GENERALITES SUR L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE

1. GENERALITES SUR L’APPROCHE COGNITIVO-COMPORTEMENTALE DE LA DOULEUR CHRONIQUE F. BOUREAU DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique Fac. Med. Saint-Antoine Mise à jour Septembre 2004

2. Objectifs • Ce diaporama est une introduction et une revue synthétique et succincte des notions abordées dans le DU de Thérapie Cognitive et Comportementale de la Douleur Chronique

3. MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR • Prérequis • Clarifier et bien connaître les dimensions de la douleur chronique • Savoir évaluer globalement un patient douloureux chronique

4. MODELE MULTIDIMENSIONNEL DE LA DOULEUR MECANISMES GENERATEURS DOULEUR PERCEPTION COMPORTEMENT ENVIRONNEMENT . P A T H O L O G I E NOCICEPTIF FAMILIAL SENSATION MOTEUR NEUROPATHIQUE PROFESSIONNEL COGNITION PSYCHOGENE VERBAL EMOTION SOCIAL IDIOPATHIQUE INCAPACITE DESAVANTAGE DEFICIENCE

5. GRILLE D’ENTRETIEN SEMI-STRUCTUREANAES 1999 • Ancienneté de la douleur • Mode de début • Profil évolutif du syndrome douloureux • Traitements effectues et actuels • Antécédents et pathologies associées • Description de la douleur actuelle • Contextes familial, psychosocial, dico-légal et incidences • Facteurs cognitifs • Facteurs comportementaux • Analyse de la demande

6. 2. MODE DE DÉBUT • Circonstances exactes (maladie, traumatisme, accident de travail) • Description de la douleur initiale • Modalités de prise en charge immédiate • Évènements de vie concomitants • Diagnostic initial, explications données • Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

7. 3. PROFIL ÉVOLUTIF DU SYNDROME DOULOUREUX • Comment s’est installé l ’état douloureux persistant à partir de la douleur initiale • Profil évolutif : (douleur permanente, récurrente, intermittente) • Degré du retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelle et professionnelle)

8. 4. TRAITEMENTS EFFECTUES ET ACTUELS • Traitements médicamenteux et non médicamenteux antérieurs, actuels • Modes d’administration des médicaments, doses, durées • Effets bénéfiques partiels, effets indésirables, raisons d’abandon • Attitudes vis-à-vis des traitements

9. 5. ANTÉCÉDENTS ET PATHOLOGIES ASSOCIÉES • Familiaux • Personnels (médicaux, obstétricaux, chirurgicaux et psychiatriques) et leur évolutivité • Expériences douloureuses antérieures

10. 6. DESCRIPTION DE LA DOULEUR ACTUELLE • Topographie • Type de sensation (brûlure, décharge électrique, ) • Intensité • Retentissement (anxiété, dépression, troubles du sommeil, incapacités fonctionnelles professionnelle) • Facteurs d’aggravation et de soulagement de la douleur

11. 7. CONTEXTES FAMILIAL, PSYCHOSOCIAL, MEDICO-LÉGAL ET INCIDENCES • Situation familiale • Situation sociale • Statut professionnel et satisfaction au travail • Indemnisations perçus, attendues ; implications financières • Procédures

12. 8. FACTEURS COGNITIFS • Représentation de la maladie • Interprétation des avis médicaux

13. 9. FACTEURS COMPORTEMENTAUX • Attitude vis-à-vis de la maladie • Modalités de prise des médicaments • Observance des prescriptions

14. 10. ANALYSE DE LA DEMANDE • Attentes du patient (faisabilité, formulation) • Objectifs partagés entre le patient et le médecin

15. NIVEAUX D’ANALYSE • Cognitions • Emotions • Comportements • Interactions avec l’entourage

16. DE l’EVALUATION GLOBALE A L’ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVO- COMPORTEMENTALE

17. NIVEAUX D’ANALYSE (I) • Cognitions • Croyances • Stratégie d’adaptation (Coping): Catastrophisme • Réactivité au stress (professionnels, financiers, familiaux) • Emotions • Anxio-dépressif, irritabilité, perte d’espoir • Détresse psychologique

18. NIVEAUX D’ANALYSE (II) • Comportement • Réduction d’activité physique & professionnelle • Déconditionnement physique • Abus d’analgésique • Interactions avec l’entourage • Profession (satisfaction au travail) • Médical • Famille

19. MODÈLE COGNITIVO-COMPORTEMENTAL AVANTAGES • Continuité avec modèle pluridimensionnel • Atténue la rupture entre modèles "médical" et "psy" • Champ: Psychologie médicale , Médecine comportementale • Accessibles aux praticiens médecins et paramédicaux • Facilite le fonctionnement d’équipe pluridisciplinaire et en réseau. • Accessibles aux malades • Propositions thérapeutiques, sans théorisation complexe

