Syndrome hépatopulmonaire (SHP)

1. Syndrome hépatopulmonaire (SHP) Physiopathologie, diagnostic et traitement DESC Réanimation médicale, janvier 2010 Natacha MROZEK, DES médecine interne Clermont Ferrand

2. Définition • SHP décrit depuis 1977 • Triade : • Pathologie hépatique : cirrhose et/ou HTTP • Dilatation vasculaire intrapulmonaire • Anomalies gazométriques : PaO2<80mmHg ou PA-aO2≥15mmHg (PaO2<70mmHg ou PA-aO2≥ 20mmHg chez le patient de plus de 64 ans) Kennedy TC, Chest, 1977

3. Epidémiologie • Prévalence • 4 à 32% chez les patients cirrhotiques • 8 à 9,7% chez les patients avec HTP non cirrhotique • 1.1% chez les patients avec hépatopathie chronique non cirrhotique et sans HTP. • En France, 1% adultes transplantés • Survie à 5 ans à 23% et médiane de survie à 24 mois avec SHP vs 63% et 87 mois groupe contrôle sans SHP (non transplantés). De Macêdo LG, Sao Paulo Med J 2009 Swanson KL, Hepatology 2005

4. Epidémiologie • Pas de relation sévérité de la pathologie hépatique-sévérité du SHP • Ensemble des hépatopathies chroniques concernées, y compris HTP sans cirrhose • Qq cas décrits avec atteintes aigues , notamment ischémiques • Plus fréquent chez l’enfant, dans les maladies biliaires et maladies du foie par rapport àl’HTP isolée, en cas de score de Child Pugh C et chez les malades en prétransplantation par rapport au tout venant.

5. Physiopathologie • Hypoxémie : 3 causes intriquées • Déséquilibre ventilation perfusion : • dilatation des vx précapillaires et capillaires (réduction ou absence tonus vasculaire et inhibition de la VC° hypoxémique) • augmentation du débit sanguin limitant les échanges • Shunts intrapulmonaires vrais, augmentation du nbre de vx précapillaires et capillaires • Anomalies de diffusion de l’O2 : Diffusion O2 alvéolaire vers le centre du vaisseau dilaté et donc vers l’hémoglobine des GR limitée, parfois augmentation de l’épaisseur de la paroi vasculaire

6. Rodríguez-Roisin R, N Engl J Med 2008

7. Physiopathologie • Hypoxémie dans les stades modérés liée principalement au déséquilibre ventilation perfusion +/- effet shunt dans 10 % des cas • Hypoxémie dans les stades sévères : ensemble des causes intriquées

8. Physiopathologie • multifactorielle • Probable prédisposition génétique associée à un déséquilibre des récepteurs régulateurs du tonus artériel pulmonaire • Rôle de l’endothéline-1 (ET-1) et du monoxyde d’azote (NO) : augmentation du NO expiré chez les patients avec SHP • Rôle du TNFα • Rôle de la translocation bactérienne

9. Physiopathologie 1-Endothéline et ses récepteurs Physiologiquement, fonction paracrine et autocrine • Produite par les cellules endothéliales vasculaires • Régule le tonus vasculaire pulmonaire via • liaison récepteur vasculaire musculaire lisse (ETA) : vascoconstriction • liaison récepteur endothélial pulmonaire (ETB) : vasodilatation via la voie du NO et endothelial NO synthase (eNOS) • Équilibre en faveur de la vasoconstriction Fallon MB, J Clin Gastroenterol 2005

10. Physiopathologie 1-Endothéline et ses récepteurs • Modèle animal : rat et ligature de la voie biliaire principale • Lors d’une pathologie hépatique, fonction endocrine • Production hépatique d’ET1 et passage dans la circulation pulmonaire • Liaison avec ETB favorisée car • liaison avec le récepteur endothélial plus facile que le récepteur musculaire • Endothélium=barrière limitant interactions avec ETA • Hyperexpression d’ETB liée à hypercirculation vasculaire et au stress endothelial • D’où vasodilatation pulmonaire

11. Physiopathologie 2-Accumulation de macrophages intravasculaires dans la circulation pulmonaire • Expression transitoire de NO synthase inductible et production de NO • Expression progressive de Hème oxygenase 1 et production de CO • Majorant la vasodilatation • Rôle du TNFα et de la translocation bactérienne dans la prolifération des macrophages

12. Physiopathologie 3-Cholangiocytes et production d’endothéline • Prolifération des cholangiocytes (via TGF1, TNF, AMP cyclique intracellulaire?) • Rôle de la translocation bactérienne dans la production de ces cytokines. 4- voie du VEGF-A et TNFα Rôle dans l’angiogenèse pulmonaire

