XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

1. XIV CursoNacional de AtualizaçãoemPneumologia Tabagismo e doença cardiovascular Maria Vera Cruz de Oliveira Hospital do Servidor Público Estadual / SP

2. O tabagismo como fator de risco para doença cardiovascular (DCV) • Tabagista hospitalizado • Vareniclina e efeitos adversos cardíacos • Capacitação prática

3. 24.680 Mortesprevenidasoupostergadas (n) 7.235 4.710 Parar de Fumar Redução de Colesterol Reduçãoda PressãoSanguínea Reduçõesrelativas damortalidadepor DAC napopulaçãosaudável ReduçãodaMortalidadepor DAC naInglaterra e no País de Gales Atribuída a MudançasnosFatores de Risco, 1981–2000 Unal B et al. BMJ 2005;331:1–6 marciosousa@cardiol.br

4. Tabagismo e doenças cardiovascularesFisiopatologia • Nicotina: Simpaticomimética → • Monóxido de carbono: • Acroleína (aldeido reativo): Altera a apolipoproteina AI (↓HDL) Produção do COX-2 em cél. Endoteliais • Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos: Lesão de endotélio- Aterosclerose Catecolaminas → ↑FC e PA COHb 5-10% (Nl: 0,5 -2%)

5. Tabagismo e doenças cardiovascularesFisiopatologia • Disfunção endotelial • Redução do colesterol HDL • Aumento das moléculas de adesão e fibrinogênio • Hipercoagulabilidade • Aumento da agregação plaquetária • Ação pró inflamatória • Vasoconstrição

6. Tabagismo e doença cardiovascular • Risco de morte por doença cardíaca coronariana é 70% maior em fumantes • The health consequences of smoking: cardiovascular • disease. A report of the Surgeon General. 1983 • Infarto do miocárdio fatal é 4 vezes mais comum em fumantes do que não-fumantes • Drugs 2002; 62 suppl 2:1-9

7. Tabagismo e doença cardiovascular • O risco relativo de AVE aumenta aproximadamente 3 vezes e é dependente do número de cigarros fumados. • J CardiovascRisk 1999; 6:207-11 • O risco de novo AVE é 2 vezes maior entre os fumantes em relação aos que deixaram de fumar ou nunca fumaram.

8. Tabagismo e doença cardiovascular • Risco 61% maior de eventos para os fumantes comparados aos não-fumantes tratados com estatinas para a prevenção secundária • Milionis HJ et al. Angiology 2001; 52:575-87 • Razão HDL/LDL aumenta significativamente após 4 semanas de cessação do tabagismo • InhalationToxicology 2006; 18:575-79

9. Tabagismo e doença cardiovascular • Fumar aumenta o risco de aneurisma da aorta abdominal, com uma relação dose-resposta • Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13:507-14 • A insuficiência arterial periférica e a tromboangeíteobliterante (Doença de Buerger) estão diretamente associadas ao tabagismo. • N Engl J Med. 2000; 343:864-9

10. Tabagismo e doença cardiovascular • O risco de IAM ou AVE diminui em 50% nos primeiros 2 anos após a cessação do tabagismo • Circulation 1997; 96:3243-7 • A interrupção do tabagismo após um evento cardíaco ou cirurgia cardíaca reduz o risco de morte em 36% • Cochrane Database ofSystematicReview 2008

11. Estudo Afirmar 12 hospitais N = 271 pares Score de Framinghan: Col / LDL / HDL Id, Tab, PA, Diabetes Avezum A et al. ArqBras. Cardiol. 2005;84(3):206-13 marciosousa@cardiol.br

12. 12218 pacientes /4,1 A Perindopril na doença coronariana estável para redução de eventos cardíacos (EUROPA) Am J Cardiol 2013 Apr 1

13. MilionWomenStudy (UK) / 12A Pesquisa postal Ano de nascimento médio 1943 (38-46) 6% mortes (66489) Média 65A (50-80) 20% Tab / 28% Ex Tab Lancet 2013;381:133-41

14. 4729 homens / 18 cidades Followup: 20anos BMJ 2004;329(7459):200-5

15. Motivação?

16. Janela de oportunidade ! marciosousa@cardiol.br

17. Mídia, Leis, Campanhas, Abordagem mínima Contemplação Preparação / Ação ATITUDE ATIVA TRATAMENTO Interrupção do tabagismo TRATAMENTO Vai fumar dentro do hospital? Tem sintomas de abstinência? Grau de motivação? Sabe que sua doença tem relação com o tabagismo? A interrupção tabágica será mantida após a alta hospitalar?

