Formation de base sur la maltraitance des enfants

1. Formation de base sur la maltraitance des enfants Pour les professionnels de la santé

2. Etabli par l’équipe chargée du développement des programmes médicaux de l’ISPCAN • Membres : Dr. Steve Boos (Président), Dr. Evelyn Eisenstein (Présidente), Dr. Moh Sham Kasim, Dr. Randa Youssef, Dr. Patricia Lai Sheung Ip, Dr. Tufail Muhammad, Dr. Margaret Lynch et Dr. Randall Alexander • Dr. Howard Dubowitz, Facilitateur et Rédacteur • Avec l’aide du personnel de l’ISPCAN

3. Vignette 1 Bébé de sexe masculin : USA Famille en difficulté économique Bébé intense et difficile Ecchymoses sur les fesses “Otite moyenne” Hématome sous-dural Hémorragies rétiniennes étendues

4. Vignette 1 Bébé intense et difficile Source: AAP

5. Discussion Qu’est-ce que l’abus envers les enfants? La maltraitance, l’abus physique et les blessures de la tête dues à la violence sont-ils courants ? Les blessures de Bobby sont-elles dues à la maltraitance? Quel est le diagnostic au sujet de Bobby ? Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné l’abus lors de l’examen des 2 semaines ?

6. Qu’est-ce que la maltraitance envers les enfants?

7. Maltraitance des enfants La maltraitance de l’enfant s’entend de toutes les formes de mauvais traitements physiques et/ ou affectifs, de sévices sexuels, de négligence ou de traitement négligent, ou d’exploitation commerciale ou autre, entraînant un préjudice réel ou potentiel pour la santé de l’enfant, sa survie, son développement ou sa dignité dans le contexte d’une relation de responsabilité, de confiance ou de pouvoir (Organisation Mondiale de la Santé 1999)

8. Incidence de la maltraitance Rate per 1000 Taux pour 1000 Abus Abus Négligence Total physique sexuel

9. Incidence de la maltraitance Rate per 1000 Taux pour 1000 Abus physique Abus sexuel

10. Les cas reconnus ne forment que le sommet de l’iceberg

11. Taux de punitions corporelles sévères Source: WHO WorldSAFE study Runyan DK. Pediatrics. 2010;126:e701-11

12. Taux de punition psychologique Source: WHO WorldSAFE study

13. Traumatisme à la tête dû à l’abus Secouement des enfants < 2 years Keenan: Admissions et décès en soins intensifs Theodore: Récit des parents Keenan, et al. JAMA. 2003;290:621-6 Theodore, et al. Pediatrics. 2005;115:e331-7

14. Les chiffres de la maltraitance des enfants sont plus élevés que ce que les statistiques “officielles” laissent entendre Mais la maltraitance est-elle plus répandue que d’autres conditions affligeant les enfants ??

15. Comparaison avec d’autres conditions affectant les enfants * Montre la prévalence. Les autres, taux d’incidence

16. Les blessures de Bobby sont-elles dues à la maltraitance envers les enfants ?

17. Diagnostic différentiel • #1 - Traumatisme • #2 - Traumatisme • #3 - Traumatisme

18. Diagnostic différentiel Hémorrhagie sous-durale • Traumatisme non-infligé • Troubles du saignement • Rupture d’anévrisme • Ehlers-Danlos • Acidurie glutarique type I

19. Diagnostic différentielHémorragie rétinienne • Normal chez nouveau-né Anévrisme • Troubles de saignement • RCP • Tension élévée • Infection • Trouble métabolique • Ces conditions ne causent que rarement des hémorragies rétiniennes étendues

20. Diagnostic différentiel des fractures des côtes • Traumatisme non infligé : Le récit d’un sévère traumatisme devrait exister (ex:, AVP, coup direct) • Blessure à la naissance: Histoire d’un accouchement difficile • Maladie osseuse métabolique :OI, rachitisme, etc. • Bébé très prématuré

21. Fracture des côtes • TRES COMMUNES LORS D’ABUS • Surtout si postérieures ou latéraless • Souvent latentes • Aiguës fractures souvent non décelées, surtout si antérieures ou latérales • Plus faciles à déceler sur radio lors de la guérison, après 1 ou 2 semaines.

22. Fractures des côtes - Mécanisme lésionnel • La compression du thorax appuie sur les côtes postérieures qui font levier sur les vertèbres. • La compression cause une tension sur la face interne des côtes, région tête et cou, provoquant la fracture. • Kleinman, PK. Diagnostic Imaging of Child Abuse, 2nd ed. St Louis, MO: Mosby, Inc. 1998. p116.

