Tratamento cirúrgico da mediastinites

1. Tratamento cirúrgico da mediastinites

2. Definição de mediastinitesIsolamento e cultura de microorganismos nos tecidos e secreções mediastinaisEvidencia de infecção observada durante a cirugia ou por meio histopatologicoInstabilidade esternal , dor torácica febre associada a cultura ou hemocultura (+) Guideline of prevention surgicalsite CDC 1999 Am.J infectology

3. Outras definiçõesinfecção dos tecidos profundos da ferida operatória associada a dor pudendo estar acompanhada de osteomielite, em casos mas tardios Rev.Bras.Cir Cardiov.vol Garang et.al

4. Incidência de 0,4 %Mortalidade de 14-47%

5. Fatores de risco Pré-operatórios DPOC,DM, arteriopatia periférica,IRA, osteoporose,obesidade,tabagismo,desnutrição Idade >70 anos,Reoperação,sexo masculino Intraoperatorio: quebra da técnica estéril Comprometimento da irrigação do esterno Múltiplos pontes , eletrocauterio Uso de cera de osso Cec longa

6. Apresentação clínica • Precoce 7-10 dias Febre ,calafrios ,secreção serosa, ou eritema Dor Temprana >10dias 70-80% dos casos Paciente retorna com DOR esternal secreção desconforto fadiga (não dorme bem) Instabilidade esternal

7. Fatores de risco • Pos operatório Reexploração por hemorragia Baixo debito Hiperglicemia Infecções em outros sítios UTI >48hs Ventilação mecânica >48 hs traqueotomia

8. Apresentação clínica • Tardia após 30 dias Secreção da ferida , dor esternal, osteomielite

9. Patogênese • Comprometimento da irrigação do esterno • Baixo Debito • Contaminação Intraoperatorio • Diminuição das defesas orgânicas pos cec • Drenagem torácico inadequado • Estafilococosaureus e epidermidis (70-80%)

10. Diagnostico • Clinico: febre , calafrios secreção da ferida Instabilidade esternal, DOR cultura da secreção (+) ou hemoculturas (+) Imagens TC +clinica Baixa especificidade os primeiros 15 dias Após aumenta até 100% (radiol.Bras,vol41 Jul 2008 InCor)

11. Diagnostico Critérios TC • Coleção liquida no mediastino • Edema densificação de partes moles • Separação do esterno, reabsorção óssea marginal • Linfoadenomegalias derrame pleural e pericárdio • Pequenas coleções de gás podem estar presente

15. Instabilidade esternal • Sem mediastinite Fratura segmentar de osso, osteoporose Tosse • Com mediastinite Secreção da ferida , toxemia , osteomielite

16. Classificação da mediastinites Tipo I mediastinite antes de 15 dias da cirurgia em ausência de fatores de risco Tipo II entre 15 e 45 dias em ausência de fatores de risco Tipo IIIa : tipo I em presença de um ou mais fatores de risco Tipo IIIb: tipo II em presença de um ou mais fatores de risco Tipo IVa: mediastinite tipo I-II-III depois de falha de um tto Tipo IVb: idem anterior +falha de dois tto. Tipo V : apresentação depois de 6 semanas El Oakleya et al. Ann Thoracic Surg 1996;61

17. Tratamento cirurgico • Conduta em mediastinite Com esterno firme sem coleção retroesternal Antibioticoterapia prolongada Com esterno instável com coleção retroesternal Debridamento irrigação e fechamento • Esterno instável sem mediastinite Resutura

18. Tratamento cirurgico • Tratamento agressivo Retalho de peitoral Rotação de epiplon Rotação e músculo reto anterior

19. Tratamento cirurgico • Indicações Idéia destas técnicas obliteração do espaço morto Usados em alguns serviços como primeira escolha Mediastinite tipo IV e V

20. Tratamento cirurgico

21. Tratamento cirurgicorotação de epiplon

23. Tratamento cirúrgicoretalho de peitoral

24. Tratamento cirúrgico • Esterno instável sem mediastinite Resutura

25. Robiseck Robicsek F. et al.; J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:361-362

26. Robiseck modificado

27. Tratamento cirurgico • Comparison between antibiotic irrigation and mobilization of pectoral muscle flaps in treatment of deep sternal infections • HE Scully, Y Leclerc, RD Martin, CP Tong, BS Goldman, RD Weisel, LL Mickleborough and RJ Baird The toracic and cardiovascular sugery Vol 90532-531

28. Between January of 1978 and December of 1983, 41 patients developed deep sternal infections with mediastinitis after cardiac operations. Between January of 1978 and December of 1981, 19 of these patients were treated with debridement, primary wound closure, and mediastinal antibiotic irrigation (Group I). Between January of 1982 and December of 1983, 22 patients were treated with debridement, open "clean" packing, and delayed wound closure by the technique of pectoral muscle flap mobilization, which preserves the thoracoacromial pedicles and the pectoral humeral attachments (Group II). The purpose of this study was to compare the results of the treatment of deep sternal infections after cardiac operations with these two techniques. The perioperative hemodynamic, operation, functional, and pathological profiles of both groups of patients were the same. The cosmetic and functional results were the same in both groups as were shoulder girdle and torso mobility. We conclude that either technique is equally effective in the management of patients in whom the serious complication of deep sternal infection with mediastinitis develops after cardiac operation, and we now recommend debridement and pectoral muscle flap closure in one stage.

29. Tratamento cirurgico • Conclusão Os resultados cosméticos e de reabilitação Foram iguais em ambos grupos Cada técnica é efetiva segundo os casos

30. Patogenese • Uso de cec produz diminuição das defesas aumentando a porta de entrada a patógenos • Deiscência da pele e posterior penetração aos tecidos profundos pode desencadear a infecção • Inadequada drenagem ,acumulação de coágulos, líquidos retroesternal atuando como meio de cultura ( espaço morto) • Estafilococos aureus e epidermidis (70-80%)