II CURSO DE EXTENSÃO LIGA DA DOR - FFFCMPA

1. II CURSO DE EXTENSÃO LIGA DA DOR - FFFCMPA Diego F. Mendes Riveiro Profª Liselotte M. Barea 18/05/2005

2. ANAMNESE • I: S.M.V., 31 anos, feminina, branca, casada, natural de Camaquã, procedente de PoA, engenheira agrícola. • QP: Cefaléia

3. ANAMNESE • HDA: Paciente, previamente hígida,refere que há 6 meses apresenta cefaléia predominantemente occipital, pulsátil, associada à fono/fotofobia e a náuseas e vômitos (matutinos). Relata que a dor é de moderada/forte intensidade (EAV=7) com duração de aprox. 4 horas e que piora com o ortostatismo.

4. ANAMNESE • HMP: • Enxaqueca de longa data • Internação hospitalar e 1992 por quadro de Meningite • HF: Mãe com cefaléia • Hábitos: Tabagista 1cart/dia. Nega etilismo ou uso de drogas ilícitas

5. ANAMNESE • ALERGIAS: Nega • IMUNIZAÇÕES: Refere ter realizado todas as vacinas obrigatórias • RS: Nega outros sintomas

6. EXAME FÍSICO • GERAL • BEG, LOC, MUC, ANICTÉRICA • SINAIS VITAIS: ESTÁVEIS • CARDIVASCULAR • BNF, RR, 2T, S/SOPROS

7. EXAME FÍSICO • RESPIRATÓRIO • MVUD S/ RA • ABDOMINAL • RHA+, depressível, indolor à palpação, sem visceromegalias palpáveis, sem sinais de peritonismo • NEUROLÓGICO • SEM ALTERAÇÕES

8. CLASSIFICAÇÃO DAS CEFALÉIAS E ALGIAS CRÂNIO-FACIAIS(IHS,2004) I - Cefaléias primárias 1. Migrânea (Enxaqueca) 2. Cefaléia do tipo- tensão 3. Cefaléias em Salvas e outras cefalalgias trigeminais autonômicas 4. Outras cefaléias primárias II - Cefaléias secundárias 5. Cefaléia atribuída à trauma de cranio e/ou cervical 6. Cefaléia atribuída à transtorno vascular craniano ou cervical 7. Cefaléia atribuída à transtorno intra-craniano não vascular 8. Cefaléia atribuída ao uso de substâncias ou sua retirada 9. Cefaléia atribuída à infecção 10. Cefaléia atribuída à transtorno na homeostase 11. Cefaléia ou dor facial atribuída à transtorno do crânio, coluna cervical, olhos,ouvidos, nariz, seios da face, dentes, boca ou outra estrutura craniana ou facial12. Cefaléia atribuída à transtorno psiquiátrico III - Neuralgias cranianas,dor facial central e outras cefaléias 13. Neuralgias cranianas, e causas centrais de dor facial 14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas,dor facial primária ou central

9. ELEMENTOS CHAVE SUGESTIVOS DE DOENÇA ORGÂNICA NAS CEFALÉIAS AGUDAS • Início tardio (>50 anos) • Início súbito/ subagudo com piora progressiva. • Modificação do padrão da dor • Ocorrência com esforço • Acompanhada de febre, náuseas/ vômitos • Sinais neurológicos focais • Característica “thunderclap” • “Pior dor que já senti”

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DAS CEFALÉIAS CRÔNICAS • - Tumor • - Pseudotumor cerebral • - Cefaléia crônica diária - com ou sem abuso de analgésico, • Cefaléia tensional, cefaléia diária persistente de início súbito, hemicrania contínua. • Cefaléia cervicogênica

11. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS • HD Sindrômica: SHIC • HD Topográfica: Infratentorial • HD Etiológica: Tumor / ?

