IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA: klinika, ambulatorinė diagnostika ir gydymas

1. IŠEMINĖ ŠIRDIES LIGA:klinika, ambulatorinė diagnostika ir gydymas Eglė Ereminienė, dr.doc. KMUK Kardiologijos klinika

2. 1897 m

3. Mirties priežastys vyrų tarpe Europos šalyse European cardiovascular disease statistics, 2005

4. IŠL klasifikacija I20. Krūtinės angina: • I20.0 Nestabilioji krūtinės angina; • I20.1 Spazminės kilmės krūtinės angina; • I20.8 Stabilioji krūtinės angina. I21. Ūminis miokardo infarktas (iki 28 d) I22. Kartotinis miokardo infarktas I23. Ūminio miokardo infarkto komplikacijos; I24. Kitos ūminės IŠL formos; I25. Lėtinė išeminė širdies liga: - I25.1 Aterosklerozinė širdies liga; - I25.2 Persirgtas miokardo infarktas; - I25.3 Širdies aneurizma; - I25.5 Išeminė kardiomiopatija; - I25.6 Beskausmė ( tylioji) miokardo išemija. 10 Tarptautinė statistinė ligų klasifikacija

6. Krūtinės anginos diagnostikos gairės Klinikinis įvertinimas: Anamnezė, fizikinis tyrimas, EKG, laboratoriniai tyrimai Ūmus koronarinis sindromas Įtariama plaučių patologija ( RÖ) Išemijos nustatymas Krūvio mėginys Persirgtas MI, ŠN, AH, CD (2D echoKG tyrimas) Rizikos įvertinimas Maža rizika Didelė rizika → KG tyrimas Fox K., Garcia MA et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris; 2006

7. Tipinė krūtinės angina Atipinė (galima) krūtinės angina Neangininės kilmės skausmai POŽYMIAI: Tipiniai skausmai už krūtinkaulio ir tipinė trukmė Skausmus sukelia fizinis ar emocinis krūvis Priepuolis praeina nutraukus krūvį ar išgėrus nitroglicerino Nustatomi du požymiai Vienas požymis ar nėra tipinių KA požymių KA skausmo klinikinė klasifikacija

8. IŠL diagnozės patvirtinimo dažnis simptominiams ligoniams ( KG duomenimis) Murphy et al. Mayo Clinic Cardiology, 2007

9. Stabilios KA funkcinės klasės (Kanados kardiologų draugija) • I klasė. KA sukelia neįprastai didelis fizinis krūvis. Angininiai priepuoliai reti. • II klasė. Priepuolius sukelia didelis, bet įprastas krūvis, pvz. greitas ėjimas lygia vietove 500 m ir daugiau, kopimas laiptais į 2 ar 3 aukštą, į kalną, ypač esant vėjuotam orui ar pavalgius, nervinė įtampa. • III klasė. Priepuoliai prasideda nuo mažo ar vidutinio krūvio (ėjimo 100-500 m., kopiant laiptais į 1 aukštą) • IV klasė. KA prasideda nuo nedidelės įtampos, einant lygia vietove iki 100 m, vaikščiojant kambaryje ar nuo mažiausių veiksmų, gali atsirasti ramybės metu.

10. Nestabilios KA klinikiniai požymiai • Ramybės krūtinės angina ir priepuolis užsitęsia daugiau kaip 20 min; • Per paskutinius 2 mėn pirmą kartą atsirado ne mažesnė kaip III klasės įtampos KA ( ryškus įprastinio krūvio toleravimo sumažėjimas); • Per paskutinius 2 mėn mažiausiai viena klase pasunkėjo įtampos KA ir nustatoma III ar IV klasė. - EKG požymiai – kintamas ST segmento nusileidimas ir/ar T dantelio inversija ( 30 proc.); - Kardiomiocitų pažeidimo žymenys – Troponinas I ( 0,05-0,5 mikrogr/ml).

11. Pagrindiniai tyrimo metodai • Laboratoriniai tyrimai ( lipidograma, glikemija, BKT) • EKG ( 50 proc. normali ramybėje); • Fizinio krūvio mėginiai (patologinis, jei - angininis skausmas, - horizontalus ar žemyn einantis ST segmento nusileidimas ≥1 mm; - ST segmento pakilimas ≥1 mm. • Holter monitoravimas; • Echokardiografinis tyrimas • KG

