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ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE

ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE. Diagnosi di Evento Cerebrale Cardioembolico. Presenza di una potenziale fonte embolica cardiaca, in assenza di una malattia vascolare cerebrale, in un paziente con ictus non lacunare. Cerebral Embolism Task Force - 1989.

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ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE

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Presentation Transcript

  1. ASA PFO ED EMBOLISMO CEREBRALE

  2. Diagnosi di Evento Cerebrale Cardioembolico Presenza di una potenziale fonte embolica cardiaca, in assenza di una malattia vascolare cerebrale, in un paziente con ictus non lacunare. Cerebral Embolism Task Force - 1989

  3. Classification of Stroke by Mechanism with Estimates of the Frequency of Various Categories of Abnormalities Approximately 30% of ischemic strokes are cryptogenic

  4. Stroke cardioembolico • Cause probabili: • Trombosi atriale sinistra (TEE) • Trombosi ventricolare sinistra (TTE) • Vegetazioni >10 mm (TEE) • Mixoma (TTE / TEE)

  5. Stroke cardioembolico • Cause possibili (qualsiasi età): • Ingrandimento atriale sinistro (TTE) • Fistole arterovenose polmonari (TEE) • Protesi mitraliche o aortiche (TEE/TTE) • Valvulopatie mitraliche (stenosi) (TEE) • Vegetazioni < 10 mm (TEE/TTE) • Fibroelastoma (TTE/TEE) • Strands valvolari (TEE) • Prolasso mitralico (TTE) • Cardiomiopatia dilatativa (TTE)

  6. Stroke cardioembolico • Cause possibili (anziani): • Aneurisma ventricolare sinistro (> 50 yr) (TTE) • Calcificazione anulus mitralico (>55 yr) (TTE) • Ateroma aortico (>60 yr) (TEE)

  7. Stroke cardioembolico • Cause possibili (giovanili): • Forame ovale pervio (<55 yr) (TEE) • Aneurisma setto interatriale (<55 yr) (TEE/TTE) • Difetti setto interatriale (<40 yr) (TEE / TTE)

  8. Stroke Giovanile: realtà italiana Rischio ICTUS GIOVANILE (<50 aa) 6/100000 all’anno (o,oo6%)

  9. Il Forame Ovale Pervio è una soluzione di continuo del setto interatriale che consente un libero shunt pre-tricuspidalico, la cui entità e direzione dipendono da caratteristiche anatomiche locali e dall’istantaneo rapporto pressorio e di “compliance” tra circolo sistemico e polmonare

  10. Forame Ovale Pervio (FOP) • Valvola unidirezionale che permette il passaggio di sangue dall’atrio destro all’atrio sinistro. • Causato dalla non fusione, nel postparto, del septum secundum al septum primum.

  11. PFO

  12. FORAME OVALE PERVIO • Il Forame Ovale Pervio è rilevabile fino al 30-40% della popolazione adulta, sebbene sia fonte di sintomi solo in una minima percentuale di casi • Manifestazioni cliniche: - TIA/Ictus Cerebrale - Emicrania - Sindrome ortodeoxia-platipnea

  13. Fino al 20% dei pazienti con emicrania ricorrente idiopatica è rilevabile un FOP • Rapporto patogenetico: - shunt dx-sx di amine vaso-attive non neutralizzate dal letto vascolo-polmonare - tromboembolia piastrinica con rilascio di fattori vaso-attivi - ???

  14. Prevalenza FOP • Autoptica 26% • Ictus ischemico criptogenetico 31% • Ictus ischemico età < 55 yr • criptogenetico 46% • Altra causa 11% • Ictus ischemico età >55 yr • criptogenetico 21% • Altra causa 15%

  15. FOP ed Ictus (Meccanismo) • Embolia paradossa: • Trombo in atrio dx • Permeabilità del setto interatriale • Embolizzazione sistemica

  16. Trombo indovato in PFO

  17. FOP ed Ictus (Indizi) • Maggiore prevalenza di FOP • Maggiore incidenza di TVP

  18. Quantification of PFO A, No shunt (<3 microbubbles). B, Small shunt (3-9 microbubbles). C, Moderate shunt (small “smoke” corresponding to 10-30 microbubbles). D, Large shunt (>30 microbubbles).

  19. FOP ad alto rischio • Dimensioni maggiori • Maggiori shunts Dx>Sin • Valvola di Eustachio

  20. Valvola di Eustachio

  21. ASA • L’aneurisma del setto interatriale (ASA) è una deformità localizzata “sacciforme”, generalmente a livello della fossa ovale, che sporge nell’atrio destro o sinistro o in entrambi. • Porzione ridondante ed altamente mobile del setto interatriale.

