תמונת הבטיחות מרץ 2011

תמונת הבטיחותמרץ 2011 עיקרי העשייה והנתונים

תוכן עניינים • פתיחה • תאונות / תקריות חמורות • מאפיינים לפי תחומים • נתונים • דגשים מהנתונים • טיפול באירועים מערכתיים • העשייה העיקרית בתחום הבטיחות • סיכום המידע לצרכי בטיחות בלבד 2

כללי (1) • סה"כ הגיעו 96 דיווחים, 67 מהם במערכת הממוכנת. בנוסף דווחו 5 דיווחים שאינם אירוע בטיחות. • שני אירועים הם מחודש פברואר (דיווח מאוחר). • הנתונים המספריים (שקף 6 והלאה) מייצגים את דיווחי התקרית ולא כוללים תאונות. • הנתונים לא מנורמלים. • הנתונים מתייחסים לתקופה שבין 1/3/11 עד 31/3/11. 3

כללי (2) • בחלק מהדיווחים עדיין מתבצעת חקירה או בדיקה והנתונים ראשוניים בלבד. • השוואת הנתונים: • לחודש מקביל אשתקד. • לחודש קודם השנה.כך שמשני הכלים ניתן לראות תמונה אמינה ומשקפת יותר. 4

27/2- חצץ על המסלול בנתב"ג גרם לסגירתו למשך 40 דקות ולהמתנת 6 מטוסים באוויר. 1/3- שדה אילת נסגר לחצי שעה עקב חציות מסוקים צבאיים, לא מתואמות ולא מאושרות. 3/3- התרסקות קטלנית בצסנה. 15/3- רביעיית מטוסי קרב שלא שומרת גובה מתקרבת למוביל זר שהמריא מנתב"ג. 23/3- מוביל זר שעקף עננים בגישה לנתב"ג טועה במסלול לנחיתה ונשלח סביב. 23/3- חליפה קרובה מאוד בין 2 מסוקים אזרחיים לשני מסוקים צבאיים בירדן ההררי. תאונות / תקריות בולטות 5

מאפיינים לפי תחומים (1) (ביחס לחודש קודם) מובילים אוויריים • עלייה בכמות האירועים המדווחים. • אין שינוי באירועים באחריות טייס. • ירידה בכמות האירועים הטכניים. • 2 דיווחים של טייסים על טעות עצמית (ירידה). פיקוח טיסה • כמות האירועים באחריות בקר/פקח אזרחי- ללא שינוי. • עלייה והתייצבותבכמותדיווחי יחידות ניהול התעבורה ברש"ת (מ- 19 ל- 41). • עדיין אין דיווחי פקחים על טעות עצמית. הרחבת מסלולי נתב"ג • אין שינוי בכמות או סוג האירועים מאז תחילת הפרויקט. 6

מאפיינים לפי תחומים( (2(ביחס לחודש קודם) תעופה כללית • כמות האירועים המדווחת זהה. • כמות דיווחי האירועים במגזר המסוקים בולטת (אם כי מתבררת לא אחת כלא מוצדקת). • התייצבות בממוצע בכמות האירועים מסיבה טכנית.עם זאת ממשיכים אירועי גמגום מנוע. • ריבוי תקלות קשר במערך הצסנות 152,172. • דיווח אחד של טייס על טעות עצמית. תעופה ספורטיבית • אין מאפיין בולט. • דיווח אחד של טייס על טעות עצמית. ח"א • עלייה בכמות האירועים המדווחת. • עלייה בכמות האירועים עם אחריות (מ-3 ל- 9). • הפרות חוזרות של CTR ראש פינה על ידי מסוקי חיל האוויר. • 4 דיווחים הופנו לחיל האוויר לבדיקה. 7

עיקרי הנתונים-חלוקה לתחומי התעופה 10 17 7 56 מובילים אוויריים - מתוך הסה"כ 10 של מובילים אוויריים זרים 8 מרץ 2011

חלוקה לפי אחריות לאירוע (טייס או פקח) 7 7 7 9 2 3 9 11 4 7 10 9 2 6 פיקוח: 3 בחו"ל 3 פקח צבאי 9 מרץ 2011

חלוקה לסיבות (כלל האירועים) 35 אירועי טעויות אנוש. 8 אירועי נהלים וניהול. 6 אירועי משמעת. 21 אירועים טכניים:8 בכללית ו-12 במובילים,1 כטב"ם • 7 אירועי סביבה • (כוללים פגיעת ציפורים וברקים). • 11 אירועי התקרבות או TCAS. • 14 אירועים אחרים. • 5תשתית. קיימים אירועים עם יותר מסיבה אחת * 10 10 מרץ 2011

התפלגות הסיבות לאירועים במובילים ישראלים 7 9 4 5 3 12 נוסעים/אצד"א 7 4 6 4 סביבה פיקוח * קיימים אירועים עם יותר מסיבה אחת 11 11 מרץ 2011

