La vaccination des enfants: un outil important pour le développement

1. La vaccination des enfants:un outil important pour le développement Pierre SALIOU Membre de l’Académie des sciences d’Outre-mer Professeur agrégé du Val de Grâce Visioconférence Orsay 19/10/2012

2. L’amélioration de la santé indispensable au développement • L’espérance de vie a une influence directe sur le PNB • Pour des pays similaires, une augmentation de 5 ans de l’espérance de vie se traduit par 0,3 à 0,5 point de croissance annuelle supplémentaire Bloom D., Canning D. The health and wealth of Nations Science, 2000, 287, 1207-1209

3. Paradoxe africainEn Afrique sub-saharienne • Démographie galopante: population estimée en 2050 = 1, 8 milliard (avec fertilité des femmes passant de 5,5 à 2 si contraception pour 60% d’entre elles contre 20% actuellement) • Urbanisation +++ = Malgré problèmes majeurs, atout pour le continent : économie sub-saharienne a cru de 6% en moyenne de 2003 à 2010 (contre 5% en Amérique latine et 2% dans la zone euro JM Severino et O. Ray La métamorphose africaine : un défi pour le monde Note 77 Fondation Jean Jaurès du 19/01/2011

4. Promouvoir la santé des pays en développement est un investissement pour leur développement La lutte contre les maladies transmissibles est essentielle. Elles sont encore responsables de plus de 50% des décès en Afrique. La vaccination est un outil primordial pour diminuer la mortalité infantile, excellent indice du niveau global de santé d’un pays

5. Intérêt de la vaccination La vaccination a représenté le plus beau succès de la Santé publique au 20ème siècle A sauvé des millions de vie tant dans les pays développés que dans les pays en développement depuis l’application du Programme Élargi de Vaccination adopté par l’Assemblée Mondiale de la Santé en 1974 Éradication de la variole en 1977 (certification en 1980) Vers l’éradication de la Poliomyélite en 20.. ?

6. La vaccination : le plus beau succès de la Santé publique du XXème siècle « La vaccination est un immense succès de la Santé publique. Elle a sauvé des millions d’enfants, tandis que des millions d’autres lui doivent la chance de vivre en bonne santé, de pouvoir s’instruire, jouer, lire et écrire, se déplacer librement sans souffrance » Nelson Mandela

7. Maladies de l'enfance bénéficiant d'une vaccination Cas déclarés aux Etats Unis (d’après ORENSTEIN. NEJM, 1992-25 p 1795) Maladie Nb max Année Nb cas % de de cas déclarés (1991) réduction Tétanos 1560 1923 49 96,9 Diphtérie 206939 1921 2 99,9 Coqueluche 265269 1934 2575 99,0 Rougeole 894134 1941 9488 98,9 Rubéole 57686 1969 1372 97,6 Congénitale Paralysies Polio 21269 1952 0 (1) 100 (1) 5 à 10 polios paralytiques post-vaccinales

8. Attention ! Risque d'oubli du bienfait des vaccinations Rumeurs sur des effets indésirables des vaccins – désaffection des parents, parfois opposition; – danger de résurgence de maladies. Exemples : épidémies de poliomyélite aux Pays-Bas en 1978-1979 et 1992-1993 ; arrêt de la vaccination polio au Nord Nigéria en 2003, cause de retard du programme d’éradication; récentes épidémies de rougeole en France!

9. Vaccinologie Concept né dans le milieu des années 70 Jonas SALK Charles MERIEUX Vaccinology :première apparition du mot in Science, 1977, 195.

10. Concept de la Vaccinologie IIl ne s Il ne suffit pas de posséder des vaccins efficaces et sûrs ; encore faut-il qu’ils soient administrés dans des bonnes conditions dans le monde entier

11. Vaccinologie Une définition opérationnelle : Étude de tous les aspects biologiques, épidémiologiques, socio-économiques, logistiques, éthiques, éducatifs et médiatiques qui concourent à l’amélioration de la protection vaccinale de la population mondiale. J.-L. Koeck et P. Saliou d’après J. Salk et Ch. Mérieux

12. Le Programme élargi de vaccination (PEV)trouve son origine dans le succès du programme d’éradication de la variole -

13. L’éradication de la variole: preuve qu’il était possible de vacciner toute la planète

14. CHRONOLOGIE DEL’ÉRADICATION 1967 - Début du programme 1972 - Dernier cas en Europe (Yougoslavie) 1975 - Dernier cas en Inde 1977 - Dernier cas « naturel » en Somalie 1978 - Birmingham : accident de laboratoire Mai 1980 : certification de l’éradication (AMS, Genève) Virus conservés dans 2 laboratoires de haute sécurité : Atlanta et Novossibirsk

