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ABORDAGEM DO TABAGISMO NA ATENÇÃO BÁSICA Luiz Fernando Ferreira Pereira – Pneumologia

ABORDAGEM DO TABAGISMO NA ATENÇÃO BÁSICA Luiz Fernando Ferreira Pereira – Pneumologia Coordenador do Ambulatório de Asma e de Tabagismo do H. das Clínicas Chefe dos Serviços de Pneumologia dos Hospitais Biocor e Lifecenter luizffpereira@uol.com.br. QUAL A DEFINIÇÃO DE FUMANTE?.

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ABORDAGEM DO TABAGISMO NA ATENÇÃO BÁSICA Luiz Fernando Ferreira Pereira – Pneumologia

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  1. ABORDAGEM DO TABAGISMO NA ATENÇÃO BÁSICA Luiz Fernando Ferreira Pereira – Pneumologia Coordenador do Ambulatório de Asma e de Tabagismo do H. das Clínicas Chefe dos Serviços de Pneumologia dos Hospitais Biocor e Lifecenter luizffpereira@uol.com.br

  2. QUAL A DEFINIÇÃO DE FUMANTE? É CONSIDERADO FUMANTE O INDIVÍDUO QUE FUMOU MAIS DE 100 CIGARROS EM TODA A SUA VIDA E FUMA ATUALMENTE OPAS 1995

  3. EPIDEMIOLOGIA • 1,4 bilhões de fumantes no mundo • 50% população exposta fumaça tabaco • 20% dos adultos do Brasil fumam • Ligação com pobreza e baixa escolaridade • Tabaco causa pelo menos 50 doenças • 50% fumantes morrerão devido ao tabaco • 5 milhões de mortes/ano – maioria evitável • 200.000 mortes/ano no Brasil

  4. VIGITEL – MS 2008 Tabagismo Brasil: 106.000 linhas, 72.834 elegíveis, entrevistados 54.523 BH – entrevistados 799 H, 1217 M Homens maiores de 18 anos

  5. VIGITEL – MS 2008 Tabagismo Brasil: 106.000 linhas, 72.834 elegíveis, entrevistados 54.523 BH – entrevistados 799 H, 1217 M Mulheres maiores de 18 anos

  6. MALEFÍCIOS TABACOSócio-econômicos/ambientais • Ambientais • desmatamentos e empobrecimento do solo • Doença ocupacional da folha verde • absorção de nicotina através da pele • Injustiças sociais • má remuneração • Uso de pesticidas sem orientação/proteção • intoxicações, danos ecossistema, malformações congênitas, • alta taxa de suicídio, incapacidade para o trabalho

  7. US DEPARTMENT OF HEALTH Surgeons General,s Reports . 2004 Evidências suficientes • Câncer: bexiga, boca, esôfago, estômago, faringe, laringe, leucemia mielóide aguda, pâncreas, pulmões e rins • Cardiovasculares: aneurisma de aorta abdominal, aterosclerose, avc, coronariopatia, vasculopatia periférica • Respiratórias: DPOC, perda de função pulmonar, piora do controle da asma, pneumonia, aumento de sintomas respiratórios

  8. US DEPARTMENT OF HEALTH Surgeons General,s Reports . 2004 • Materno-infantil: redução da fertilidade, placenta prévia, pré-termo, aumento de sintomas respiratórios, baixo peso, redução da função pulmonar na infância e declínio precoce quando adulto • Outros: catarata, aumento de complicações pulmonares pós-operatórias e piora da cicatrização de feridas cirúrgicas, fratura de costela, redução de densidade óssea em mulheres após a menopausa, úlcera pépticas em pessoas com H. pylori • Maior abstenção trabalho e uso de serviços médicos

  9. Sobrevida de 34439 médicos da Inglaterra acompanhados desde 1951 Doll R. BMJ 2004 Doll R. BMJ 2004

  10. 16% Morte cumulativa por câncer de pulmão em médicos da Inglaterra desde 1951 Doll R. BMJ 2000 0,4%

  11. FUMAÇA AMBIENTAL DO TABACO • Maior poluidor de ambientes fechados • Aumenta mortalidade por doença coronariana em 22% • Responsável por 14% IAM homens e 18% em mulheres • Aumenta sintomas respiratórios no ambiente doméstico • aumenta idas a PS e internações de crianças • Aumenta sintomas respiratórios no trabalho • Consenso SBPT 2006. SGR EUA 2006

