Bacterièmies

1. Bacterièmies ACICI 2004 16.12.2004

2. Guió: • Microbiologia Dra. Mariona Xercavins Microbióloga • Vigilància Núria Freixas Infermera Control Infecció • Transcendència clínica Dra. Ester Calbo Unitat de Enfermetats Infeccioses

3. MICROBIOLÒGIA Dra. Mariona Xercavins

4. DEFINICIONS • Bacterièmia: presència de bacteris en la sang que s'aïllen en els hemocultius • Fungemia: presència de fongs en la sang aïllats en els hemocultius • Hemocultius: cultiu de la sang • Extracció: sang per venopunció, normalment dos flascons (aerobi i anaerobi)

5. FISIOPATOLOGIA • La bacterièmia es produeix quan els microorganismes invadeixen el torrent sanguini i es multipliquen a un ritme que supera la capacitat del sistema reticuloendotelial per eliminar-los. • Aquesta invasió pot ser: • Focus infecciós extravascular • Capil·lars sanguinis • Vasos limfàtics • Focus infecciós intra -vascular: • Endocarditis • Infecció catèters intravenosos o arterials

6. INDICACIONS DELS HEMOCULTIUS • Sospita clínica de : • Sepsis - Infeccions greus pell • Meningitis - Neumonía • Osteomielitis - Endocarditis • Pielonefritis - Artritis • Infecció intraabdominal • Febre d’origen desconegut • Abans de la administració de la teràpia antimicrobiana sistèmica

7. SIGNES BACTERIÈMIA • Febre o hipotermia (nounats, ancians) • Calfreds • Leucocitosi o granulocitopenia • Deteriorament uni o multiorgànic d’etiologia no coneguda • Shock • Compromís hemodinàmic de causa no coneguda • Combinació d’algun d’aquests

8. QUAN REALITZAR ELS HEMOCULTIUS • Extracció el més ràpid possible després de l’inici de la febre i els calfreds . • Si la bacterièmia es contínua (focus intravascular) el moment de l’extracció és indiferent

9. QUI REALITZA ELS HEMOCULTIUS • Personal d’infermeria del laboratori de Microbiologia • Nit i festius: personal d’infermeria del laboratori d’urgències • Pediatria/Nounats: personal d’infermeria d’aquests serveis

10. TÈCNICA D’EXTRACCIÓ • Venopunció • Venes de l’avantbraç • L’utilització de sang arterial no ha demostrat avantatges sobre la venosa • Cada extracció s’obtindrà de llocs de venopunció diferents

11. ASÈPSIA DE LA PELL (1) • Palpació vena escollida • Neteja de la zona amb alcohol etílic 70º durant 30 segons • Aplicació solució iodada cobrint una àrea d’uns 4 cms de diàmetre • Povidona iodada al 10% durant 1 minut

12. ASÈPSIA DE LA PELL (2) • Deixar assecar el compost iodat per a que exerceixi l’acció oxidant • Evitar tocar amb els dits el lloc de la venopunció • No parlar ni tossir en el moment de realitzar l’extracció • En els malalts al·lèrgics als compostos iodats realitzar dues neteges amb alcohol etílic

13. EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE SANG (1) • Abans es netejaran els taps dels flascons dels hemocultius amb un antisèptic, deixant assecar . • A continuació s'inserirà l’agulla a la vena escollida i s’extraurà el volum de sang sense emprar anticoagulant. • No s‘ha d’utilitzar cotó ni altre material no estèril sobre l’agulla en el moment de retirar-la de la vena

14. EXTRACCIÓ DE LA MOSTRA DE SANG (2) • S’ha d’introduir ràpidament la sang en els flascons d’hemocultius per evitar la coagulació de la sang a la xeringa, travessant-los amb l’agulla en posició vertical • Diferent estudis demostren que el canvi d’agulles no disminueix la taxa de contaminació i si augmenta el risc de punxada accidental. • Primer s’inocula el flascó anaerobi i després l’aerobi. Inversió varies vegades.

15. NOMBRE E INTERVAL DE LES EXTRACCIONS • Nº òptim d’extraccions:2 de llocs diferents • En casos de sospita d’endocarditis amb hemocultius inicialment negatius o amb aïllament d’estafilococus coagulasa negatiu, pot ser útil realitzar un major nombre d’extraccions

16. VOLUMEN DE SANG • Volumen: • Adults: 10 ml per extracció / 2 flascons • Pediatria:1-5 ml per punció. Per flascons no més de 3 ml

17. CONTAMINATS • Amb una tècnica d’asèpsia correcta el nombre de hemocultius contaminats no ha de ser superior al 3%. • En general es consideren microorganismes contaminats: • Estafilococus coagulasa negatiu • Bacillus spp. • Propionibacterium acnes • Corynebacterium spp.