15. NAISSANCE DU PEV • Conférence d’Alma-Ata (1974) : «élargir» la vaccination contre la variole à 6 maladies meurtrières pendant la petite enfance bénéficiant d’un vaccin efficace (tuberculose, tétanos, diphtérie, coqueluche, poliomyélite et rougeole) • Mise en place progressive des structures et du programme: fin des années 1970 et début des années 1980

16. Etat des vaccinations dans le monde en 1974 Moins de 10 % des enfants sont vaccinés contre ces 6 maladies meurtrières pouvant bénéficier d’une vaccination. Dans de très nombreux pays, très peu d’infrastructures

17. Objectifs du PEV Vaccination universelle de 80 % des enfants avant 1990 Réduire incidence et mortalité dues aux 6 maladies cibles choisies Promouvoir services de vaccination, accès aux vaccinations Faciliter l’accès à l’autosuffisance de production et au contrôle de qualité des vaccins

18. Les vaccins du PEV à l’origine • BCG : bacille de Calmette et Guérin (vva) • Diphtérie : anatoxine • Tétanos : anatoxine • Coqueluche : germes entiers inactivés • Poliomyélite : v. vivant atténué (OPV) • Rougeole : v. vivant atténué

19. BCG Mise au point par atténuation de M.bovis après 238 passages sur pomme de terre dans de la bile, de 1912 à 1921 Avec Camille Guérin

20. Vaccin BCG Seul vaccin vivant bactérien Réponse immunitaire uniquement à médiation cellulaire Contrôle par allergie tuberculinique Pas d’anticorps circulants – Efficacité non quantifiable Nécessité d’administration avant tout contact avec le BK +++ (efficacité+++ contre méningite et miliaire)  Administration à la naissance dans les pays de forte incidence Voie intradermique (ID)

21. Pas si facile, de faire une injection intradermique correcte!

22. Vaccins sous unités protéiniques adjuvés (transformation des toxines sous l’effet du formol et de la chaleur : Gaston RAMON 1923 et 1926) Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale(anticorps antitoxines circulants, seuil protecteur 0,01 mUI/mL) Dans la mesure du possible, nécessiteraient une injection de rappel un an après la primo vaccination Quoiqu’il en soit, toujours rappel tétanique après exposition au risque +++ Anatoxines diphtériques & tétaniques

23. Vaccin coquelucheux Jusqu’à présent utilisation du vaccin à germes entiers inactivés(vaccin bactérien tué) dans le PEV Vaccin protéinique Mise en jeux essentiellement de l’immunité à médiation humorale Les vaccins « acellulaires » sont utilisés dans les calendriers des pays développés : ils comportent tous la valence PT (anatoxine pertussique) : meilleure tolérance mais efficacité parfois moindre que le vaccin « germes entiers »

24. Vaccin contre la rougeole Vaccin vivant atténué Conservation délicate :chaîne du froid sans faille Mise en jeux de l’immunité à médiation humorale :Ac neutralisants Reproduit la « maladie biologique », sans signe clinique Immunité solide si « prise » du vaccin (efficacité après une injection dans 95 % des cas) • Très sensible aux Ac maternels transmis qui peuvent perdurer pendant un an • Vaccination à un an trop tardive dans les pays où la circulation du virus est intense • Vaccination à 9 mois = compromis permettant de protéger le maximum d’enfants

25. PEV : ajouts depuis 1974 • 1988 : Fièvre jaune (vva) dans les zones d’endémie (9 mois) • 1991 : Hépatite B : 6, 10, 14 semaines (première dose à la naissance si la prévalence HBs Ag > 8 %): Ag HBs par génie génétique • Haemophilus influenzae b (polyoside conjugué) : 6, 10, 14 semaines (en cours) • Pneumo conjugué 13 valences (projet)

27. Politique des rappels -Non prévue dans le P.E.V. à l’origine et pas encore nécessaire dans certains pays: circulation des agents pathogènes entretenant l’immunité par contacts occultes -Mise en place pays par pays actuellement: nécessité de Comités techniques de vaccination nationaux pour adapter le programme à l’épidémioplogie locale

28. Stratégies du PEV: • Fixe • familles se présentent au centre de santé • Avancée • vaccination dans points de rassemblement (à partir des centres fixes) • Mobile • Déplacement d’une équipe pour plusieurs jours:problème du transport et de la conservation des vaccins

29. Contre-indications et PEV (1) La priorité est accordé à la vaccination : tous les contacts entre mères et enfants et les agents de santé doivent conduire à la mise à jour du calendrier vaccinal.

