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Manejo de la Neumonía de adquisición intrahospitalaria : Neumonía asociada

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Manejo de la Neumonía de adquisición intrahospitalaria : Neumonía asociada

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  1. Manejo de la Neumonía de adquisición intrahospitalaria: Neumonía asociada al ventilador (NAV)Dra. Claudia PensottiCentros Médicos Dr. StamboulianJefa de Infectología Clínica Monte GrandeDr. Francisco NacinovichCentros Médicos Dr. StamboulianJefe de Infectología Instituto Cardiovascular de Buenos Aires (ICBA) y Sanatorio Sagrado Corazón

  2. Neumonía intrahospitalaria (NIH) DEFINICIÓN Neumonía que aparece luego de las 72 hs de internación

  3. Neumonía intrahospitalaria (NIH) CARACTERÍSTICAS • Pocas publicaciones sobre NIH fuera de UTI: • Series hospitalarias que incluyen pacientes críticos (tasa de 0,5-2% ingresos) • Estudios realizados en pacientes con mayor riesgo (postoperatorios torácicos o abdominales (tasa 3,8-17,5%) • Inmunodeprimidos (19,5-20%) • Ancianos (0,7-1,7%)4,6. • Pocos estudios en las áreas de hospitalización convencional (tasas entre el 0,3 y el 1,8%)

  4. Neumonía intrahospitalaria (NIH) CARACTERÍSTICAS • La etiología de la neumonía que ocurre fuera de UTI (pacientes no ventilados) se asemeje más a la de la NAC que a la NAV (en ausencia de factores de riesgo). • La flora orofaríngea normal probablemente persistirá más tiempo que en los enfermos intubados. • Mayor incidencia de S. pneumoniae y Haemophilus influenzae: • 51% S. pneumoniae o H. influenzae • 26% bacilos gramnegativos (BGN) • S. pneumoniae: > frecuente en NIH precoz. • Enterobacterias: > frecuentes en NIH tardía especialmente en pacientes con factores de riesgo.

  5. Neumonía intrahospitalaria (NIH) CARACTERÍSTICAS • Pseudomonas aeruginosa: pacientes con compromiso estructural del pulmón, enfermedad de base, internación prolongada y tratamiento antibiótico previo de amplio espectro. • BGN multirresistentes (ej: Acinetobacter spp.) infrecuentes fuera de las UTI; relacionados al uso extensivo de cefalosporinas de 3º generación (enterobacterias productoras de ß-lactamasas de espectro extendido –BLEE) • SARM: en pacientes con factores de riesgo (prevalencia 2,5%; depende de la epidemiología de la institución). • Anaerobios en NIH: poco conocido • Etiología polimicrobiana: 33% de infecciones mixtas

  6. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DEFINICIÓN Neumonía que aparece después de las 48-72 hs de la intubación orotraqueal (IOT) • NAV precoz:dentro de las primeras 96 hs de la IOT (S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus, K. pneumoniae y otras enterobacterias).Si tiene ATB previos: rápida colonización por flora intrahospitalaria (IH). • NAV tardía:luego de las 96 hs de la IOT (frecuentemente gérmenes IH y multirresistentes).

  7. Neumonía asociada al ventilador (NAV) CARACTERÍSTICAS • 80% de las NIH • Infección más frecuente en UTI. • 50% de las indicaciones de ATB en UTI.

  8. Neumonía asociada al ventilador (NAV) FISIOPATOLOGÍA • NAV precoz (<4-7 días): • Colonización orofaríngea por gérmenes IH (flora previa + modificación de la flora habitual, microaspiración). • Disminucion de la fibronectina orofaríngea facilita la migración. • Disminucion del clearence mucociliar. • Mecanismo de guía del tubo orotraqueal. • Disminucion (relativa) de IgA.

  9. Neumonía asociada al ventilador (NAV) FISIOPATOLOGÍA • NAV tardía (>4-7 días): • Traslocación bacteriana (esencialmente intestinal) y atrofia vellositaria con disminución absoluta de IgA. • Transmisión horizontal: manejo del paciente (AKR, aspiración, catéteres, inadecuado lavado de manos, etc). • ATB previo

  10. Neumonía asociada al ventilador (NAV) FACTORES DE RIESGO Alimentación enteral SNG Edad >60 a. Comorbilidades Profilaxis de úlcera por estrés Paciente intubado y en ARM Desnutrición Coma, trastorno de conciencia Sinusitis Cirugía (CCV y trauma) Uso de ATB previo

  11. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO • Es Clinico. Siempre es clínico!!!!! • Es MUY DIFICIL!!! • Frecuentemente tratamos la sospecha. • Lo facilita el seguimiento en el tiempo. • La sospecha debe conducir a actuar rápidamente • Requiere una rápida respuesta. • En pacientes estables el deterioro es veloz.