13. Fallon MB, J Clin Gastroenterol 2005

14. Clinique • Symptômes : dyspnée d’effort ou de repos, platypnée • Signes cliniques en rapport avec l’hépatopathie chronique • Signes cliniques : angiomes stellaires, cyanose, hippocratisme digital • Orthodéoxie : désaturation de 5% ou diminution de la pO2 de 4mmHg entre la position couchée et debout, non spécifique (postpneumectomie, EP récurrentes…)

15. Diagnostic • Triade : • Pathologie hépatique : cirrhose et/ou HTP • Dilatation vasculaire intrapulmonaire • Anomalies gazométriques : PaO2<80mmHg ou PA-aO2≥15mmHg • La plupart du temps, pathologie hépatique connue • Définition du gradient alvéolocapillaire avec la gazométrie : PA-aO2= FiO2 (Patm-PH2O)-PCO2/0,8-PaO2

16. Diagnostic • Evaluation de la dilatation vasculaire possible par • Echocardiographie de contraste • scintigraphie aux macroagrégats d’albumine marquée au technétium 99 m • Artériographie pulmonaire

17. Diagnostic • Echocardiographie de contraste • Gold standard • Injection de serumphy agité (pour des bulles de diamètre 10µm) ou vert d’indocyanine • Opacification des cavités droites et normalement bulles piégées dans le lit capillaire pulmonaire (diamètre normal 8 à 15µm) • Si shunt droit gauche : opacification cavités gauches • Shunt intracardiaque : contraste dans les 3 premiers battements cardiaques suivant injection • Shunt intrapulmonaire : contraste après 3 à 6 battements cardiaques suivant injection • Pas d’évaluation quantitative du shunt

18. Diagnostic • Echocardiographie de contraste Delayed opacification of left cardiac chambers after saline infusion Transthoracic echocardiography in apical view before contrast Transthoracic echocardiography in apical view after injection of agitated saline, showing opacification in the right chamber. Fernandes AP, Heart 2005

19. Diagnostic • scintigraphie aux macroaggrégats d’albumine marquée au technétium 99 m • Diamétre albumine 20 µm, normalement piégée dans les capillaires de 8 à 15µm • Quantification des radionucléides dans les reins ou le cerveau • Identifie un shunt intracardiaque ou intrapulmonaire sans distinction possible

20. Diagnostic scintigraphie aux macroaggrégats d’albumine marquée au technétium 99 m Rodríguez-Roisin R, N Engl J Med 2008

21. Diagnostic • Artériographie pulmonaire • La plus invasive • Intérêt pronostic initialement • Distinction • type 1 : anomalies diffuses modérées, bonne réponse àl’O2, ou anomalies plus marquées aspect spongieux/marbré moins sensible à l’O2 • Type 2 :communication AV localisée, mauvaise réponse à l’O2, exceptionnel

22. Diagnostic • Artériographie pulmonaire Krowka MJ, Chest 1993

23. Diagnostic • RP : anomalies discrètes non spécifiques, S. interstitiel basal bilatéral • TDM : peu évaluée, permet de mettre en évidence les malformations artérioveineuses du type 2 et d’autres pathologies pulmonaires associées. • EFR : anomalies fréquentes non spécifiques : diminution de la DLCO modérée à sévère

24. Diagnostic Rodríguez-Roisin R, N Engl J Med 2008

25. Diagnostic Taillé C, Rev Mal Respir 2004

26. Traitement • Aucun traitement médical n’a fait ses preuves • Transplantation hépatique : seul traitement curatif

27. Traitement • Oxygénothérapie au long cours recommandée mais pas vraiment évaluée • Traitements par almitrine, antibiotiques, bétabloquants, inhibiteurs des cyclooxygénases, préparation à base d’ail, corticoïdes systémiques, cyclophosphamide, inhibiteurs du NO et bleu de méthylène, somatostatine : cas rapportés ou petite série, résultats partagés • Pentoxyfilline : qq succès (étude ouverte de 9 cas) effet antiTNF • Shunt intrahépatiqueportosystémiquetransjugulaire : qq succès • Cavoplastie et S. Budd Chiari • Embolisation/coil communications arterioveineuses (artériographie)

28. Traitement • Transplantation hépatique • Amélioration hypoxémie dans les jours qui suivent jusqu’à 14 mois selon les études, en moyenne 4 à 6 mois. • Survie à 5 ans avec HPS 76% • Facteur prédictif de mortalité significatif : pO2<50mmHg et shunt estimé à plus de 20% à la scinti. • PO2<60mmHgindication à la transplantation Swanson KL, Hepatology 2005

29. Conclusion • SHP à évoquer devant toute dyspnée chez le patient porteur d’une hépatopathie • Dg=triade pathologie hépatique+anomalies gazométriques+dilatations vasculaires pulmonaires • Echo de contraste gold standard • Pas de traitement médical reconnu • TIPS, embolisation, cavoplastie : indications rares • Transplantation seul traitement curatif

30. Conclusion Rodríguez-Roisin R, Eur Respir J 2004

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