23. Quel est le diagnostic au sujet de Bobby

24. LE TRAUMATISME ABUSIF DE LA TETE est… TOUTE BLESSURE INFLIGEE A LA TETE D’UN ENFANT

25. Shaken baby syndrome Shaking Impact Syndrome Abusive Head Trauma Inflicted Traumatic Brain Injury iTBI

26. Définition • Traumatisme abusif de la tête – toute blessure infligée à la tête d’un enfant • Inclut “le syndrome du bébé secoué” et le “shaking-impact syndrome” (secouement et impact) • Blessure avec contact/sans contact

27. Epidémiologie • Plus fréquent chez les bébés • Fractures dues au secouement rapportées chez des enfants jusqu’à 5 ans • Au moins 2/3 des blessures sérieuses de la tête chez les bébés

28. Eléments du diagnostic • Hémorragie sous-durale • Hémorragie rétinienne • Lésion cérébrale • Fractures – surtout costales et métaphysaires

29. Déclencheurs potentiels • Pleurs • Apprentissage du pot • Perception de mauvaise conduite • Aucun

30. MOINS SEVERES Léthargie Irritabilité Manque d’appétit Vomissements PLUS SEVERES Crise convulsive Perte de connaissance Difficultés de respiration Décès Signes et symptômes

31. Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné l’abus lors de la visite des 2 semaines?

32. Facteurs de la maltraitance Société Communauté Famille Parents Enfant Professionnels Belsky, Psychological Bulletin. 1993;114:413

33. Facteurs de risque • Age – enfants très jeunes • Sexe- • - filles: risque accrû d’infanticide, abus sexuel, carence éducationnelle et nutritionnelle. • - garçons: risque accrû d’abuse physique • Caractéristiques – jumeaux, enfants handicapés, prématurés, non désirés

34. Facteurs de risque du parent • Jeunesse • Parent seul • Grossesse non désirée • Peu de compétences parentales • Toxicomanie • Maladie physique ou mentale

35. Facteurs de risques familiaux Conditions de vie difficiles (manque d’espace) Pauvreté Isolement social Stress important Violence domestique

36. Facteurs de société/communauté Lois de protection de l’enfance peu ou pas appliquées Manque de valeur des enfants Acceptation de la violence (famille, communauté,société, – guerre incluse) Normes culturelles Injustices sociales - pauvreté

37. Facteurs professionnels Incapacité à: Admettre que la maltraitance existe Reconnaître et à traiter la maltraitance des enfants Offrir les services nécessaires à l’enfant et à sa famille Aider à prévenir la maltraitance En encourageant la bonne santé,le développement et la sécurité En essayant d’éliminer les facteurs de risque principaux

38. Discussion Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné un cas de maltraitance lorsque Bobby est revenu avec des symptômes ? En supposant la maltraitance , quelles sont à votre avis les conséquences de la violence contre Bobby? A votre avis, pour quelles raisons familiales y a-t-il eu maltraitance?

39. Pourquoi le médecin n’a pas soupçonné un cas de maltraitance lorsque Bobby est revenu avec des symptômes?

40. A retenir Les médecins cherchent la réponse dans l’histoire de cas ; il leur est difficile de ne pas considérer l’histoire. Envisager l’abus met mal à l’aise surtout dans des familles “bien” qui paraissent sympathiques Les traumatismes infligés sont souvent latents

41. Présentation clinique Résultats non spécifiques + Histoire absente ou trompeuse _______________________ Abus non diagnostiqués

42. Abus non diagnostiqués • Plus souvent dans le cas de familles : • De race blanche • Dont les parents sont mariés • D’un milieu économique élevé

43. Arriération mentale Lésion cérébrale sévère Difficultés d’apprentissage Crises convulsives Troubles de l’audition et du language Troubles visuels Troubles du comportement Décès Conséquences pour les victimes

44. Quels sont à votre avis les raisons de l’abus dans cette famille ?

45. Vignette 2 Maria – mère adolescente, Brésil Trouvée sans connaissance, tentative de sucide possible 2 enfants de 3mois et 4 ans - sales, affamés, problèmes de développement Elena – la petite fille de 4 ans se masturbe souvent – l’examen clinique est normal Maria a été abusée sexuellement dans l’enfance

46. Discussion Elena a-t-elle subi des abus sexuels ? Dans quelle mesure l’examen clinique d’ Elena’s influence-t-il votre impression? Quelles ont été les conséquences de la maltraitance enfantine pour Maria

47. Discussion Elena et son frère ont-ils été négligés? Quelle est la relation entre l’expérience de Maria et la négligence et l’abus sexuel envers ses enfants ?

48. Elena a-elle subi des sévices sexuels?

49. Abus sexuel des enfants Participation d’un enfant à des activités sexuelles : Qu’il ne comprend pas complètement, Qu’il n’est pas capable d’accepter en connaissance de cause, Auxquelles sont niveau de développement ne le prépare pas, Qui viole les lois et les tabous de la société Les enfants peuvent être exploités sexuellement par un adulte ou un autre enfant don’t l’âge et le développement le placent dans une position de responsabilité, de pouvoir ou de confiance (From ISPCAN & WHO in, “Preventing Child Maltreatment”, 2006)

50. Abus sexuel des enfants Une agression souvent cachée Toutes formes d’activité sexuelle sont incluses, pas uniquement les rapports sexuels et les autres activités physiques Inclut la prostitution des enfants et l’exposition à la pornographie