20. COMPOSANTE COGNITIVE • Processus mentaux susceptibles d'influencer une perception et les réactions comportementales qu'elle détermine : • Attention et diversion de l'attention • Interprétations et significations de la douleur • Anticipations • Expériences douloureuses antérieures, personnelles ou observées • Décisions sur le(s) comportement(s) à adopter

21. COMPOSANTE COMPORTEMENTALE = MANIFESTATIONS OBSERVABLES • Verbales & non-verbales • Réactionnelles à la douleur, • Pour soulager la douleur , • Réduction des comportements bien portant

22. COMPORTEMENTS DOULOUREUX, NON-VERBAUX, VISIBLES : • Grimaces , expressions faciales • Postures • Prises d’antalgiques • Arrêt de travail, poste de travail aménagé • Manœuvres de contre-stimulation; masser, frotter • Temps assis, debout, allongé-repos. • Utilisation de cannes,lombostat , TENS...

23. COMPORTEMENTS DOULOUREUX, VERBAUX , AUDIBLES : • Gémissements, plaintes, silences • Demande d'aide • Parler de la douleur, de la maladie

24. RÉDUCTION DES COMPORTEMENTS BIEN PORTANT : • Tâches domestiques • Famille • Loisirs • Travail • Sexualité • Contacts sociaux.

25. DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (I) • Comportement appris, entretenu, conditionné • Stade aigu : ex. évitement adapté pour réduire douleur • Evitement entretenu par d’autres facteurs • par ex. peur de l’activité, de la douleur • Long terme, conséquences • physique (réduction de force, de mobilité, déconditionnement) • psychologique (perte d’estime de soi, dépression, préoccupations somatiques).

26. DOULEUR CHRONIQUE et APPRENTISSAGE (II) • Traitement : • substituer des comportements incompatibles • réduire (le rôle) les facteurs d'entretien. • "Comment faire avec”, “gérer " la situation actuelle • Elaborer des alternatives comportementales mieux adaptées (stratégies de coping). • Changements quotidiens de comportements.

27. FACTEURS FACTEURS CERCLES ANTECEDENTS CONCOMITANTS VICIEUX Stress Insomnie Inactivité Inoccupation Contraction musculaire Nociception STADE AIGU STADE CHRONIQUE

28. MODELES COMPORTEMENTAUX DE DOULEUR CHRONIQUE • APPRENTISSAGE OPERANT • APPRENTISSAGE REPONDANT • APPRENTISSAGE SOCIAL / COGNITIF

29. COMPORTEMENT OPERANTWilbert Fordyce (1976) • COMPORTEMENT CONSÉQUENCES • au niveau du sujet ou environnement • renforcer ou réprimer le comportement • RENFORCEMENT : tout ce qui accroît la probabilité d’apparition d’un comportement. • positif (apparition d'une conséquence favorable, plaisante) • négatif (évitement d'une conséquence désagréable) • PUNITION : tout ce qui diminue la probabilité d’apparition du comportement.

30. RENFORCEMENT POSITIF • Les bonnes choses arrivent quand j'ai mal et n'arriveraient pas autrement" (Fordyce) • Renforcateurs sociaux : attention “positive" "négative"sympathie incompréhensioncompassion réprimandeaide critique • Renforcateurs psychologiques : avantages financiers • Renforcateurs physiologiques : analgésie, anxiolyse,

31. RENFORCEMENT NÉGATIF • Quand j'ai mal, les mauvaises choses n'arrivent pas, alors qu'elles arriveraient autrement". ->ÉVITEMENT • situations aversives, • responsabilités mal assumées, • travail ingrat (insatisfaction au travail), • toutes activités peu plaisantes...

32. APPROCHE OPÉRANTEApport, intérêt • Insiste : • sur le COMPORTEMENT OBSERVABLE • sur ce la personne fait ou ne fait pas, • sur ses performances ( et pas uniquement sur ses déclarations) • sur mesures des capacités fonctionnelles ( temps debout ...) • Insister sur LE RÔLE DE L’ENVIRONNEMENT • relations avec la famille , les professionnels de santé... • Insister sur LA NOTION D’ÉVITEMENT

33. MODELE REPONDANT PHOBIE : PEUR CONDITIONNEE • Situation + Stim. aversif peur • Après apprentissage • anxiété • Situation évitement • renforcement

34. EXEMPLES de DOULEUR “CONDITIONNÉE” • Soins d’escarres heure du soin, apparition du chariot • Migraine situation stressante, anticipée • Post-traumatique lieu de l’accident (VP , lieu travail) • Implication thérapeutique : • confrontation progressive à une situation évitée • désensibilisation

35. MODELES COGNITIFS • Modèles opérant et répondant : animal. • Méconnaît les dimensions affectives, cognitives et sociales • Intégration des modèles précédents avec dimension cognitive • Apprentissage social de Bandura.

