klandre, modellerer respekt, og viser entusiasme i arbeidet, �ker muligheter for � lykkes med �evidence�-basert behandling. Antisosial atferd hos ungdommene m� m�tes konsistent. M� v�re en balanse mellom tydelig voksenkontroll og involvering av ungdommene

12. Viktige konklusjoner�.. Tiltak som samler ungdom med atferdsvansker i grupper medf�rer risiko for negativ p�virkning og utvikling! ( Dodge, Dishion, Lansford, 2006.) Prioriter individrettede hjemmebaserte tiltak dersom dette er mulig og tilstrekkelig. Dersom institusjon er n�dvendig, tilby ikke lengre opphold enn det er behov for. Oppf�lging i hjemmemilj�et er en like viktig og n�dvendig del av effektive institusjonstiltak. Bland ikke ungdommer som er godt etablert i avvikende milj� og som kjennetegnes av mange problemopprettholdende faktorer med ungdommer som ikke har disse kjennetegn, selv om begge viser alvorlig negativ atferd. Kan bidra til �kt problematferd.

13. Fokuserer p� ungdom med h�y risiko for negativ utvikling: Rettes mot forandring av opprettholdende faktorer for atferdsproblemer innen flere omr�der (ungdom, familie, jevnaldrende og skole) Er i stand til � kontrollere alvorlig negativ atferd Involverer ungdom og familien i behandlingen Tilbyr systematisk og strukturert trening i sosiale ferdigheter Medvirker til fungering i skole eller arbeid Er n�rt tilknyttet normalsamfunnet og medvirker til kontakt med jevnaldrende uten atferdsproblemer Tilbyr adekvat oppf�lging etter utflytting fra institusjon Varighet p� mellom 3-9 m�neder pluss ettervern Inkluderer systemer for kvalitetssikring Konklusjoner fra forskning Kjennetegn ved Effektive Institutioner

14. MultifunC er et behandlingstilbud rettet mot Ungdom mellom 13 og 18 �r med alvorlige atferdsvansker (Bvl �� 4 � 24 og 4 � 26) som ikke kan nyttiggj�re seg hjemmebaserte tiltak som viser problemer innen flere omr�der (atferd, relasjoner til jevnaldrende, skole og familie) som har h�y sannsynlighet for fortsatt negativ atferd dersom de ikke tilbys adekvat hjelp HVEM ER VI TIL FOR? OG HVORFOR ER VI IKKE TIL FOR ALLE? MultifunC er rettet mot en bestemt m�lgruppe fordi prinsippene og metodene i MultifunC har vist seg effektive for denne m�lgruppen. For andre ungdommer kan de samme prinsippene vise manglende eller negativ effekt. Ungdommer som ikke tilfredsstiller disse kriteriene tilbys derfor ikke plass i MultifunC. HVEM ER VI TIL FOR? OG HVORFOR ER VI IKKE TIL FOR ALLE? MultifunC er rettet mot en bestemt m�lgruppe fordi prinsippene og metodene i MultifunC har vist seg effektive for denne m�lgruppen. For andre ungdommer kan de samme prinsippene vise manglende eller negativ effekt. Ungdommer som ikke tilfredsstiller disse kriteriene tilbys derfor ikke plass i MultifunC.

15. Ved inntak kartlegges Tidligere og n�v�rende lovbrudd/anbringelser, Familieforhold/oppdragelsesstil, Utdannelse/arbeid, Relasjoner til jevnaldrende, Rusmisbruk, Fritid/rekreasjon, Personlighet/Atferd, Holdninger/Orientering. Det utformes individuelle behandlingsplaner rettet mot de omr�dene som er aktuelle for den enkelte ungdom

16. MultifunC

17. Organisatorisk modell for hver MultifunC-institusjon

18. Behandling i l�pet av institusjonsoppholdet med fokus p� ungdommen Behandlingsmilj�: Kontroll der dette er n�dvendig, men ikke un�dvendig kontroll Involvering av ungdommene i alt som ber�rer dem selv Struktur, men ikke un�dvendig struktur Prinsipper fra �Core correctional practice� - personalatferd Intervensjoner med fokus p� individuelle ungdommer: Motivering for forandring (basert p� Motiverende Intervju) Funksjonsanalyse og/eller MST�s fit-sirkel Forsterkningssystemer og atferdskontrakter Aggression Replacement Training (ART) Ukentlige m�l og evalueringer av utvikling (intensivitet)

