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Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée

Marseille. Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée. DESC de Réanimation médicale Février 2004. Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI. Introduction. Marseille. Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…)

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Controverse : Trachéotomie Précoce versus Intubation Prolongée

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Presentation Transcript

  1. Marseille Controverse : TrachéotomiePrécoceversus Intubation Prolongée DESC de Réanimation médicale Février 2004 Noémie CHICHE-JOURDE Olivier BALDESI

  2. Introduction Marseille • Technique chirurgicale la plus ancienne (hindous, égyptiens, romains…) • Essor en 1950: épidémie de poliomyélite • Trachéotomie précoce: 5-7 em jour • Différentes techniques: • Jackson Laryngoscope 1909: trachéotomie chirurgicale • Trachéotomie per-cutanée: 15 dernières années contexte d’urgence Conférence de consensus SRLF 1998

  3. Trachéotomie percutanée Marseille • décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 • Duguelrov et al Crit Care Med 1999 • méta-analyse • 65 publications (9500 patients) • Trachéotomie percutanée n’est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale • études prospectives: pas de différence significative Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

  4. Marseille

  5. Marseille • Monitorage de la FeCO2 • Contrôle fibroscopique • Butée sur le guide

  6. Trachéotomie percutanée Marseille • décrite par Ciaglia et al. Chest 1985 • Duguelrov et al Crit Care Med 1999 • méta-analyse • 65 publications (9500 patients) • Trachéotomie per-cutanée n’est pas clairement supérieure à la trachéotomie chirurgicale • études prospectives: pas de différence significative Gysin et al. Ann Surgery 1999 Friedman et al. Crit Care Med 1993 Croets et al. Can J Anaesth 1995

  7. Complications locales Marseille • Duguelrov et al. Crit Care Med 1999 • Trachéotomisés • Péri-opératoires: majeures 1%, intermédiaires 1%, mineures 5% • Post-opératoires: - Majeures : décès, fistules trachéo-oesophagiennes, hémorragies, pneumothorax, canules sténoses trachéales (1.6 %) - Intermédiaires : atélectasies, inhalations fractures cartilage trachéal - Mineures : hémorragies, chéloïdes.. (2.7%) (2%) (3%)

  8. Intubation et appareil laryngé Marseille • Lésions sus-glottique, glottique ou sous-glottique • 1ere étape: œdème • Ulcération >>> synéchies, granulome • Whited et al. Laryngoscope 1984 • Étude prospective – 200 patients intubés • Sténose laryngée 12 % • Fréquence et sévérité liée à la durée d’intubation • 7em jour G3: 12% Sténoses, % G2: 5% G1: 1%

  9. Granulomes laryngés

  10. Granulome laryngé

  11. Intubation et appareil laryngé Marseille • Eliachar et al. Otolaryngol Head Neck Surg 1987 • Sur une muqueuse laryngée lésée par une intubation prolongée: pas de restauration des conditions physiologiques de cicatrisation • Absence de ventilation muqueuse • Stagnation des sécrétions

  12. Trachéotomie et atteinte trachéale Marseille • Stauffer et al. Am J Med 1981: • Sténose trachéale 60% • Hémorragie 36 % • Randomisation? Chirurgiens ???? • Sténose trachéales: 10 – 19% • +++ sans retentissement • 1% • +++ symptomatique dans les 3 mois Bisson et al J Thorac Cardiovasc Surg 1992 Baugnée et al Rev Mal Resp 1995 Marquette et al Eur Respir J 1999

  13. Intubation et atteinte trachéale Marseille • Sténoses trachéales • Courtes • Complexes • Fausses membranes • Plaies trachéales Deslee et al. Am J Resp Crit Care Med 2000

  14. Marseille Sténose trachéale courte

  15. Marseille Sténose trachéale complexe

  16. Marseille fausses membranes

  17. Marseille plaie trachéale

  18. PAVM et trachéotomie Marseille • Rogers et al. Am Surg 1970: « pneumonia following tracheostomy » • Rello et al. Chest 2003 • Étude prospective - 99 patients • Trachéotomie per-cutanée • 18 % pneumonie • FR: colonisation, hyperthermie… • Georges et al Chest 2000 • Étude rétrospective – 135 patients • Pneumonies 25%