  12. FUMO PASSIVO CÂNCER Stayner L. Am J PublicHealth 2007; 97: 545- 51 22 estudos RR 1,24 Alta exposição RR 2,01

  13. CIGARROmáquina de injetar nicotina • Afumaça do cigarro é uma mistura complexa de mais de 4720 substâncias • Fases • particulada (40%) – alcatrão e seus cancerígenos ... • gasosa (60%) – monóxido de carbono, nicotina ... • Correntes • principal - tragada 884 oC • secundária - entre as tragadas 835 oC • maior quantidade nicotina, monóxido e cancerígenos

  14. CIGARROS DE BAIXOS TEORES FCTC (OMS), 192 países, incluindo o Brasil, e mais 200 ONGs proibição do emprego dos termos fraco, leve, ultra-leve ou baixos teores. A concentração de substâncias e a prevalência de doenças e mortes não difere Anvisa resoluções 39 e 104, 2000 e 2001

  15. NEUROBIOLOGIA DA NICOTINA Nicotina maestro do sistema nervoso Atinge cérebro em menos de 20 segundos. Em níveis mais elevados do que se fosse injetada na veia. α4β2

  16. Nicotina libera neurotransmissores Norepinefrina - alerta, redução apetite Acetilcolina - alerta, melhora da cognição Dopamina - prazer, redução apetite e adição Betaendorfina - redução da ansiedade e tensão Vasopressina - melhora da memória Serotonina - modula humor, redução apetite e abstinência GABA - redução da ansiedade e tensão

  17. Dependência da nicotina.CID F 17 • Mais de 90% dos fumantes são dependentes. • Eles apresentam três ou mais dos seguintes nos últimos 12 m: • forte desejo (fissura) ou compulsão para consumir • dificuldade de controlar consumo (início, término ou nível) • síndromeabstinência se o uso é interrompido ou reduzido • necessidade de doses crescentes, evidenciando tolerância • abandono progressivo de outros prazeres ou interesses em • favor do uso, aumento da quantidade de tempo necessário • para seu uso ou recuperação dos seus efeitos • persistência do uso apesar dos efeitos nocivos a saúde • Consenso. MS, CONPREV, INCA. 2000

  18. NEUROADAPTAÇÃO A dependência da nicotina é um transtorno progressivo, crônico e recorrente, mediada pela ação da substância em receptores centrais e periféricos. O cérebro dos fumantes tem aumento no número de receptores de nicotina (100 a 300%) Neuroadaptação Reforço/recompensa

  19. Três componentes da dependência da nicotina 1) Dependência física – responsável por sinais e sintomas da síndrome de abstinência 2) Dependência psicológica – responsável pela sensação de ter no cigarro um apoio ou um mecanismo de adaptação para lidar com sentimentos de solidão, frustração, com as pressões sociais ... 3) Condicionamentos – representado por associações habituais com o fumar (tomar café, trabalhar, dirigir, consumir bebida alcoólica ...)

  20. TABAGISMO O tabagismo é um comportamento complexo que recebe influências de estímulos ambientais, hábitos pessoais, condicionamentos psicossociais e das ações biológicas da nicotina. Estes estímulos podem ser de vários tipos, como os provenientes da publicidade, da facilidade de aquisição da drogas pelos baixos preços do cigarro e aceitação social, exemplos dos pais e de líderes fumantes, além da hereditariedade. Consenso SPBT 2005

  21. SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA Pico em 1 a 3 dias e duração de 3 a 4 semanas Lillington GA. Clin Chest Med 2000; 21: 199

  22. Dimensões dadependência da nicotina A genética é fundamental na iniciação e manutenção Fases iniciação: preparatória, teste, experimentação irregular, e. regular e finalmente dependência Apenas cigarros com nicotina são consumidos regularmente Mais da metade do operados de câncer ou após IAM voltam a fumar Fumante 20 cig/d – 73.000 doses (tragadas)/ano

  23. TESTE DE FAGERSTRÖM

  24. TESTE DE FAGERSTRÖM Zero a 4 – leve. 5 a 7 – moderada . 8 a 10 - acentuada

  25. CESSAÇÃO DO TABAGISMO Contemplação Pré-contemplação Preparação para ação FASES DA MUDANÇA Prochaska e Di Clemente 1983 Recaída Ação Manutenção

  26. CESSAÇÃO DO TABAGISMO Parar de fumar não é um ato isolado na vida A sensação de perda é muito grande e o fumante deve encarar a cessação como uma oportunidade de fazer um balanço e modificar seus hábitos e estilo de vida.