12. KA diagnostikai rekomenduojamų krūvio mėginių charakteristikos Išeminės ligos diagnozė Jautrumas (%)Specifiškumas (%) Krūvio EKG 68 77 Krūvio EchoKG 80-85 84- 86 Krūvio miokardo perfuzija 85-90 70-75 Dobutamino krūvio EchoKG 40-100 62-100 Krūvio EchoKG su vasodiliatatoriais 56-92 87- 100 Miokardo perfuzijos tyrimas 83-94 64-90 su vasodiliatatoriais Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary, Eur H J 2006; 27: 1341-1381

13. Sergančiųjų stabilia KA rizikos ir klinikinės eigos vertinimas

14. Fizinio krūvio mėginio vertinimas Duke balų indeksas = krūvio laikas (min) – 5xST dislokacija (mm)*-4xKA sunkumo vertinimas balais** * - krūvio metu ar po krūvio ** - 0 – nėra krūtinės anginos; - 1 balas – yra krūtinės angina; - 2 balai – krūvis nutrauktas dėl krūtinės anginos. Fizinio krūvio nutraukimo priežastys • Simptomai ( KA, dusulys, skausmai kojose); • ST depresija; • ST pakilimas ≥1mm; • Grėsmingos aritmijos; • Sistolinio AKS kritimas >10 mmHgst; • Arterinė hipertenzija >250/115mmHgst Fox K., Garcia MA et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris; 2006

15. KLINIKINIS ATVEJIS • 52 metų tarnautojas • 10 metų serga arterine hipertenzija, max AKS – 190/110 mmHgst. • Gretutinės ligos – LOPL, psoriazė. • KA anamnezė nuo 2008 m vasaros. Nuo gruodžio mėn. Skausmai suintensyvėjo. • Gydymas: Lizinoprili 20 mgx2, Nebivololi 5 mgx1,Tenaxum 1 mgx1, Aspirini 100 mgx1. • EKG – RS, KSH požymiai, ŠSD – 86 k/min • Kraujo tyrimai: K – 4,5 mmol/l, BCh – 7,4 mmol/l

16. Ramybės EKG

17. Krūvio EKG100 W – 1 min

18. Krūvio mėginio išvados

19. 2D echoKG

20. KG

21. STABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS GYDYMAS

22. Principai: • Gyvensenos keitimas, rizikos veiksnių korekcija; • Mažos rizikos KA atveju, medikamentinis gydymas; • Esant didelei KA rizikai, gydymo taktika apsprendžiama pagal KG duomenis ( miokardo revaskuliarizacija + medikamentinis gydymas).

23. KA medikamentinio gydymo principai Kontraktiliškumas VA kraujotaka Aprūpinimas O2 O2 pareikalavimas ŠSD KS sienelės įtampa Sistolinis AKS KS tūris Išemija KS disfunkcija Aritmijos Krūtinės angina

24. Stabilios KA medikamentinio gydymo tikslai (1) • Pagerinti prognozę ( apsauga nuo MI ir mirties): stabilizuojant ath plokštelę, mažinant jos progresavimą, apsaugant nuo trombozės • Antitrombozinis gydymas ( antiagregantai). - mažos aspirino dozės (75-100 mg/d), visiems ligoniams, jei nėra kontraindikacijų – aktyvaus kraujavimo iš virškinamojo trakto, alergijos aspirinui ar intolerancijos. (klasė I, lygis A) - klopidogrelis, kaip alternatyvus medikamentas, jei negali vartoti aspirino (klasė IIa, lygis B) • Dislipidemijos gydymas - statinai – visiems ligoniams, kuriems nustatyta IŠL ( klasė IA) ( tikslas – BCh <4,5 mmol/l, MTLp < 2,5 mmol/l), fibratai – jei sumažėję DTLp, padidėjęs trigliceridų kiekis ( klasė IIb, lygis B); • AKFI - jei yra AH, širdies nepakankamumas (klasė I, lygis A), esant izoliuotai IŠL - ( klasė IIa, lygis B) 4. BAB ( po MI ar esant ŠN) ( klasė I, lygis A) Fox K., Garcia MA et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris; 2006

25. Stabilios KA medikamentinio gydymo tikslai (2) • Pagerinti gyvenimo kokybę ( sumažinti ar užkirsti kelią KA priepuolių pasikartojimui): I klasė 1. Trumpo ir ilgo veikimo nitratai – venų dilatacija, diastolinio prisipildymo mažinimas, subendokardinės perfuzijos gerinimas, kraujo pervarymas iš neišeminės srities į išeminę. ( lygis C); 2. BAB – mažina O2 pareikalavimą, ŠSD, kontraktiliškumą, arterinį kraujospūdį (lygis A); 3. KKB – sisteminė ir VA vazodilatacija, efektyvu vazospastinei anginai gydyti, verapamilis ir diltiazemas mažina miokardo kontraktiliškumą – didina krūvio toleranciją, mažina simptomus (lygis A) Fox K., Garcia MA et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris; 2006