  22. ETE ed ASA • Deve avere una base di almeno 15mm ed una escursione di almeno 11mm.

  23. Classification of Atrial Septal Aneurysm

  24. Prevalenza dell’ ASA • La prevalenza di ASA riportata negli studi TTE varia tra 0.08% e 1.2%. • Gli studi con TEE riferiscono una prevalenza tra il 2% e il 10%. • Nella popolazione pediatrica la prevalenza riportata con TTE è 0,9% - 1,7% nei bambini, 4.9% nei neonati.

  25. ASA ed ICTUS • Ruolo primario: • Riscontro più frequente (TEE 15% vs 4%) • Ruolo secondario: • Spesso associato a: • Difetti del setto interatriale • Forame ovale pervio

  26. POSSIBILI MECCANISMI TROMBOEMBOLICI • TROMBOSI VENOSA PERIFERICA CON EMBOLIZZAZIONE ATTRAVERSO IL FO • FORMAZIONE DI TROMBI IN SITU A LIVELLO DEL PFO E/O DELL’ASA • PARTICOLARE PROPENSIONE AD ARITMIE ATRIALI,IN PARTICOLARE FA CON TROMBOSI ATRIALE SX ED EMBOL.

  27. Livello di Evidenza • Il livello di evidenza nell' affermare una relazione di causa tra le fonti cardioemboliche minori ed evento ischemico cerebrale è relativamente basso. • La maggior parte dei dati finora pubblicati derivano da trials non randomizzati, spesso su pazienti non consecutivi, confrontati con dati storici o con popolazioni di controllo • Non esistono studi prospettici sufficientemente ampi per dimostrare in modo definitivo il rapporto di causa - effetto • In taluni casi non è chiaro nemmeno il meccanismo patogenetico.

  28. Marco R. Di Tullio, Ralph L. Sacco, Robert R. Sciacca, Zhezhen Jin, and Shunichi Homma • Patent Foramen Ovale and the Risk of Ischemic Stroke in a Multiethnic PopulationJ Am Coll Cardiol 49: 797-802. Febbraio 2007

  29. SCELTE TERAPEUTICHE • ANTIAGGREGANTI • ANTICOAGULANTI • CHIUSURA CHIRURGICA • CHIUSURA CON STRUMENTI AD HOC PERCUTANEI

  30. Associazione PFO ASA Pazienti con associazione PFO e ASA colpiti da ictus cerebrale costituiscono un sottogruppo ad elevato rischio di recidive in cui debbono essere considerate strategie preventive alternative all’aspirina. Mas Jean-Louis N Engl J Med 2001;345:1740-1746

  31. Recidive di stroke in pazienti con PFO

  32. Rischio di ricorrenza annuale di Strokein presenza di PFO (in trattamento medico) TIA n. pazienti Stroke Lausanne Study (Neurology 1996) 140 pt 1,9% 1,9% Mas (N Engl J Med 2001) 267pt (solo PFO) 0,6% 0,7% (PFO+ASA) 3,8% 1,3% Homma (Circulation 2002) 203 pt 6.5% 10,2% Berne Group (J Neurosurg Psych 2002) 159 pt (pz. con 1 evento) 1,8% 3,7% (pz. con + eventi) 3,6% 6,3% Homma (PICSS, JACC 2003) 44 pt 8% (PFO+ ASA)

  33. Rischio di Ricorrenza annuale di Stroke dopo Occlusione Percutanea • n. pazienti stroke TIA • Studi precedenti 92 0% 2.0% • Wahl (J Interv Cardiol 2001) 132 0% 2.0% • Carminati (Ital Heart J 2001) 35 0% 0% • Beiztke (J interv Cardiol 2001) 162 0% 1,6% • Bruch (Circulation 2002) 66 0% 0% • Braun (JACC 2002) 276 0% 1.7% • Martin (Circulation 2002) 110 0.5% 0.9% • Onorato (J Interv Cardiol 2003) 256 0% n.r.