18. Sabe que sua doença tem relação com o tabagismo? • 186 pacientes internados: 22,6% tabagistas 34,4% ex-tab 43% não tab • Tab e ex-tab: 39% doença tabaco relacionada • Desconheciam a associação entre tabagismo e a causa da internação: Tabagistas: 56% Ex-tabagistas: 65% J BrasPneumol 2010;36(2):218-23

19. 33 estudos, com ≥ 6 meses de followup ArchInternMed 2008;168(18):1950-60

20. 50 estudos Cochrane Database Syst Ver. 2012(5):CD001837

21. Bupropion for Smoking Cessation in Patients With Acute Coronary Syndrome • David Planer, MD, MSc; Ishay Lev, MD; YairElitzur, MD; Nir Sharon, MSc; Elisha Ouzan, MD; TheaPugatsch, PhD; Michal Chasid, MSc; Miri Rom, PhD; ChaimLotan, MD • Pacientes • 8 semanas de tratamento (Bupropiona ou Placebo) • Abstinência : • 3 meses – 45% (Bupropiona) X 44% (Placebo) • 1 ano - 31% (Bupropiona) X 33% (Placebo) Arch Intern Med. 2011;171(12):1055-1060

22. Amostra: 392 (192 bupropiona / 200 placebo) J Am Coll Cardiol. 2013;61(5):524-32

23. Recaídas após a alta hospitalar • 45% recaem no primeiro dia após a alta • 63% recaem na 1ª semana Diretrizes para Cessação do tabagismo J BrasPneumol.2008;34(10):845-880

24. Conclusões • Tabaco é um importante fator de risco para pacientes com doença cardiovascular. • Parar de fumar reduz rapidamente o risco de eventos cardiovasculares. 3. Abordar o paciente frente a um evento agudo (IAM) ou é altamente custo–efetivo. 4. Tratamentos comportamentais e/ou farmacológicos duplicam ou triplicam as taxas de cessação e devem ser oferecidos a todos os pacientes com DCV. 5. Para o atendimento adequado ao tabagista hospitalizado é necessária a implantação de programas hospitalares específicos

25. Eventos cardíacos Vareniclina: 0,63% (34/5431) Placebo: 0,47% (18/3801) BMJ 2012; 344:e2856

26. 2007-2010 92540 (Vareniclina ou Bupropiona)/ 17926 BMJ 2012;345:e7176

27. BMJ 2012;345:e7176

28. Advocacy CQCT / OMS -Monitorando a epidemia -Protegendo a população da fumaça do cigarro -Oferecer ajuda para parar de fumar -Advertir sobre os perigos do tabagismo -Cumprir a proibição da publicidade, promoçãe patrocínio -Aumentar os impostos sobre os produtos do tabaco

29. Capacitação prática baseada em caso clínico Coordenadoras: Drª Maria Vera C.O Castellano Drª Stella R. Martins

30. Paciente cardiopata tabagista • Homem, 60 anos, casado, aposentado, sedentário. Fuma desde os 11 anos de idade. Orientado a parar de fumar. • Paciente: Há 3 meses tive que ir ao PS devido a fortes dores no peito, me falaram que era angina e que preciso parar de fumar. Sinceramente só vim a essa consulta, pois minha filha marcou e me obrigou. Meu pai fumou a vida toda e morreu como passarinho aos 80 anos. Já fumei 30 cig/dia, hoje só fumo 10. • Pergunta: Qual o estágio motivacional deste paciente? • Pré-contemplativo