  27. CESSAÇÃODO TABAGISMO O tratamento é um processo lento Não existem fórmulas, medicamentos ou terapias alternativas “mágicas”. O fundamental é a mudança de comportamento!

  28. TRATAMENTO DO TABAGISMO Breve/mínima (3 a 5 minutos) PAAP – perguntar, avaliar, aconselhar e preparar Básica PAAPA - paap + acompanhar Específica/intensiva ambulatório estruturado

  29. PAAP perguntar e avaliar • Você fuma? Há quanto tempo? • Informa a condição do fumante e o tempo de exposição • 2) Quantos cigarros? • 3) Quanto tempo após acordar acende o primeiro cigarro? • Informa sobre o grau de dependência • 4) O que acha de marcar data para parar de fumar? Quando? • Informa o grau de motivação para deixar de fumar • 5) Já tentou parar de fumar? • 6) O que aconteceu? • Identificar o que ajudou ou atrapalhou

  30. PAAP - Aconselhar e preparar • Aconselhamento personalizado • Orientar marcar a data para parar de fumar • Explicar sintomas de abstinência • Orientar como controlar a fissura • Evitar situações gatilho • PAAPA - Acompanhar • Consultas acompanhamento • na fase inicial - controle da abstinência • manutenção sem tabaco - contornar dificuldades

  31. FUMANTE NÃO QUERPARAR DE FUMAR • ORIENTAR • sobre riscos para a saúde - fumo ativo/passivo • que não há nível de segurança para o fumante • sobre benefícios da cessação – curto e longo prazo • saúde • econômicos • outros • melhora da auto-estima • exemplo para amigos e familiares • redução do dano ao meio ambiente • fornecer material educativo e PAAP no retorno

  32. FUMANTE NÃO ESTA PRONTO PARA AÇÃO • identificar barreiras como: • sintomas de abstinência – duram 2 a 4 sem • fissura – não dura mais de 5 minutos • medos • engordar – maioria ganha menos de 3 a 4 Kg • recair ou não conseguir • falta de apoio em casa, trabalho • ambivalência • comorbidades psiquiátricas • fornecer material educativo, telefone e locais ajuda

  33. PREPARAÇÃO PARA AÇÃO • Planejamento conjunto da data de cessação • Definir método de cessação • parada abrupta, redução gradual ou adiamento gradual • Orientações objetivas sobre fissura/abstinência • mude rotinas, evite estresse, pratique esportes, beber água • Evitar situações gatilho • Identificar medos, acertos e desacertos do passado • Solicitar apoio amigos e familiares • Ler material educativo • Avaliar necessidade de medicamentos

  34. PAROU DE FUMAR! • Parabenize seu paciente • Motive seu paciente a manter-se abstênico • Identifique barreiras e desafios • Quanto maior o aconselhamento - melhor • semanal por um mês • quinzenal por um mês • mensal por um ano • “Evite o primeiro cigarro que você evita todos os outros”

  35. FUMANTES EM RECAÍDA • Lapso (caída) ou recaída? • Em geral paciente envergonhado e c/baixa estima • tabagismo é doença crônica - recaídas e remissões • Identificar • situação da caída ou recaída - o que aconteceu? o que • estava fazendo? como se sentiu? • pronto para reiniciar o processo? • necessita de abordagem especial? • Não recriminar • Ajudar para nova tentativa com mais experiência

  36. TRATAMENTO TABAGISMOPAPEL MEDICAMENTOS A maior função dos medicamentos é ajudar no controle da fissura e dos sintomas de abstinência Não devem ser usados sem apoio comportamental Duplicam ou triplicam a chance de sucesso Monoterapia em geral é suficiente Escolha individualizada

  37. QUANDO INDICAR MEDICAMENTOS? • Considerar • indicações, contra-indicações, interações e opinião paciente • Indicações do INCA - 2001 • fumantes pesados, ou seja, ≥ 20 cig/dia pesados • fumantes ≥ 10 cig/dia e 1o cigarro ≤ 30 m após acordar • Fagerstrom ≥ 5, ou avaliação individual, a critério médico • insucesso anterior com abordagem cognitivo- • comportamental, devido a sintomas de abstinência Consensos Britânico 2000 e Americano 2008 Indicam medicamentos se fuma ≥ 10 cig/dia