19. Foreldre involveres i hele behandlingsforl�pet Foreldre gis trening i foreldreferdigheter og kommunikasjon med egen ungdom underveis i ungdommens institusjonsopphold i institusjonens familieleilighet basert p� prinsipper fra Parental Management Training (PMT). Foreldre gis st�tte ved planlegging og gjennomf�ring av permisjoner/hjemmebes�k Foreldre gis st�tte og oppf�lging i hjemmesituasjon etter utflytting fra institusjon basert p� prinsipper fra Multisystemisk Terapi (MST). Familieteamet er tilgjengelig for kontakt d�gnet rundt. Familiearbeid og oppf�lging

20. Kvalitetssikringsteam

22. Etablering av MultifunC

23. Implementering av nye programmer er krevende og tar tid! �Som alle som har arbeidet i feltet vet, er implementering av ny praksis den st�rste utfordringen av dem alle.� Hollin & McMurran, 2001

24. Recently, I came across a great resource for thinking about the differences between efficacy research and implementation research when a research group from USF presented to the Division of Violence Prevention at CDC�s Injury Center. Their presentation and book were so helpful that most of what I present today is adapted, with permission, from their slides and book. Recently, I came across a great resource for thinking about the differences between efficacy research and implementation research when a research group from USF presented to the Division of Violence Prevention at CDC�s Injury Center. Their presentation and book were so helpful that most of what I present today is adapted, with permission, from their slides and book.

25. Implementering av forskningsbasert praksis er utfordrende og krevende. Involverer: Utvikling av kunnskap, ferdigheter og holdninger hos personalet som er i samsvar med konklusjoner fra forskningen Implementering av programmer i samsvar med forskningen Tilstrekkelig monitoring til � avdekke avvik Rutinemessing evaluering av programmet

26. Mest Vanlige problemer Inkonsistent bruk av atferdsteoretiske teknikker Modellering Rollespill Forsterkningssystemer og forsterkninger Stor andel av ustrukturert tid for ungdommene Lite effektiv monitorering n�r ungdommen er utenfor institusjonen Mangel p� involvering av familie Avslutning av opphold ofte basert mer p� tid enn p� ferdigheter og utvikling Ettervern er ofte frivillig eller ikke-eksisterende

27. Faser i en implementeringsprosess(Implementation Research, Fixen et al., 2005) Datagrunnlag (forskningsgjennomgang) og beslutning om etablering. Programetablering (igangsettelse) Implementering (Her er vi n�) Full operasjon (full skala drift) Innovasjon og justeringer Vedlikehold og opprettholdelse

28. Klargj�ring f�r inntak av ungdommer Ressurser Orientering til ulike parter som ber�res Planlegging Bygninger og utstyr Personale Oppl�ring 2. Programetablering og igangsettelse

29. Programetablering i Norge Forankret i hver region (v�r -04) Tilsetting av regionale prosjektledere (h�st -04) Praktisk forberedelse av hver institusjon Tilsetting av institusjonsledere (v�r -05) Oppl�ring av institusjonsledere Informasjon til samarbeidspartnere Tilsetting av personalet Oppl�ring av personalet Planlegging av oppstart (h�st -05 / h�st -06)

30. Oppl�ringsprogram Hele personalet ved hver institusjon gjennomgikk felles oppl�ring i modellen som helhet og i prinsipper den baseres p�. Tillegg: Utredningsprinsipper og -metoder (Utredningsteamet) Motiverende Intervju/Endringsfokusert r�dgivning Aggression Replacement Training (ART) Forsterkningssystemer Terapeutisk Mestring av Vold MST�s analysesirkel Grunnleggende prinsipper for familiearbeid basert p� prinsipper fra PMTO og MST (familieteamet)

31. 3. Implementeringsfase(Implementation Research, Fixen et al., 2005) Oppl�ring og teori skal overf�res til praksis Kompleksitet p� alle omr�der (samkj�ring, metoder, struktur, planer, analyser, prinsipper, osv.) Forandring skjer ikke samtidig i alle ledd; Krever modningsprosess (ferdigheter og organisasjonskultur-personalregler, stressorer, engstelige ledere, politisk press, tverrfaglig rivalisering, turnover, osv.). Konkurrerende krefter mellom angst for forandring/opprettholdelse av status quo eller gj�re som vi alltid har gjort, og den vanskelige og komplekse oppgaven � implementere noe nytt. Skjer samtidig som programmet sliter med � komme i gang og n�r tilliten til programmet testes ut. Kan resultere i overveldelse av oppgaven � mange programmer avsluttes her����..