  34. In pazienti giovani (<55 anni) con TIA/Ictus Cerebrale criptogenetico e FOP il rischio di ricorrenza della sintomatologia cerebrale è del 3.4-11% per anno • Il trattamento farmacologico (ASA, warfarin) non protegge completamente dalle recidive

  35. “In patients aged <55 years, PFO and ASA are associated with ischemic stroke, and some causality can be inferred if no other causes are identified” “closure is reasonable in patients who have had an ischemic event that is cryptogenic (particularly in young patients)”

  36. CONCLUSIONI Indicazioni alla chiusura del PFO Prevenzione primaria dell’ictus giovanile criptogenetico NO ALLO STATO ATTUALE • Associazione con ASA o rete di Chiari • Entità dello Shunt (>20 microbolle) • Dimensioni del Difetto (>4 mm) • >1 evento al momento della diagnosi SI! Prevenzione secondaria dell’ictus giovanile criptogenetico soprattutto se sono presenti gli indicatori di Alto Rischio

  37. Metodica • Profilassi antibiotica – Eparinizzazione • Assistenza anestesiologica – sedazione profonda • Cannulazione percutanea vena fem. Dx • Posizionamento TEE (se possibile Eco I.C.) • Posizionamento guida angiografica in AS e quindi in VP • Avanzamento in AS di catetere tipo Mullins (8-12 F) • Rilascio del doppio disco Amplatzer (prima in AS poi in AD) • Controllo del corretto posizionamento e rilascio del device • Ricerca di eventuale shunt residuo

  38. Starflex Amplatzer Helex

  39. Non evidence based Centri di Riferimento collaborazione interdisciplinare Non priva di rischi Nuove Codifiche, delibere regionali Costosa Chiusura del PFO Possibili soluzioni Problematiche presenti Protocollo multidisciplinare Cardiologo-Neurologo Carichi di lavoro ottimali Curva di apprendimento protetta - Perforazione AS con guida - Embolizzazione del device (0-2%) - Embolizzazione aria (ST) - Aritmie (f.a.) Amministratori locali Regione

  40. Conclusioni • Il trattamento percutaneo del Forame Ovale Pervio costituisce una opzione terapeutica efficace e sicura, ponendosi come valida alternativa alle terapie attualmente disponibili (farmacologica/chirurgica) • E’ necessario, però, un follow-up di maggiore durata per validare la sicurezza di questa metodica e la sua efficacia a lungo termine nel prevenire le complicanze croniche dello shunt dx-sx

  41. ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

  42. ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

  43. ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

  44. ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

  45. ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

  46. ASA + PFO E SHUNT PARADOSSO

  47. Linee guida terapeutiche per la prevenzione delle recidive Eventi cerebrovascolari cardioembolici: • Si raccomanda l’anticoagulazione orale a lungo termine (target INR of 2.5; range, 2.0 to 3.0) per la prevenzione delle recidive in pazienti con fibrillazione orale colpiti da un recente incidente cerebrovascolare stroke o TIA (grade 1A). • L’anticoagulazione orale è utile anche nella prevenzione di recidive di stroke in pazienti con fonti cardioemboliche maggiori (ad alto rischio). • Non esistono sufficienti dati da trials clinici che confortino raccomandazioni specifiche per le fonti cardioemboliche minori ( a basso rischio). In generale si raccomanda una terapia antiaggregante orale (grade2C). Sixth ACCP Consensus Conference on Antithrombotic Therapy CHEST 2001; 119:300S–320S

  48. Fibrillazione atriale Stenosi mitralica Protesi valvolare Infarto miocardico recente Cardiomiopatia dilatativa Endocardite infettiva Myxoma in atrio sn Pervietà del forame ovale aneurisma del SIA Placche ateromasiche dell'arco aortico Stenosi aortica calcifica Calcificazioni dell'anulus mitralico Effetto contrasto spontaneo Patologie Cardiache Potenzialmente Embolizzanti MAGGIORI MINORI

  49. Fibrillazione atriale stenosi mitralica protesi valvolari infarto miocardico recente cardiomiopatia dilatativa endocardite infettiva mixoma in atrio sn pervietà del forame ovale aneurisma del SIA placche ateromasiche dell'arco aortico stenosi aortica calcifica calcificazioni dell'anulus mitralico effetto di contrasto spontaneo patologie cardiache potenzialmente embolizzanti MAGGIORI MINORI

  50. 1. Patients of any age with abrupt occlusion of a major peripheral or visceral artery.I 2. Younger patients (typically <45 years) with cerebrovascular events. I 3. Older patients (typically >45 years) with neurological events without evidence of cerebrovascular disease or other obvious cause. I 4. Patients for whom a clinical therapeutic decision (anticoagulation, etc) will depend on the results of echocardiography.I 5. Patients with suspicion of embolic disease and with cerebrovascular disease of questionable significance.IIa 6. Patients with a neurological event and intrinsic cerebrovascular disease of a nature sufficient to cause the clinical event. IIb 7. Patients for whom the results of echocardiography will not impact a decision to institute anticoagulant therapy or otherwise alter the approach to diagnosis or treatment III Indications for Echocardiography in Patients With Neurological Events or Other Vascular Occlusive Events

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