36. STRATÉGIES DE “COPING” • Efforts pour chercher à réduire, contrôler, tolérer son état de douleur chronique. • Coping= Stratégies d’ajustement, d’adaptation, d’affrontement • Événements stressants (stresseurs) : • douleur, • problèmes financiers, • incompréhension des autres, • incertitudes du diagnostic …

37. CLASSIFICATION DES STRATÉGIES DE “COPING” • STRATEGIES ACTIVES et PASSIVES : • ACTIVES : efforts pour fonctionner malgré la douleur, pour détourner l’attention de la douleur, résoudre les problèmes • PASSIVES : dépendre des autres pour soulager la douleur, restreindre ses activités... • STRATÉGIES ADAPTATIVES OU MALADAPTATIVES : • un type de stratégie peut être adaptée dans une situation mais pas dans une autre, chez un malade donné mais pas chez un autre.

38. “ CATASTROPHISME “ • Discours intérieur et croyances négatives sur l’évolution. • Lien catastrophisme / dépression /incapacité. • Variable intermédiaire entre dépression et composante affective de la douleur (et non sensorielle) • Corrélation statistique <> lien de causalité. • Stratégie d’adaptation ou appréciation de la difficulté à gérer?

39. ECHELLE “CATASTROPHISME” DU C.S.Q. Réponses : 0:jamais, 3: parfois, 6: toujours 5. C’est terrible et je pense que jamais ça n’ira mieux 11. C’est affreux et je sens que cela me submerge 13. Je pense que ma vie ne vaut pas la peine d’être vécue 25. Je me tourmente tout le temps pour savoir si ça ne pas finir 33. Je sens que je ne peux le supporter plus longtemps 37. Je sens que je ne peux plus continuer comme ça.

40. CONCEPT DE L'EFFICACITE PERSONNELLE • Un individu s’engage dans des stratégies d’adaptation s’il croit qu’elles sont dans ses capacités et s’il croit qu’il va en résulter des conséquences positives. • Personne Comportement Résultat attente concernant attente concernant efficacité personnelle résultat action Spécifique/individuel Général

41. EFFICACITE PERSONNELLE implication pratique • Relaxation : ce que la personne pense • du résultat possible avec technique • de sa capacité à apprendre et à mettre en application • Etapes: • Expliquer l’intérêt • Apprendre, inciter à mettre en oeuvre • Augmenter l’ efficacité perçue: • tâche , puis tâche + stratégie de contrôle

42. Blessure Récupération Réactivation Déconditionnement Incapacité Perte d’emploi Dépression Evitement Re confrontation progressive DOULEUR Peur de la douleur de se blesser Pas de crainte Coping Antalgie Catastrophisme Facteurs cognitifs Facteurs anxio dépressifs Modifié d’après Vlaeyen et al. 2000, Waddell et al. 1993

43. PEUR DU MOUVEMENTIMPLICATIONS THERAPEUTIQUES • Réactivation = Confrontation progressive • Relaxation & désensibilisation • Stratégies cognitives • Lien : catastrophisme & variables psy

44. ANALYSE FONCTIONELLE COGNITIVE et COMPORTEMENTALE DU DOULOUREUX CHRONIQUEASPECTS PRATIQUES

45. LES CONSULTATIONS INITIALES • Entretien : médical et comportemental • Savoir motiver patient pour approche comportementale (si indiquée) • Transformer symptôme en difficultés spécifiques • Encourager le patient à trouver lui-même • Les patients n'aiment pas qu'on leur dise ce qu'ils doivent faire"

46. ANALYSE FONCTIONNELLE • Pluridimensionnelle (BASIC IDEA) • Situationnelle, spécifique • Historique • Facteurs antécédents, conséquents (ABC) • Concordance  avec évènements de vie "comment vous souvenez-vous ... ? »

47. QUESTIONNAIRES • Douleur, Humeur, Incapacité ... • Appréciation • quantitative • qualitative • Confronte le patient à une représentation nouvelle

48. AGENDA, JOURNAL DE BORD • Auto Observation • douleur • stress • cognitions • Prescription de • Tâches • Exercices • Relaxation

49. VARIABLES A ÉTUDIER • Gestion de la douleur • Relations stress / douleur • Activités : • allongé, repos • loisirs ... • Prises médicamenteuses • Cognitions

50. ANALYSE -> THERAPEUTIQUE