30. Dans la pratique, les contre-indications strictes aux vaccins du PEV concernent : • les vaccins vivants (BCG, VPO, Rougeole, Fièvre jaune) et ne s’adressent qu’aux enfants dont le déficit immunitaire est connu et avéré (SIDA) • tous les vaccins en cas de réaction anaphylactique connue

31. Contre-indications et PEV (2) Les affections suivantes ne sont pas des contre-indications à la vaccination. • affections mineures des voies aériennes supérieures ou diarrhée avec fièvre jusqu’à 38°C • Prématurité, hypotrophie, malnutrition • Dermatoses, eczéma ou infection cutanée localisée • Affections neurologiques non évolutives • Antécédents d’ictère néonatal • Maladies chroniques cardiaques, pulmonaires, rénales ou hépatiques

32. Décennie 80 : Vaccination universelle des enfants (UCI) Jim Grant (UNICEF) Source : UNICEF, La situation des enfants dans le monde, 1992

34. Décennie 90 : la grande question de la «Pérennité, Équité et Qualité des PEV dans les PED» Pérennité des PEV : capacité du système de santé des pays de faire efficacement les vaccinations en toute sécurité, de façon durable et ininterrompue (UCI Report 1996)

35. Couverture vaccinale en 2000 Vaccins du PEV : grande disparité dans le monde • PHRs > 90 % • Pays émergents : 70 à 80 % • PFRs : 30 à 55 % Conséquences ( quelques exemples) • Tétanos néo-natal : 200 000 morts / an = 90 % dans 27 pays (2002) • Rougeole : 1999 CV = 59 % dans PFRs épidémies • Hépatite B : prévalence HBs Ag > 8 % dans 89 pays (population générale) = vaccination dans 64 pays, une dose à la naissance dans seulement 35 (2003) • Fièvre jaune en Afrique : vers une catastrophe humanitaire

36. Causes de cette stagnation • Manque de volonté politique ; guerres; troubles sociaux • Production de vaccins insuffisante • Insuffisance de financement

37. Augmentation des besoins en vaccins La survie des industriels du vaccin les a conduit à se concentrer en un petit nombre de producteurs à grande échelle • capable de développer des approches innovatrices • en même temps capables d’augmenter leur capacité tout en maintenant des prix pour les vaccins du PEV accessibles aux PFRs cependant la demande mondiale ne peut être satisfaite

38. Production de vaccins dans les pays émergents Amérique Latine : Brésil - Cuba Asie : Inde - Indonésie - CoréeChine : autosuffisante pour ses besoins nationaux Producteurs nationaux à petite échelle(Dakar : fièvre jaune) Aujourd’hui : fournissent plus de la moitié du nombre total de doses de vaccins requis dans le monde par le PEV

39. Insuffisance de financement Apports de l’alliance GAVI

40. Qu’est-ce que GAVI ? (1)... • Acronyme • Global Alliance for Vaccines & Immunization • En français : Alliance Mondiale pour les Vaccins et la Vaccination • Date de naissance • Proto-Board juillet 1999; Seattle (USA) sous l’impulsion de la Fondation Bill et Melinda Gates • Lancement mondial • Forum Économique Mondial, janvier 2000, Davos (Suisse)

41. Qu’est-ce que GAVI ? (2)... • Une Alliance • Partenaires traditionnels et des nouveaux partenaires • Partenariat des secteurs publics et privés • Partenaires partagent en commun • Analyse de la Situation • Vision • Série d’objectifs stratégiques

42. The GAVI Alliance Board, structure 2009

43. BUTS • Faciliter les programmes de vaccination dans les pays les plus défavorisés (pays éligibles : PIB<1000$/habitant/an) • Permettre l’accès plus rapide aux nouveaux vaccins+++ • Assurer le renforcement systèmes de santé et la formation du personnel (cours EPIVAC) • Assurer un financement prédictible à long terme

44. 75 Pays éligibles à GAVI

45. Divers outils de financement • Financement « classique » par pays donateurs • Auquel se sont ajoutés des types de financements innovants: • IFFIm (International Finance Facility for Immunization) • AMC (Advanced Market Commitment)

46. IFFIm • IFFIm (International Finance Facility for Immunization) • Crée a l’occasion du G7 en 2005 • Accélère disponibilité de capitaux destinés aux programmes de vaccination • Mécanisme: IFFIm émet un emprunt sur le marché des capitaux, dont le remboursement est assuré par les Etats participants à l’opération • Avantage: obtention immédiate de capitaux( 4 milliards $ prévus sur 10 ans) • 1ere émission: 1milliard $ levé et 900 millions dépensés un an après • IFFIm a permis doubler ressources GAVI

47. AMC • AMC (Advanced Market Commitment) • Industrie du vaccin obtient garantie d’achat d’un nombre de doses déterminé à un prix fixé à l’avance par GAVI • Projet pilote: 1, 5 milliard $ pour vaccination contre les infections à pneumocoque

48. Près de 4 milliard US$ approuvés pour les programmes pays jusqu’en 2015

49. Réduction de la mortalité due à la rougeole dans la Région Africaine (estimation) 75% réduction Objectif 2005 Source: OMS/IVB estimations décès rougeole 49

50. Couverture Vaccinale HepB3 Estimations 1989-2005 Source: WHO/UNICEF coverage estimates 1980-2005, August 2006 Date of slide: 4 September 2006