חלוקה של דרגות החומרה 80 13 3 0 *ב- 7 דו"חות לא צוינה חומרה במקור מרץ 2011 12

חלוקה בין דרגות החומרהמובילים אוויריים ישראליים חומרה בינונית 3 43 חומרה קלה מרץ 2011

אירועים מסיבה טכנית - חלוקה לתחומי התעופה תעופה כללית 8 12 מובילים אווירייםישראלים *תזכורת - לא מנורמל לכמות הדיווחים מרץ 2011 14

חלוקה של מקורות הדיווח 15 15 מרץ 2011

השוואה לחודש מקביל אשתקד (1) • כמות הדיווחים – גדלה פי 1.5. • חלוקה לתחומי התעופה – עלייה קלה באירועי GA ועם חיל האוויר. • חלוקת הסיבות – עלייה קלה באירועים טכניים. ירידה באירועי נהלים, פיקוח טיסה ומשמעת.ירידה קלה באירועי התקרבות/TCAS . • התפלגות לרמות חומרה – ירידה קלה באירועי בינוני ומעלה. • התפלגות המדווחים – אין שינוי משמעותי. • עלייה משמעותית בכמות הדיווחים הממוכנים, מ- 9 אשתקד ל- 67 בחודש הנוכחי. 16

השוואה לחודש מקביל אשתקד (2)חלוקה לסיבות * קיימים אירועים עם יותר מסיבה אחת(ה- 100% מתייחס לכמות הדיווחים) 17 מרץ 2011

דגשים עיקריים מתמונת הדיווחים (1) • ביחס לחודש קודם: • נשמרה רמת הדיווח. • אין שינוי מהותי בחלוקה לסיבות. • אין שינוי מהותי באירועים בינוני ומעלה. • ביחס לחודש מקביל אשתקד: • אין שינוי מהותי בפרמטרים השונים. • עלייה מבורכת במספר הדיווחים בכלל והממוכנים בפרט. 18 מרץ 2011

דגשים עיקריים מתמונת הדיווחים (2) • עלייה בכמות הדיווחים בכל התחומים. • אין שינוי בהתפלגות האחריות. • ללא שינוי בהתפלגות החומרה. • מובילים אוויריים – בחלק מהחברות כמות דיווחים נמוכה. 19 מרץ 2011

דוגמאות לטיפול באירועים מערכתיים • הרעיון הוא לשתף כיצד מטופלים אירועי בטיחות מערכתיים. • הפרעות למד הגובה האלקטרוני במרחב נתב"ג: • זוהתה תופעה במספר נקודות במרחב במטוסי האיירבס. • בחלק מהמקרים הייתה סכנה מוחשית לבטיחות הטיסה. • הוקם צוות בראשות רת"א והאירועים נבדקו בכמה דרכים בשיתוף משרד החוקר הראשי. • בשלב זה אין מסקנות חד משמעיות וללא קשר התופעה לא חזרה. • מרחב עובדה: • בעיות תיאומי תעבורה אזרחית-צבאית סביב ה- CTR של השדה. • נכתב כתב הסכמה מעודכן רש"ת-ח"א בנוגע לתחומי האחריות ולתשתיות האוויריות במרחב. • CTR ראש פינה: • חדירות של מסוקי ח"א ל CTR כולל מעברי קשר מאוחרים. • שונה והורחק נתיב התנועה מזרחית ל CTR , הנחיה בחיל האוויר לחובת מעבר קשר לשדה גם בשולי ה CTR. 20 מרץ 2011

העשייה העיקרית בתחומי הבטיחות כללי א. המשך אישור ורישוי מטוסי הכיבוי החדשים. ב. "כיפת ברזל": בחינת ההשלכות על המרחב האווירי לתעופה האזרחית. פורסמו הנחיות בהתאם. 21 מרץ 2011

העשייה העיקרית בתחומי הבטיחות(2) כושר אווירי א. סיקור למכון בדק של מובילים אוויריים.ב. דגש על תהליך פיקוח מתמשך של מפקחי כ"א על מובילים ישראלים לצורך צמצום ממצאי SAFA. 22 מרץ 2011

העשייה העיקרית בתחומי הבטיחות(3) בטיחות טיסהביצוע קורס הסמכה של ICAO לכתיבת וישום תכנית בטיחות מדינתית לתעופה (SSP). 23 מרץ 2011

סיכום • חודש מרץ התאפיין במרבית הפרמטרים בנתונים דומים לממוצע השנתי. • גם החודש מוצגים נתונים רלוונטיים גם בהשוואה לחודש מקביל בשנה שעברה. • לתשומת לב - עדכונים מהותיים המתפרסמים ב- AIP אינם מוכרים דיים בקרב המפעילים (אישור ה- RVSM לדוגמא). • השינויים והמגמות המוצגים מתייחסים בדרך כלל לשינוי מספרי אבסולוטי קטן, משמע נדרשת זהירות בהסקת המסקנות. 24 מרץ 2011

תמונת הבטיחות מרץ 2011