12. EXAMES DE IMAGEM

13. EXAMES LABORATORIAIS • REAÇÕES IMUNOLÓGICAS PARA CISTICERCOSE LCR: • REAÇÃO DE WEINBERG: REAGENTE • REAÇÃO DE IMUNOFLUORECÊNCIA (IgG): R • REAÇÃO DE HEMAGLUTINAÇÃO (IgG): R • ELISA - IgG: Reagente

14. NEUROCISTICERCOSE

15. Introdução • A cisticercose foi descrita pela primeira vez em humanos no século XVI, entretanto a natureza dessa helmintíase ficou desconhecida até a segunda metade do século XIX, quando pesquisadores alemães demonstraram que a forma larvária da Taenia solium era responsável por desenvolver a cisticercose em animais e humanos (DEL BRUTTO et al., 1988).

16. Epidemiologia • Constitui um grave problema de saúde pública em várias regiões da Ásia, África e América Latina. • Pelas estimativas da OMS, 50 milhões de indivíduos estão infectados pelo complexo teníase/cisticerco e 50 mil morrem a cada ano.

17. Epidemiologia • No Brasil, a maior prevalência encontra-se nos Estados do Paraná, São Paulo, Minas Gerais e Goiás, sendo mais comum em adultos, entre a terceira e quarta décadas de vida, não apresentando predileção por um determinado sexo ou raça (Andrade-Filho AS, 1997). • É endêmica na região de Ribeirão Preto (SP), sendo responsável por 7,5% das internações na enfermaria de Neurologia do HC da Fac. de Medicina de Ribeirão Preto – USP (Takayanagui OM, 2001).

18. Ciclo evolutivo

19. Manifestações clínicas MANIFESTAÇÕES INICIAIS - CONVULSÕES, HIC (cefaléia e papiledema), MENINGITE

20. Parenquimatosa • É a forma sintomática mais freqüente, e os sintomas podem se apresentar como epilepsia, manifestações psíquicas, déficits focais e encefalite. A epilepsia é a apresentação mais freqüente.

21. Meningítica • A apresentação mais comum é a síndrome de hipertensão intracraniana (SHIC) na presença de hidrocefalia obstrutiva.

22. Intraventricular • Também se acompanha de SHIC por hidrocefalia obstrutiva resultante da obstrução do LCR por ventriculite ou por grandes cistos ventriculares, particularmente no IV ventrículo, o que produz efeitos de válvula.

23. Medular • Rara • EXTRAMEDULAR(Intradural): Cervical • INTRAMEDULAR: Torácica

24. Crises epilépticas 62% SHIC 38% Meningite cisticercótica 35% Distúrbios psíquicos 11% Forma apoplética ou endarterítica 2,8% Síndrome medular 0,5% Manifestações clínicas • A gravidade da NCC pode ser ilustrada pelo elevado coeficiente de letalidade constatado em diferentes serviços, variando de 16,4% a 25,9% (Takayanagui OM, 2000).

25. Diagnóstico CONSIDERADO: áreas endêmicas convulsões meningite PIC

26. Diagnóstico • Atualmente, a TC e o LCR são considerados os melhores exames para a determinação diagnóstica de neurocisticercose. • Síndrome do LCR na NCC (Lange, 1940): eosinofilorraquia e a positividade da fixação do complemento (Reação de Weinberg), persiste até o presente momento.

27. Diagnóstico - LCR LCR: LEUCÓCITOS (MONONUCLEARES) EOSINÓFILOS PROTEÍNAS GLICOSE

28. Diagnóstico - Imunologia • O desenvolvolvimento, nas últimas décadas, de técnicas imunológicas trouxe alternativas como a reação de imunofluorescência, hemaglutinação, imunoenzimáticas (ELISA) e blotting com glicoproteínas purificadas (Imunoblot) propicia maior precisão do LCR no estabelecimento do diagnóstico.