  19. PAVM: trachéo=intubation ? Marseille • Saffle et al. J Burn Care Rehabil 2002 • Étude prospective – patients • Brûlés • Pas de différence significative sur incidence pneumonies • Blot FSupport Care Cancer 1995 • Étude rétrospective – 53 patients • Neutropéniques • 2 groupes: < 48h (20) ou >48h et non trachéotomisés (33) • Pas de différence significative

  20. Trachéo précoce> tardive ? Marseille • Lesnik et al. Am Surg 1992 • Étude rétrospective – 101 patients • Traumatismes fermés • 2 groupes: • Trachéotomie précoce 4em jour (32 patients) • Trachéotomie tardive (69 patients) • Diminution de l’incidence des pneumonies (19% vs 59%) • Pas de complications graves

  21. Trachéo précoce > tardive ! Marseille • Rodriguez et al. Surgery 1990 • Étude prospective – 106 patients • traumatisés • 2 groupes: • Trachéo Précoce: < 7j (51 patients dont 24% < 2j) • Trachéo Tardive: > 7j (55 patients dont 82% avant 15è jour) • Diminution significative de la durée de ventilation et de l’incidence des pneumonies (78 vs 96%)

  22. Sevrage: échecs d’extubation Marseille • 2 à 25% des patients extubés doivent être réintubés dans les 24-72 h Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 • Conséquences: • Nécessité de réintubation • Durée de ventilation mécanique • Durée de séjour en réanimation et à l’hôpital • Mortalité hospitalière

  23. Causes des échecs d’extubation: • Déséquilibre travail respiratoire/capacité respiratoire • Obstruction des VAS: œdème laryngé • toux inefficace • neuromyopathies de réanimation • encéphalopathie, troubles de la conscience • insuffisance cardiaque Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003

  24. Facteurs de risque d’échec d’extubation: • Patients médicaux, polypathologie, >70 ans, longue durée de VM, sédation IVSE, anémie, extubation non programmée Rothaar, Curr Opin Crit Care, Vol 9, Feb 2003 • Echecs d’extubation plannifiée: • 14% sur 745 patients de réa médicale Epstein et al, Am J Respir Crit Care Med, 1998

  25. Travail respiratoire Marseille • Dépend de 3 facteurs: • Résistance élastique pulmonaire • Résistance visqueuse non élastique • Résistance au flux d’air: dépend du diamètre et de la longueur du tube • Mathématiquement: • Canule de trachéotomie n°9: 10,5 cm long • Tube endotrachéal n°9: 21-24 cm long • Diminution logique du travail respiratoire sous trachéotomie S.K.Kodakat, Br J Anaesth 1997, Dec

  26. Travail respiratoire • Décanulation de 9 patients trachéotomisés (Garches): • Augmentation de l’espace mort • Augmentation du travail respiratoire de 30% • Pas de différence sur les résistances des voies aériennes Chadda K, Intensive Care Med 2002, Dec 28

  27. Sevrage ventilatoire: apport de la trachéotomie Marseille • Réduction de l’espace mort et de la resistance du tube • Meilleure clairance des sécrétions • Amélioration de l’hygiène orale • Diminution des pneumopathies acquises sous VM? Jaeger JM, Respir Care 2002 Apr

  28. Marseille • Conférence de Consensus SRLF 1998: la trachéotomie permet un sevrage plus facile de la VM • Polytraumatisés: • 32 trachéo précoce (<4j), 69 trachéo + tardive • VM: 6 jours (+/-3,4) vs 20 jours (+/-12,2)(p<0,001) • 100% sevrage précoce vs 62% (p<0,001) Lesnik et al, Am Surg, 1992 Jun

  29. Polytraumatisés: trachéotomie précoce (<7j) • diminution de la durée de VM (12 vs 32j) • du séjour en réa (16 vs 37j) • du séjour à l’hôpital (34 vs 51j) Rodriguez et al, Surgery, 1990 Oct Kane TD, Respir Care Clin N Am 1997 Mar • Diminution de l’espace mort: pas le facteur essentiel Mohr AM, J Trauma, 2001 Nov