  38. MEDICAMENTOS DE 1a LINHA • NICOTÍNICOS – uso por 8 a 12 semanas • Adesivo – um/dia (Nicorette 5, 10,15), niquitin 7, 14, 21) • Goma - máximo 15- 20/dia (Nicorette/niquitin - 2 e 4 mg) • Pastilha - máximo 15- 20/dia (Niquitin/nicorette - 2 e 4 mg) • NÃO NICOTÍNICOS – uso por 12 semanas • Bupropriona - anti-depressivo (zyban, zetron, wellbutrin, bup e genérico – 150 mg) • Vareneclina - agonista/antagonista receptor (champix 0,5 e 1 mg)

  39. DIRETRIZ AMERICANA 2008 Evidência A A combinação de aconselhamento com medicamento é mais efetiva do que os tratamentos isolados. Tratamento tabagismo é bem mais custo-efetivo do que tratamento de HAS e hipercolesterolemia.

  40. REPOSIÇÃO DE NICOTINAreduz abstinência • Contra-indicações • Incapacidade de mascar (prótese, ATM) ou úlcera péptica • IAM, angina instável, arritmia cardíaca e avc recentes • Gravidez/amamentação - pesar riscos x benefícios, preferir goma • Doenças dermatológicas que impeçam a aplicação adesivo • Técnica de uso da goma, pastilha e do adesivo • Dosagem - fumantes 20 cig/dia • Mascar ou mastigar cada 1- 2 hs/4 s, 2- 4 hs/4 s, 4- 8 hs/4 s • Adesivo: 21 mg/4 sem, 14 mg/4 sem, 7 mg/4 sem • Ef. adversos: salivação, gosto, náuseas/vômitos, diarréia, irritação da pele, infiltração da derme, insônia, soluço, dor atm

  41. REPOSIÇÃO DE NICOTINA SILAGY C. CD000146.pub3. update novembro 2007 132 estudos randomizados. > 40.000 sujeitos. 111 RN x controle.

  42. BUPROPRIONA • anti-depressivo atípico • bloqueia a recaptação neural • dopamina, norepinefrina e em menor intensidade serotonina • efeito anti-tabágico não bem definido • metabolizada no fígado pelo sistema P450 • muitas interações medicamentosas • eliminação renal • iniciar 7 dias antes da data marcada

  43. BUPROPRIONA • Contra-indicações absolutas • risco convulsão (1:1000) - antecedente convulsivo, epilepsia, • c. febril infância, alt. EEG, alcoolistas fase retirada • fase de retirada de benzodiazepínico, inibidores MAO > 14 d • doença cerebrovascular, bulimia, anorexia, s. do pânico • menor 16 a (eficácia?) e grávidas ou amamentando • Contra-indicações relativas • carbamazepina, cimetidina, barbitúricos, fenitoínas, • antipsicóticos, antidepressivos, teofilina, cts sistêmicos • hipoglicemiantes orais e insulina • hipertensão arterial não controlada

  44. Efeitos adversos daBUPROPRIONA Redução dos reflexos risco de piora do desempenho de atividades que exijam habilidade motora Tontura Agitação Ansiedade Tremores Insônia Boca seca Cefaléia Elevação da PA em hipertensos

  45. ANTI-DEPRESSIVOS Hughes JR. CD000031. update outubro 2006 31 bupropiona, 6 nortriptilina, 12 outros (6 i. re-captação serotonina, 4 fluoxetina, 1 sertralina, 1 paroxetina)

  46. Vareneclina 1o medicamento específico para tratar o tabagismo Poucos efeitos adversos – náuseas, sonhos J. Foukls. Int J Clin Pract. 2006;60:571-6.

  47. VARENECLINA Cahill K. CD006103. pub3 – update março 2008 7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona 7 estudos x placebo e 3 com braço x bupropiona

  48. BASES DO SUCESSO! Medicamentos Apoio Força de vontade

  49. CONCLUSÕES A luta contra tabagismo é de todos Mas em especial dos médicos! Não existem tratamentos ou fórmulas mágicas! Bases do sucesso: força de vontade, apoio e medicamentos Todo tipo de aconselhamento/apoio é útil! Mas quanto maior melhor! Sites gratuitos: inca.gov.br, sbpt.org.br

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