29. Diagnóstico - Imunologia • TESTES: ELISA - sangue: S - 65% E - 63% - LCR: S - 87% E - 95% ImunoBlot - LCR: S - 98% E - 100%

30. Diagnóstico - Neuroimagem • TCC s/ contraste – múltiplas lesões císticas intraparenquimatosas com escólex no interior de várias delas e algumas calcificações. • RNM em T1 da mesma pcte de A: melhor visualização do escólex e cisto intraventricular, não se identifica calcificações. • TCC c/ contraste: múltiplas lesões com reforço anelar – cistos em fase de degenração. • TCC s/ contraste da mesma pcte da fig C 4 anos após – múltiplas calcificações intraparenquimatosas.

31. Diagnóstico - Patologia • Os ovos e os embriões são microscópicos, enquanto o cisticerco no músculo de porco pode medir entre 0,5 a 2cm (FLISSER, 1991). Em humanos a medida do cisticerco pode variar entre 0,5cm a 1,3cm (THOMAS, 1973).

32. Diagnóstico - Patologia Cysticercus cellulosae Cysticercus racemosus

33. Diagnóstico - Patologia

34. Diagnóstico - Patologia Neurocisticercose - cristalóides de lípides com formato de espículas, calcificação e restos do parasita (Cysticercus cellulosae), com intensa inflamação na parede do cisticerco. Cisticercose cardíaca, com superfície pregueada

35. Tratamento - DROGAS CESTOCIDAS • O uso de albendazol ou praziquantel está indicado nos indivíduos sintomáticos, apresentando cistos viáveis, múltiplos, em topografia encefálica intraparenquimatosa e com positividade das provas imunológicas para NCC no LCR. • Comparativamente, o albendazol tem-se apresentado mais eficaz que o praziquantel. Takayanagui e Jardim (1992) constataram o desaparecimento de 88% de cistos após albendazol e de apenas 50% após praziquantel.

36. Tratamento - DROGAS CESTOCIDAS • Vantagens albendazol: melhor tolerado, com menos ef. colaterais, menor custo, redução do tempo de administração. • Recomenda-se associação com dexametasona (6mg/dia), pois atenua a reação inflamatória e eleva os níveis plasmáticos de albendazol sulfóxido, metabólito ativo do albendazol.

37. Tratamento - SINTOMÁTICO • Em pacientes com epilepsia secundária a calcificações, a administração de uma droga antiepiléptica de primeira linha (carbamazepina, fenitoína ou fenobarbital) geralmente produz um controle adequado das crises. • Os pacientes com cistos viáveis devem receber primeiramente um período de tratamento com drogas cestocidas para conseguir um controle posterior das crises com drogas antiepilépticas.

38. Tratamento - CIRURGIA • Os pacientes com hidrocefalia secundária a aracnoidite por cisticercose geralmente requerem a implantação de DVE. • Os cisticercos ventriculares móveis podem ser removidos por exérese cirúrgica ou por aspiração endoscópica. Sempre se deve considerar a possibilidade de que o cisto tenha migrado no interior do sistema ventricular desde o momento do diagnóstico,assim é necessário realizar estudos de neuroimagem imediatamente antes da cirurgia.

39. Prevenção • A situação atual da cisticercose na América Latina assemelha-se à da Alemanha no final do séc. XIX. • International Task Force (1993), analisando mais de 90 doenças infecto-parasitárias, concluiu que a cisticercose era uma das poucas doenças potencialmente erradicáveis com os recursos tecnológicos disponiveis.

40. Prevenção • OMS propôs 2 estratégias para o controle da teníase/cisticercose: • Programas de intervenção a longo prazo: • Legislação; aprimoramento das condições de saneamento ambiental; educação sanitária da população; modernização da suinocultura; e eficácia na inspeção da carne. • Intervenção a curto prazo: • Tratamento de teníase em massa das populações endêmicas.

41. BIBLIOGRAFIA • MERRITT - TRATADO DE NEUROLOGIA 10ª Ed, 2000 • CECIL: TRATADO DE MEDICINA INTERNA 21ª Ed,2000 • CURRENT: Medical Diagnosis & Treatment 44ª Ed, 2005 • Garcia H. et al. Taenia soliu cysticercosis. Lancet 361,547-556. 2003 • Up To Date:12.2