  12. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO Urgencia!!!!!! • De los pacientes con NAV tardía • 76% evoluciona a shock séptico dentro de las 26 hs. • 60% evoluciona a falla multiorgánica en ese período. • 50% fallece dentro de las 96 hs. Crit Care. 2005; 9(6): 640–641

  13. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO Infiltrado nuevo o progresivo (RX torax) + 2 ó más de los siguientes: • Leucocitosis (>10.000 ó <3.000). • Temperatura (>38,3ºC ó <36ºC). • Secreciones purulentas. Campbell GD y col. AJRCCM 1995;153:1711-25

  14. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO Infiltradonuevo o progresivo: RX TORAX Alto Valor Predictivo (-), pero múltiples falsos (+). Broncograma aéreo >especificidad, excepto SDRA. • Leucocitosis (>10.000 ó < 3.000). • Temperatura (>38,3ºC ó < 36ºC). • Secrecionespurulentas. Habitual en cualquiercondiciónqueliberacitoquinas. Presentes en la mayoría de los pacientes en ARM. Campbell GD y col. AJRCCM 1995;153:1711-25

  15. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO • El uso de criterios clínicos para el diagnóstico de NAV no permite un diagnóstico preciso, llevando frecuentemente a tratamientos antibióticos inadecuados. Fagon JY y col. Chest 1993;103:547-53. • El diagnóstico clínico de NAV tiene un 30-35% de falsos negativos y 20-25% de falsos positivos. Fabregas N y col. Thorax 1999.

  16. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO Clinical Pulmonary Infection score (CPIS) Si es mayor a 5 comenzar tto para NAV si es menor a 3 buscar otras causas

  17. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO Clinical Pulmonary Infection score (CPIS) • Temperatura • Recuento leucocitario • Secreciones respiratorias • Pa/Fi • Infiltrados (nuevos) en la RX

  18. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO Desventajas del score CPIS • Variabilidad inter-observador amplia. • Sensibilidad alta (87%). • Especificidad baja (39%). • Requiere adhesión de todo el equipo de salud. • HABITUALMENTE DA 4!!!!!

  19. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO ¿Cómo emplear mejor el score CPIS? • Paciente CPIS menor a 3 y sin otra causa o paciente con CPIS de 4: • Repetir en distintos turnos • Repetir por distintos observadores • Ver tendencia • Cada tanto EVALUAR al paciente!!!

  20. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO • ANTE SOSPECHA DE NAV (tardía)… • CULTIVAR (con muestras respiratorias) • Recordar que el policultivo sin muestra respiratoria (aspirado, BAL, Cepillo, minibal) tiene valor de 0 a -10

  21. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO • Colonización de vía respiratoria baja, pocas horas después de la intubación. • El aislamiento de bacterias en el tracto respiratorio inferior no es suficiente para hacer diagnóstico de NAV: • Estrategia 1: evaluación clínica. • Estrategia 2: evaluación clínica + curso corto de tratamiento. • Estrategia 3: evaluación clínica + cultivo cualitativo aspirado traqueal. • Estrategia 4: evaluación clínica + cultivo cuantitativo de aspirado traqueal. • Estrategia 5: evaluación clínica + evaluación bacteriológica por método no-broncoscópico. • Estrategia 6: evaluación clínica + bacteriológica por método broncoscópico. Ninguna de estas estrategias demostró ser superior a las otras.

  22. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO No-invasivo • Hemocultivos. • Exámen directo del aspirado traqueal. • Cultivo cualitativo del aspirado endotraqueal. • Cultivo cuantitativo del aspirado endotraqueal. Invasivo • Fibrobroncoscopia con LBA o CP. • Métodos invasivos no-broncoscópicos (mini-LBA). • Punción pleural. • Biopsia pulmonar.

  23. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Hemocultivos • 162 pacientes con diagnóstico clínico de NAV; se realizó FBC con LBA y hemocultivos. • 90 episodios de NAV confirmados por LBA (+) (>104 ufc/ml) • 72 LBA (-). • Bacteriemia 22/90 LBA (+) y 5/72 LBA (-) (p= 0.006). • 6/22 LBA (+) con bacteriemia tenían un patógeno  al del LBA origen extra-pulmonar de la bacteriemia. • Conclusión: hemocultivos tienen baja sensibilidad y bajo valor predictivo positivo en el diagnóstico. Luna et al. Chest 1999; 116:1075.