26. II A klasė 1.Jei beta blokatorių netoleruoja, bandyti SINUSINIO MAZGO INHIBITORIUS (lygis B ). 2. Jei monoterapija kalcio kanalų blokatoriais ar derinys KKB+BAB neefektyvus, keisti KKB į ilgo veikimo nitratus ar nikorandilį. Sekti dėl nitratų tolerancijos išsivystymo (lygis C ) • II B klasė 3. METABOLINIAI VAISTAI gali būti derinami su hemodinaminiais vaistais ar skiriami, jei įprastinio antiangininiuo gydymo pacientai netoleruoja(lygis B ). Fox K., Garcia MA et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris; 2006

27. Sisteminis ir koronarinis nitratų poveikis NO* Skatina venų išsiplėtimą Sumažėjaprieškrūvis Palengvėja širdies darbas Padidėja širdies perfuzinis spaudimas Sumažėja pokrūvis Pagerėja kraujo tiekimas Į išemines miokardo vietas aprūpinimas poreikis Arterijų išsiplėtimas Didžiųjų širdies vainikinių arterijų išsiplėtimas NO* *NO – azoto oksidas

28. Organinių nitratų apibūdinimas Vaistų forma Dozavimas Veikimo trukmė

29. Ramybės ŠSD prognostinė reikšmė sergantiems stabiliąja krūtinės angina n=24 913 14,5 m. Diaz A, Bourassa MG, Guertin M-C, Tardif J-C. Eur Heart J. 2005;26:967-974.

30. ŠSD sumažinimas ir miokardo išemija Fox et al. JACC 2007, 823-30

31. BAB kaip ritmą retinantys vaistai - vieni iš bazinių vaistų (gerina prognozę ir simptomus) • Gydant KA, BAB dozė turi būti skiriama, kad ramybėje ŠSD svyruotų 55to 60 k/min.Pacientams, kuriems KA yra didelės rizikos, ŠSD turėtų būti mažesnis kaip 50 k/min,jei nėra bradikardijos simptomų ar blokados. • Normalus ŠSD atsakas krūvio metu rodo, kad BAB dozė turi būti didinama. • Sergantiems stabilia krūvio KA, BAB stabdo ŠSD didėjimą krūvio metu, perspėja išemijos atsiradimą.

32. KKB vertė, gydant stabilią KA DiltiazemasNifedipinasVerapamilis • VA dilatacija +++ +++ ++ • Periferinių arterijų vazodilatacija + +++ ++ • Kontraktiliškumas ar  • ŠSD ar  refleks • AV jungties laidumas 

33. VERAPAMILIS • Vainikinės arterijos • sumažina: • Kraujagyslių • tonusą • spazmą • Trombocitų agregaciją • padidina: • Miokardo kraujotaką • O2 pateikimą • Periferinės arterijos • sumažina: • Kraujagyslių • rezistentiškumą • AKS • Pokrūvį • deguonies poreikį • Miokardas • sumažina: • Kontrakciją • deguonies poreikį • Skilvelio sienelės • įtempimą • Laidžioji sistema • sumažina: • ŠSD • Tachikardiją

34. INVEST tyrimas • 22 574 pts., amžius ≥50metų, AH (gydoma vaistais), stabili KA, KŠL. • Trukmė:2,7 m. • Gydymas: atenololis 50 mg arba verapamilis 240 mg bei Trandolaprilis ir/ar hidrochlorotiazidas, kad pasiekti tikslinį AKS <140/90 arba < 130/85 mmHg. • Tikslas: nustatyti ryšį tarp ŠSD ramybėje ir nepageidaujamų baigčių, sergantiems KŠL. • Rezultatai:stebėtas ryšys tarp ŠSD kitimo ir bendro mirštamumo, nemirtino MI ar insulto. Didesnis išeities ŠSD buvo susijęs su daugiau nepageidaujamų baigčių ir padidėjo 2 kartus, jei ŠSD buvo >100 k/min. Rizika buvo didesnė, kai gydant ŠSD buvo >75 k/min. Kolloch R. et al.,European Heart Journal2008;29:1327-1334

35. Pacientų charakteristika

36. INVEST tyrimas: išgyvenamumas skirtingo gydymo grupėse AKS kitimas

37. INVEST – pirminiai ir antriniai tikslai

38. KA epizodų pokytis siejant su AKS

39. 800 lig, 3,4 metai trukmė, kardiovaskulinių įvykių skaičius grupėse nesiskyrė

40. Nauji ŠSD retinantys vaistai • Ivabradinas retina ŠSD, sukeldamas If srovės slopinimą sinusiniame mazge. • Tai preparatas, kuris selektyviai mažina širdies ŠSD pacientams, kurių širdies ritmas nesutrikęs. • Ivabradinas neveikia kraujo spaudimo, miokardo susitraukimų, intrakardinio laidumo ir skilvelių repoliarizacijos. • Lėtinės stabiliosios KA atveju ivabradinas veiksmingai slopina simptomus ir apsaugo nuo miokardo išemijos.