32. Alle institusjonene har g�tt gjennom lignende faser Oppl�ring og planlegging Entusiasme Utfordringer ved inntak av ungdommer Svakheter tydeliggj�res Frustrasjoner og �kaos� Tar tak i svakhetene og korrigerer disse. Gradvis bedret fungering i samsvar med prinsipper i �MultifunC�

33. Noen utfordringer vi har m�tt Mestring av utfordrende atferd Turnover i personalet Forst�else for institusjon som del av et helhetlig tilbud Forst�else for m�lgruppevurdering Forst�else for tilrettelegging av skoletilbud.

34. Utfordringer med overf�ring av teori til praksis � ha l�rt noe er en ting � � utf�re det i praksis er noe annet: Analysearbeid f�r intervensjoner (M� kunne analysene) Overgang fra fra langsiktige m�l til kortsiktige ukesm�l, og ukentlige evalueringer (prioriteringer og konkretiseringer av m�l). Autonomi � kontroll (hva n�r ungdom ikke st�r opp, hvordan ift. negativ symbolbruk, reaksjoner p� h�rverk, osv.). N�r v�re tydelige voksne og n�r involvere ungdommene, n�r bruke prinsipper fra MI? Osv.

36. Utfordrende � etablere gode samarbeidsrutiner i en kompleks organisasjon (fire team med ulike oppgaver)

37. Utfordrende � sikre enhetlig og samkj�rt behandling i en flerfaglig organisasjon

38. Fokus i media og p�stand om eksperiment

39. MultifunC benytter ulike metoder som alle er godt dokumenterte og utpr�vd i praksis! Aggression Replacement Training (ART) har st�tte i internasjonal forskning, og er godt utpr�vd og evaluert i Norge. Motiverende Intervju som metode for � motivere ungdommene er anerkjent og benyttet i mange �r internasjonalt og i Norge. MultifunC utf�rer familiearbeid og oppf�lging etter avsluttet institusjonsopphold med utgangspunkt i prinsipper fra MST og PMTO, som ogs� er utpr�vd og evaluert i Norge. P� skoleomr�det benyttes tiln�rming fra Nordahl-utvalgets konklusjoner omkring hensiktsmessig tilrettelegging for ungdommer med atferdsvansker i skolesituasjon.

40. Hvordan har institusjonene kommet seg gjennom denne prosessen? En institusjon m�tte stoppe inntak i en periode (lyktes ikke i � h�ndtere ungdommene, eller i � implementere prinsippene), men er i gang igjen. En annen opplevde i en periode problemer med inns�kning av ungdommer og ble st�ende tom, men er i gang igjen n�. De fire andre har g�tt gjennom typiske implementeringsfaser, men uten store problemer I dag er alle institusjonene i drift

42. Implementeringsstudien indikerer ogs� tydelig positiv utvikling

43. Forskernes vurdering av funksjon Institusjonen gir inntrykk av definitivt � ha beveget seg over fra en �etableringsfase� til en �driftsfase� der fokus rettes mot arbeidsoppgavene. Samarbeidsrutiner b�de internt, men ogs� eksternt er veletablert, planer og dokumentasjon fungerer meget godt, alle teamene arbeider aktivt og godt, og til sist; arbeidet med behandling er veldokumentert. Det synes som om personalet har gode og �kende ferdigheter i � forebygge og avlede eskalering av utagering.

44. Kvaliteten p� det kliniske arbeidet er av s� h�y kvalitet at institusjonens deltagelse i effektstudien er selvsagt. Utfordringen fremover, som jeg ser det, blir i forhold til � opprettholde den h�ye kvaliteten p� arbeidet som gj�res her mer enn � styrke dette.

45. 4. Full implementering og drift(Implementation Research, Fixen et al., 2005) Skjer n�r ny l�ring er integrert hos praktikere, organisasjon, rutiner og prosedyrer. Full drift �doing buissiness� Gjennomstr�mning av klienter i samsvar med inkl./eksl. kriterier. Utf�relse i samsvar med konklusjoner fra forskningen St�tte til programmet Modellen er ikke ny, men �forventet praksis�

46. 5. Innovasjon Justeringer av modell. (Eks. : Familie-ART) Unng� programdrift � trussel mot fidelity Viktig med full implementering i samsvar med opprinnelig design f�r videreutvikling og justeringer Prosessen hit tar vanligvis fra 2 til 4 �r! Evaluering kun etter avsluttet fase 4! I motsatt fall kan evaluering av forskningsbaserte tiltak vise d�rlige resultater, ikke fordi programmet ikke er effektivt, men fordi programmet ikke er etablert enda.