  24. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias • Cultivos cuantitativos de materiales obtenidos por FBC: BAL o CE) • Rescate significativo en el CE: recuento >103 ufc/ml (o >102 con más de 12 hs de ATB previos). • Rescate significativo en el BAL: recuento >104 ufc/ml (o >103 con más de 12 hs de ATB) • Directo: cocos positivos monoflora

  25. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias • Los falsos positivosde los métodos broncoscópicos para el diagnóstico de NAV alcanzan el 30%, y en los pacientes con bronquitis crónica el 50%. • En 24% de los casos se aislaron diferentes microorganismos y en 37% de los casos el recuento aislado estuvo en el lado opuesto del corte establecido.

  26. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias Se han informado entre 0 y 62% de falsos negativosdel CP y el LBA para el diagnóstico de NAV, siendo el valor más aceptado 20-30%. • Tratamiento antibiótico previo, especialmente si hubo cambio reciente de antibióticos. • Falta de estandarización de la técnica y errores en el traslado y procesamiento.

  27. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias Estudios que comparan estrategias invasivas vs no invasivas Mortalidad: N˚ muertos/N ˚total (%) Autor Año Total ptes. Estrategia Estrategia no Valor p invasiva invasiva Sánchez-Nieto 1998 51 11/24 (46) 7/27 (26) NS Ruiz 2000 76 14/37 (38) 18/39 (46) NS Sole Violan 2000 8 10/45 (22) 9/43 (21) NS Heyland 1999 141 17/92 (35) 17/49 (35) 0,03 Fagon 2000 413 63/204 (31) 81/209 (39) 0,01

  28. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias • Pacientes con sospecha de NAV. • Estudio multicéntrico, randomizado, en 31 UTIs en Francia. • Invasivo (n= 204): FBC con CP/LBA + examen directo + cultivos cuantitativos. • No invasivo (n= 209): criterios clínicos + directo + cultivos cualitativos de aspirados traqueales. • El tratamiento se adecuó según los cultivos. Con cultivo (-) suspensión de tratamiento. • Puntos finales:muerte, fallo multiorgánico y uso de ATB en los días 14 y 28. Fagon JY, Chastre J, et al. Ann intern Med 2000;132:621.

  29. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias DiagnósticoDiagnóstico invasivo no invasivo Díaslibres de ATB 11,0 7,5 p < .001 (día 28) Mortalidad (día 14) 16,2% 25,8% p = .022 Fagon JY, Chastre J, et al. Ann intern Med 2000;132:621.

  30. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Muestras respiratorias Mini BAL En relación con los resultados del BAL, el mini BAL mostró: Sensibilidad 85,7% Especificidad 83,3% Valor PredictivoPositivo 92,3% Valor PredictivoNegativo 71,4% Lopardo G y col. X Congreso Panamericano de Infectología, 2001.

  31. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: Conclusiones • El adecuado diagnóstico clínico es esencial. • Métodos diagnósticos invasivos • Más precisos para establecer el diagnóstico de NAV y el agente etiológico. • Altamente sensibles, especialmente en pacientes sin ATB previos. En relación con el aspirado traqueal son más específicos. • Nos permiten conocer la microbiología de la UTI. • La realización de métodos invasivos permite tratamientos antibióticos más racionales.

  32. Neumonía asociada al ventilador (NAV) DIAGNÓSTICO: TRATAMIENTO • URGENCIA

  33. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO • TRATAMIENTO EMPÍRICO URGENTE ANTE LA SOSPECHA • DEFINIR LUEGO SEGUIR O NO • Tratar de menos: RIESGO DE MORIR • Tratar de más: colonización por • gérmenes resistentes • PUNTO CRÍTICO EN EL MANEJO

  34. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO • Evidencia documentada • El retardo del inicio del tratamiento • El inicio con tratamiento inadecuado • PEOR EVOLUCIÓN!!!!!!

  35. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO Terapia ATB inicial inadecuadacorrelaciona con mal pronóstico

  36. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO Mortalidad según el momento de inicioy la adecuación de los ATB Luna et al. Chest 1997;111:676.