18. DIAGNÒSTIC SEPSIS PER CATÈTER • Extracció de sang vena perifèrica i extracció de sang a través de catèters. Una darrere d’altre. El mateix volumen de sang. • Incubació simultània • Si l’hemocultiu fet a través del catèter es fa positiu abans de 2 hores que el perifèric,l’origen de la sepsis es el catèter Ann Intern Med 2004;140:18-25

19. TRANSPORT AL LABORATORIO • La petició del hemocultiu ha de estar degudament complimentada • Cada flascó ha d’estar identificat amb el nom del pacient i el nº d ‘extracció • En el laboratori s’introdueixen en el sistema automatitzat d’hemocultius • Si no fa falta incubar-los a l‘estufa a 35-37ºC

20. PROCESSAMENT • Mètodes manuals • Sistemes automàtics : son sistemes comercials que eliminen tota manipulació, realitzen agitació i monitoritzaciócontínua, amb tècniques no invasores de lectura. Es basen en la detecció de la producció de CO2 per els microorganismes i difereixen en el mètode de detecció d’aquest.

21. Les dades obtingudes a cada lectura es transmetien a un ordinador on s’emmagatzemen i s’analitzen segons sofisticats algoritmes que determinen quan es produeix creixement bacterià (producció de CO2), a la vegada que minimitzen el nombre de falsos positius i de falsos negatius

22. SISTEMES AUTOMATITZATS • BacT/Alert® (Organon Teknica): detecció colorimètrica. • Bactec-9240 ® (Becton Dickinson): detecció de fluorescència • Sistema Vital® (bioMerieux):detecció de fluorescència • ESP® (Difco Laboratories): detecció manomètrica

25. PERÍODE INCUBACIÓ • 5 dies • Pediatria: 7 dies • Pacients: 15 dies • VIH + / SIDA • Endocarditis • Fungèmia • Brucel·losi: 30 dies

26. HEMOCULTIUS POSITIUS • Detecció de flascó positiu • Tinció de Gram • Sembra a medis de cultius adients • Proves d’identificació i de susceptibilitat prèvies • Informe preliminar • Identificació definitiva • Susceptibilitat estandarditzada • Informe definitiu

27. HEMOCULTIUS NEGATIUS • Si no s’ha detectat positivitat a l’acabar el temps d’incubació s’informaran els hemocultius com a negatius. • Especificar el temps d’incubació

28. SESSIÓ DIÀRIA • Participants: microbiologia, malalties infeccioses, UCI, pediatria i infermeres control d’infeccions • Informació, entre d’altres, de tots els hemocultius positius i seguiment posterior

29. VIGILÀNCIA DE LES BACTERIÈMIES Núria Freixas Infermera C.I.

30. Impacte de les bacterièmies nosocomials: • USA 35M ingressos hospitalaris cada/any. • 2,5M pacients desenvolupen una infecció nosocomial. • Aprox. 250.000 bacterièmies. • Mortalitat entre 12 - 80% (total/UCI). • Mortalitat atribuible 16% - 40%. • Allarga l’estada hospitalària entre 7,5 i 32 dies. • 62500 morts directament atribuïbles CID 2004:39(1 August)

31. Metodologia de vigilància: • Definicions • Raons pel seguiment • Equip responsable • Recollida de dades • Elaboració de resultats • Comunicació dels resultats

32. 1.- Definicions: • Bacterièmia nosocomial: Un o més hemocultius positius per bacteris o fongs, obtinguts a partir de les 48 h. de l’ingrés a l´hospital. • Bacterièmia comunitària Hemocultiu positiu obtingut abans de l'ingrés o dintre les primeres 48h.

33. Contaminant o pseudobacterièmia: • Hemocultius que s’ha fet positius en el laboratori però no corresponen a la realitat del pacient. Succeeix quan els bacteris o fongs aïllats s’han originat fora de la sang del pacient. • Es determina per la revisió de l'historia clínica del pacient, exploració física, temperatura, leucòcits, nombre de cultius positius, altres resultats de cultius, curs clínic i resposta terapèutica.

34. Classificació segons el focus: • Bacterièmia primària: • Quan s’aïlla un microorganisme sense relació amb un altre focus d’infecció. • Bacterièmia secundària: • Quan el microorganisme aïllat a la sang és a conseqüència d’una infecció en un altre lloc del organisme.

35. 2.- Raons pel seguiment de les bacterièmies: • Vigilar de la infecció nosocomial. • Detecció i investigació de brots. • Control de qualitat del laboratori de microbiologia. • Adequació del tractament antibiòtic. • Pronòstic de la malaltia. • Seguiment epidemiològic. Pittet

36. 3.- Equip responsable: • Microbiòleg • Metge adjunt de la Unitat de Malalties Infeccioses. • Infermeres pel control d’infecció.