  30. Trachéotomie et confort

  31. Confortet hygiène Marseille • Communication • Alimentation par la bouche • Plus de tube dans la bouche/le nez • Moins de sédation, moins de contention nécessaire • + de sécurité dans les transports

  32. Confortet hygiène Marseille • Meilleure hygiène bucco-pharyngée et nasale, aspirations trachéales faciles, maintient du drainage bronchique, continence laryngée restaurée >> diminution des PAVM Rhumback et al, Chest 2000 Stock et al, Crit Care Med 1986 Boyd et al, Laryngoscope 1992

  33. Confort et hygiène • Facilité des changements de canule lorsque le trachéostome est formé • Souvent réalisés systématiquement / 7 jours • Ou si interface encrassée • Infirmières de réanimation interrogées: • la majorité préfèreraient être trachéotomisées que rester intubées Astrachan, Laryngoscope 1988

  34. Réduction du coût • Coût hospitalier: • Etude rétrospective monocentrique 1990-95 • 157 patients ayant un traumatisme fermé 62 trachéo précoces (< 6j): Réa 15 jours Hospit 33 jours 36 609 dollars/pers 95 trachéo tardives: Réa 29 jours Hospit 68 jours 73 714 dollars/pers Armstrong et al, Surgery, Oct 1998

  35. Coût et éthique • 1 étude rétrospective monocentrique: • 429 patients trachéotomisés tardivement (2 sem) pour détresse respiratoire • 22% mortalité hospitalière: 35000 dollars/pers • Sortis avec une VM continue (35%) ou discontinue (7%): 24000 dollars • Sortis sevrés (57%) +/- décanulés (30%): 39000 dollars, 92% survie à 1 an Engoren et al, Chest January 2004

  36. Indications de choix: Durée prévisible de VM longue Marseille • Conférence de Consensus SRLF 1998: • En dehors de la nécessité de trachéotomie en urgence, ou de durée longue de VM immédiatement prévisible, attendre 5 à 7 jours avant de réaliser une trachéotomie (c3)

  37. A J5-J7: • Si la durée prévisible de VM dépasse 15 j de plus, on envisage une trachéotomie dans de brefs délais • Si on ne peut faire de prévision fiable, on réévalue chaque jour

  38. Marseille • Conférence de Consensus SRLF 1998: • On préfèrera une trachéotomie précoce à l’intubation prolongée s’il existe une forte suspicion de VM prolongée • Facteurs de risque de VM prolongée • Insuffisance respiratoire chronique décompensée • Pneumonie grave • Choc septique • Traumatisme thoracique ou crânien • Encéphalopathie • polyradiculonévrite

  39. Critères prédictifs de VM longue Marseille • à 48 h de VM: • PAO2 - PaO2 > 175 mmHg (non BPCO) • ou Glasgow < 9 • VM > 14 jours (VPP 91%, VPN 96%) Johnson et al, J Trauma 1992 Jul • Traumatisés crâniens: • Glasgow à J3 et SAPS à J4: patients qui nécessiteront une trachéotomie Major et al, Am J Surg 2003 Dec

  40. Critères prédictifs de VM longue • À J7 de VM dans le SDRA: • Absence d’amélioration radiologique, infiltrat pulmonaire > 50% des 2 champs pulmonaires • PEEP > 10 cm H2O • PaO2/FiO2 Heffner et al, Chest 1990 • Dès l’entrée: • Diagnostic principal, âge, origine, durée d’hospitalisation préalable, terrain respiratoire, score APACHE III • Équation de prédiction de la durée de VM Seneff et al, Chest 1996

  41. Conclusions • La trachéotomie est une intervention sûre, à la portée des réanimateurs • Réalisée précocément, elle permet de réduire les complications laryngées liées à l’intubation prolongée, les échecs d’extubation et l’incidence des pneumonies nosocomiales • Elle améliore le confort du patient et rend son sevrage respiratoire plus facile • Elle permet de réduire le coût de la prise en charge hospitalière

  42. A LYON TOUT EN FINESSE !

  43. Interne Lyonnais… suppliant les Marseillais… …de le trachéotomiser!

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