  37. P 0.0152 Mortalidad 6/7 Mortalidad 0/5 Tratamiento Apropiado (n=5) Tratamiento Inapropiado (n=7) Sensible a ampicilina/sulbactam Sensible a imipenem Sensible solo a colistín Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO Impacto del tratamiento ATB Inapropiado sobre la mortalidad en NAV por Acinetobacter spp. Curcio D et al (in press Crit Care Med).

  38. Importancia de la precocidad del tratamiento antibiótico en el shock séptico: el tiempo es vida Crit Care Med 2006; 34

  39. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO • Se encontró una fuerte relación entre el retraso en la instauración del tratamiento antibiótico y la mortalidad (OR ajustada 1,12 por hora de retraso (IC 95%: 1,10-1,14). • Cada hora de retraso durante las primeras seis horas supuso un aumento de la mortalidad del 7,6%. • Crit Care Med 2006; 34

  40. En análisis multivariado, el retraso en el inicio del tratamiento ATB fue el mayor predictor de mortalidad, por delante de la puntuación de gravedad (APACHE-II), la puntuación SOFA, el foco de infección y la precocidad y el tipo de resucitación hemodinámica empleada. • La influencia del retraso del tratamiento ATB sobre la mortalidad se mantuvo en todos los subgrupos analizados: con o sin documentación microbiológica, foco de infección, adquisición comunitaria o nosocomial, etiología bacteriana o fúngica, por microorganismos gram positivos o gram negativos, con o sin bacteriemia. • Crit Care Med 2006; 34

  41. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO Éxito en el tratamiento de infecciones graves • El beneficio del tratamiento temprano y eficaz requiere: • Agente con alta eficacia • Niveles apropiados en el sitio de infección • Acción en el sitio de infección • Acorde a la epidemiología • De-escalamiento: • Administración precoz de antibióticos de amplio espectro y luego adecuar a los hallazgos microbiológicos y la sensibilidad: • Disminución de la mortalidad • Prevenir la disfunción orgánica • Disminuir la estadía hospitalaria • Disminución de costos American Thoracic Society. Am J Respir Crit Care Med. 05;171:388-416.

  42. Recomendaciones de las principales guías Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: Guías clínicas • Uso precoz de ATB adecuados, a las dosis adecuadas. • Evitar el uso excesivo de ATB, de-escalando la terapia siempre que sea posible. • Cultivos microbiológicos • Respuesta clínica del paciente • Acortar el tiempo de tratamiento al menor posible. • Uso de los datos epidemiológicos locales y adaptar las recomendaciones clínicas a la realidad local. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

  43. Recomendaciones de las principales guías Tratamiento Temprano, eficaz, amplio espectro, con regímenes de dosificación adecuados para optimizar la eficacia. Los tratamientos empíricos deben incluir agentes antimicrobianos diferentes de las clases que el paciente venía recibiendo. Terapia combinada para el tratamiento de la NAV La asociación de aminoglucósidos por tiempo limitado para el tratamiento de neumonía por P. aeruginosa Linezolid como alternativa a la vancomicina Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: Guías clínicas Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

  44. Recomendaciones de las principales guías Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: Guías clínicas • De-escalar en base a los resultados microbiológicos y la respuesta clínica. • Cursos limitados de ATB: • 7-10 días para NAV • Recibieron tratamiento inicial apropiado • Buena respuesta clínica • Sin evidencia de infección por P aeruginosa o Acinetobacter spp. Niederman MS, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388-416.

  45. Tratamiento inapropiado Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: Guías clínicas • Emergencia de resistencia en Pseudomonas aeruginosa • Incremento de 3.1 veces en la mortalidad • Incremento de 2.1 veces en la estadía hospitalaria • Elevación de costos

  46. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: Guías clínicas GERMENES MAS COMUNMENTE ASOCIADOS A NAV: Evaluar medio epidemiológico • Klebsiella pneumoniae • Acinetobacter spp • Pseudomonas aeuruginosa • Stafilococo meticilino-resistente • Stenotrophomona maltophila • Proteus mirabilis MULTIRESISTENCIA

  47. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: TEI NAV tardía o con FR NAV temprana o sin FR Niederman MS, et al. Am J RespirCrit Care Med. 2005;171:402.

  48. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: TEI NAV tardía o con FR Niederman MS, et al. Am J RespirCrit Care Med. 2005;171:402.

  49. Neumonía asociada al ventilador (NAV) TRATAMIENTO: TEI NAV tardía o con FR Niederman MS, et al. Am J RespirCrit Care Med. 2005;171:402.

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