41. BEAUTIFUL tyrimasIšvada • ŠSD mažinantis gydymas ivabradinu nepagerino kardiologinių baigčių visiems sergantiems stabilia KŠL ir KS sistoline disfunkcija, tačiau sumažėjo gydymosi ligoninėje dėl mirtino ar nemirtino MI, vainikinių arterijų revaskuliarizacijos dažnis pacientams, kurių ŠSD ≥70k/min. • Todėl, kai ŠSD ≥70k/min.išlieka gydant BAB,siekiant geresnių gydymo rezultatų, kartu galima saugiai skirti ivabradiną 5-7.5 mg 2xd. Fox K et al. Lancet 2008; 372: 807–16

42. STABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS MEDIKAMENTINIO GYDYMO ALGORITMAS Priepuolio nutraukimas Stabili krūtinės angina Įrodymų lygiai Prognozė Simptomai B Trumpo veikimo nitratai Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary, Eur H J 2006; 27: 1341-1381

43. STABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS MEDIKAMENTINIO GYDYMO ALGORITMAS (1) Gydymo tikslas - pagerinti prognozę Įrodymų lygiai Prognozė Simptomai A B A B/C A/B A B ASPIRINAS 75-150 mg KLOPIDOGRELIS 75 mg Kontraindikacija STATINAI Titruoti dozę  siekti tikslaus Ch dydžio Keisti statinus ar Ezetimibą su mažesne statinų doze ar keisti kitais antilipidiniais vaistais Netoleruoja ar kontraindikacija AKFI esant įrodytai IŠL BETA BLOKATORIAI po MI Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary, Eur H J 2006; 27: 1341-1381

44. STABILIOS KRŪTINĖS ANGINOS MEDIKAMENTINIO GYDYMO ALGORITMAS (2) Gydymo tikslas pagerinti gyvenimo kokybę, sumažinti simptomus Įrodymų lygiai Prognozė Simptomai B A A/B B/C BETA BLOKATORIAI Nesirgus MI Netoleruoja ar kontraindikacijos Simptomai nekontroliuojami po optimalios dozės KALCIO KANALŲ BLOKATORIAI ar ilgo veikimo NITRATAI ar KALIO KANALŲ ATIDARYTOJAI ar sinusinio mazgo INHIBITORIAI Pradėti KALCIO KANALŲ BLOKATORIUS ar ilgo veikimo NITRATUS Simptomai nekontroliuojami po dozės optimizavimo Netoleruoja Keisti kitais KKB, nitratais Simptomai nekontroliuojami po dozės optimizavimo Derinti nitratus ir kalcio kanalų antagonistus ar kalio kanalų atidarytojus Spręsti revaskulizacijos galimybes Simptomai nekontroliuojami po dviejų vaistų optimalių dozių parinkimo Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary, Eur H J 2006; 27: 1341-1381

45. Indikacijos revaskuliarizacijai gyvenimo prognozės gerinimui sergantiems stabiliąja KA I Klasė • Esant VA kamieno stenozei ( 50 proc.) ar jo ekvivalentams: žiočių/proksimalinių PTŠ ar apsukinės šakos proksimalinių segmentų stenozei  70 proc (lygis A ) • Esant trijų VA proksimalinių segmentų stenozėms  70 proc., ypač pacientams su sutrikusia KS funkcija ar ankstyvos grįžtamosios išemijos požymiais (lygis A ) • Esant vienos ar dviejų kraujagyslių ligai su ryškia PTŠ proksimalinio segmento stenoze ir grįžtamosios išemijos požymiais ( lygis A ) • Esant išreikštai VA ligai ir pablogėjusiai KS funkcijai, kai gyvybingas miokardas / lygis B/. Guidelines on the management of stable angina pectoris: executive summary, Eur H J 2006; 27: 1341-1381

46. Klinikinis atvejisGydymo taktika • Medikamentinis gydymas - aspirinas 100 mg x 1; - atorvastatini 20 mg x 1; - ISMN modifikuoto veikimo 60 mg x 1; - verapamili modifikuoto veikimo 240 mg x1; - lizinoprili 20 mg x 2. • Miokardo revaskuliarizacija