48. 6. Vedlikehold Omgivelsene er i kontinuerlig forandring (personalutskiftning, ledere, politikere, osv.). Vedlikeholde og sikre varig eksistens M� etableres en fast enhet som bidrar til opprettholdelse av behandlingsmodellen

49. Kvalitetssikringsteam

50. Suksessfaktorer St�tte p� topp-plan Etablere st�tte p� mellom-niv� og i personalet Personaltrening (informasjon og praksis) Veiledning basert p� utf�relsesvurdering Vurdering av praksis (sjekklister) Ledelsesutvikling Personalutviklingsplaner Prosedyrer internt som vedlikeholder og videreutvikler praksis Varig etablering av implementeringsteam. Redusere turnover i personalet Felles forst�else i alle involverte instanser Samarbeidslinjer med eksterne instanser

51. Hvordan g�r det med ungdommene i MultifunC ?

52. Ungdommer som er tilbudt plass i MultifunC(Bufetat-institusjoner) Plasser Totalt Fullf�rt Avbrutt Institusjon Oppf�lging �s : 8 26 8 10 5 3 Sandefj.: 8 20 8 4 5 3 Stj�rdal: 8 24 12 3 5 4 Bergen: 4 17 1 10 3 3 Troms�: 4 13 4 3 3 3 Totalt: 32 100 33 30 21 16

53. Tre av institusjonene er vurdert klare for deltagelse i effektstudien Disse institusjonene har hatt tilstrekkelig antall ungdommer gjennom hele behandlingsforl�pet til at det har v�rt mulig � vurdere praksis ved alle komponenter. Ved disse institusjonene ut�ves praksis i stor grad i samsvar med teori For vurdering av om MultifunC fungerer, m� en se p� resultater for disse tre institusjonene

54. Unders�kt situasjon p� f�lgende omr�der: 1. Er det i dag aktive barnevernstiltak for ungdommen, og i tilfelle hvilket? 2. Er det registrert lovbrudd eller ny kriminalitet eller rus etter avsluttet MultifunC? 3. Er ungdommen i et aktivt dagtilbud (skole eller arbeidssituasjon)? 4. Hva er ungdommens bosituasjon i dag (hjemme, egen bolig/hybel, annen institusjon, etc.)? 5. Hvor mange av ungdommene er det tilbakemeldt tydelige forbedringer hos sammenlignet med fungering f�r plassering (f.eks. gjennom tilbakemeldinger fra familie, barneverntjeneste, eller redusert risikosk�r med YLS/CMI)?

55. Oppsummering for disse tre institusjonene Positivt resultat for 25 av totalt 28 ungdommer som har fullf�rt (82%). Positivt resultat for 31 av 45 ungdommer som har avsluttet MultifunC, inkl. avbrutt behandling (70%). Positivt resultat for 40 av 54 ungdommer som har avsluttet institusjonsoppholdet, inkludert de som er i oppf�lging (74%).

56. Om denne type oppf�lgingsunders�kelser (Edle Ravndal, Statens institutt for rusmiddelforskning (SIRUS) Oppf�lgingsunders�kelser lang tid etter endt behandlingstid vil aldri v�re gode m�l p� resultater av selve behandlingen. Skal en ha st�rre muligheter for � utsi noe om behandlingen i en spesiell periode b�r informasjon innhentes bare et halvt, eller i lengste fall, ett �r etter at klienten har forlatt behandlingen. Utover denne tiln�rmingen kan en selvsagt intervjue klienter b�de fem, ti og 15 �r etter at de har v�rt i tiltaket, men da blir det mer en unders�kelse i forhold til hvordan disse klientene har greidd seg p� sikt, og vel og merke under p�virkning av mange ulike forhold, inkludert mulige nye behandlingsepisoder i andre typer tiltak.

57. Utfordringer Opprettholde og videreutvikle h�y kvalitet �ke antall s�knader og beleggsprosent Redusere antall avbrudd i behandlingen

58. Utfordrende � oppn� h�y beleggsprosent over tid Relativt kort oppholdstid i institusjon (ca. 6 m�neder). Kan v�re fullt i en m�ned, men halvfullt neste Utfordrende � ha klar nye ungdommer etter hvert som noen flytter ut.

59. Selv om alle prinsipper og metoder som MultifunC baseres p� er godt dokumenterte og utpr�vde � Det finnes ingen �Magic Bullet� Ingen tiltak viser konsistent bare positive resultater (Lipsey, 2007). Institusjoner kan v�re et viktig supplement til mindre inngripende tiltak

60. Takk for oppmerksomheten