31. Paciente cardiopata tabagista • Profissional saúde: Que bom que o senhor veio a consulta, poderia ter feito a opção de não vir. Não conheço a história do seu pai, mas no seu caso a angina está fortemente ligada ao consumo do cigarro. Mas só posso ajudá-lo se o senhor se dispuser a colaborar. • Paciente: Não sei não... Acho 10 cigarros tão pouco. Estou aposentado e fumar é um dos meus poucos prazeres, sabe como é a vida de aposentado... • Pergunta: Qual seria sua atitude frente a esta resposta?   Legenda técnica: Nunca confronte o paciente. Fumante na fase pré-contemplativa, não pensa em parar de fumar. Sensação de inutilidade diante da vida. Não associa sua doença ao consumo do cigarro. Importante rastrear transtorno depressivo.

32. Paciente cardiopata tabagista • Profissional saúde: O senhor é o único fumante em casa? Já tentou parar de fumar anteriormente? • Paciente: Sim, só eu fumo em casa. E eu moro com meus filhos que sempre me recriminam. Nunca tentei parar de fumar pois acho que não consigo sem ajuda. Eu quero algum remédio pois sozinho não vou conseguir...Eu quero muito ver meus netos crescerem... • Qual seria sua atitude frente a esta resposta? A presença de outros fumantes em casa aumenta o risco de recaída Sempre devem ser avaliadas as tentativas anteriores de interrupção do tabagismo, para conhecermos os fatores relacionados à recaída e se houve uso de medicamentos. Transferência da responsabilidade para o médico e para o medicamento. A ambivalência e a procrastinação são características do estágio motivacional contemplativo.

33. Profissional saúde: Existe uma forma de conhecermos o seu grau de dependência nicotínica: • Teste de Fagerstrom (6 itens / 0-10):5 (moderado) • Preciso realizar um outro teste que vai medir seu nível atual de monóxido de carbono, um gás tóxico que favorece as suas dores no peito. • Resultado da monoximetria: 20 ppm • Como você classifica esse resultado? Fumante pesado Legenda técnica: Explicar o significado e os resultados dos exames. Essas informações podem ajudar na reflexão sobre os danos à saúde causados pelo cigarro. Existem outros testes que podem ser úteis: Questionário de Glover-Nilsson (Dependência comportamental), Escala Razões para Fumar Modificada, IEF (Índice Emocional do Fumante) Orientar para que escolha uma data para interromper o tabagismo, sobre estratégias para os momentos de fissura, sobre os gatilhos, etc.

34. Paciente: Nossa fazem 2 meses que eu vim na sua consulta, mas eu tenho uma boa notícia! Eu pensei muito no que o senhor falou e parei de fumar. • Profissional saúde: Que ótima notícia! Me conte como foi. • Paciente: Fui diminuindo aos poucos e depois só fumava 3 cig/dia. Foi difícil me livrar deles. Então, meu amigo que também parou de fumar, me disse para trocar por charuto, que não faz mal para a saúde, pois não precisa ser tragado. Hoje não fumo mais cigarros e o charuto é só 1 por dia. • Pergunta: Qual seria sua atitude frente a esta resposta? • Legenda técnica: • Não confrontar, discussões suscitam defesas, que por sua vez geram resistência. • O retorno do paciente demonstra que um vínculo foi criado. • Continuar motivando o paciente, que afinal de contas conseguiu sair da pré-contemplação para a ação. • A parada abrupta é mais eficaz na cessação em relação à gradual (adiamento ou redução).

35. Profissional saúde: Parabéns! O senhor fez um grande progresso, pois refletiu sobre o assunto e se esforçou bastante para largar o cigarro. Entretanto fumar charuto também faz mal à saúde. Vamos fazer a monoximetria? • Resultado da monoximetria: 12 ppm • Como você classifica esse resultado? Fumante Legenda técnica: Trabalhar com os novos dados da monoximetria. Ajudar na desconstrução de comportamentos de negação e refratariedade que possam existir. Ajudar na reflexão sobre a descoberta de outros prazeres na vida.