37. 4.- Recollida de dades: Full: • Identificació del pacient • Dades microbiologiques • Diagnòstic d’ingrés i de asèpsia • Gravetat • Origen de la bacterièmia • Factors intrínsecs • Factors extrínsecs • Focus • Tractament • Evolució

40. Circuit:

41. 5.- Elaboració dels resultats: • Revisió de dades per a detectar possibles errors (dates, camps en blanc, classificació etc.). • Explotació estadística.

42. 6.- Comunicació de resultats: • Comissió d’Infeccions. • En brots o epidèmies al servei afectat. • Bacterièmies per catèter, a la supervisora de la unitat d’infermeria. • Al Departament de Sanitat, malalties de declaració obligatòria. • Anualment en la memòria d’epidemiologia.

43. BACTERIÈMIES:LA TRASCENDÈNCIA CLÍNICA Esther Calbo Servei de Medicina Interna i Malalties Infeccioses. Hospital Mútua de Terrassa.

44. SÍNDROMES CLÍNIQUES • COLONITZACIÓ:creixement de bacteris sense resposta inflamatòria acompanyant i que succeeix en teixits o cavitats que habitualment no són estèrils. • INFECCIÓ:fenomen caracteritzat per la resposta inflamatòria deguda a la presència de microorganismes o per la invasió de teixits normalment estèrils. • BACTERIÈMIA:presència de bactèries viables en sang, a la pràctica equivalent a un hemocultiu positiu. Un sol hemculitiu positiu és suficient excepte per microorganismes habitualment contaminants (SPCN) • SÍNDROME RESPOSTA INFLAMOATÒRIA SISTÈMICA (SIRS):resposta clínica generalitzada a una àmplia gamma d’agressions (infecció, traumatisme, inflamació...) Es defineix en base a paràmetres clínics (FR, FC,Tª) i analítics (leucos) • SEPSIS:SIRS per infecció • SHOCK:Hipotensió deguda a sepsis, malgrat una correcta expansió del volumen intravascular, amb alteració de la perfussió d’algun òrgan. Crit Care Med 1992;20:864-74.

45. OBJECTIU • Dissenyar un INICIALMENT un tractament empíric i UN COP REBUDA la informació del laboratori de microbiologia un tractament definitiu adequat. • L’adequació entre el tt atb i la sensibilitat del patogen té un impacte en MORTALITAT, ESTADA MITJA, COST, SELECCIÓ DE MULTIRESISTENTS, IATROGÈNIA

46. PUNTS A CONSIDERAR • 1.FORMES DE TRANSMETRE LA INFORMACIÓ (equip de control de bacterièmies) • 2. CLASSIFICACIÓ SEGONS EL LLOC D’ADQUISICIÓ, (impacte en la epidemiologia, disseny del tractament empíric)

47. PAPER DE L’INFECTÒLEG • 297 bacterièmies en un hospital terciari. • Comparació entre tres grups de bacterièmies: • informació directa del laboratori • a més a més nota escrita a la HC recomanant atb • a més a mes informació oral de l’ IC d’infeccioses Bouza E. CID 2004; 39:1161-9.

48. PAPER DE L’INFECTÒLEG • El grup amb més informació: • major número de dies amb tt atb adequat (66.3%, 92.1%, 91.2%) • major nº de dies amb DDD correctes (16.4, 22.2, 20.7) • menor cost (€580.63 vs €537.98 vs €434.53) • no demostren menor estança mitja o menor mortalitat

49. LLOC D’ADQUISICIÓ DE LA BACTERIÈMIA • BACTERIÈMIA NOSOCOMIAL: hemocultiu positiu obtingut en un pacient hospitalitzat més de 48 h. Si el pacient és traslladat d’un altre hospital es considera com data la de l’inici del primer ingrés. • BACTERIÈMIA RELACIONADA AMB EL MITJÀ SANITARI: bacterièmia documentada en les primeres 48 h d’ingrés en un pacient que compleix qualsevol dels següents criteris: • Tractament ev o cures a domicili • Pacient en hemodiàlisi o que ha rebut QT ev en els 30 dies previs • Pacient amb ingrés superior a 2 dies en els 3 mesos previs • BACTERIÈMIA COMUNITÀRIA: bacterièmia documentada en les primeres 48 h d’ingrés en un pacient sense cap dels criteris previs Friedman ND. Ann Intern Med 2002; 137: 791-7

50. FOCUS DE LA BACTERIÈMIA EN FUNCIÓ DEL LLOC D’ADQUISICIÓ