1 / 9

Vulvektomi på den forkerte side

Vulvektomi på den forkerte side. Definition. Ved forvekslingskirurgi forstås alle påbegyndte kirurgiske eller invasive procedurer udført på den forkerte patient eller på det forkerte sted eller det forkerte organ

lyle
Download Presentation

Vulvektomi på den forkerte side

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vulvektomi på den forkerte side

  2. Definition • Ved forvekslingskirurgi forstås alle påbegyndte kirurgiske eller invasive procedurer udført på den forkerte patient eller på det forkerte sted eller det forkerte organ • Definitionen omfatter også forveksling af indgrebstype/procedurer eller implantater

  3. Vulvektomi på højre side 62- årig kvinde får foretaget biopsier af vulvaområdet pga. gener. Der er udtalte synlige forandringer på højre side. Patologi svaret viser carcinoma in situ på venstre side. Den erfarne og respekterede vulvacancerspecialist der har taget biopsierne skal supervisere en yngre kollega til den halvsidige vulvektomi. Da der er afdækket og idet den yngre kollega skal til at incidere på venstre side stopper den erfarne læge ham. Den erfarne læge er sikker på at den positive biopsi stammer fra højre side, hvilket også passer med de synlige forandringer. Han er endvidere sikker på ikke at have taget biopsier fra venstre side. Derfor vælger teamet at foretage vulvektomien på højre side.

  4. Vulvektomi på venstre side Efterfølgende viser biopsisvaret at der ikke er forandringer på højre side. Der tages nye biopsier fra venstre side, der fortsat viser carcinoma in situ. Det betyder at den raske side af kvindens vulva er fjernet ved en forveksling. Herefter fjernes også venstre del af vulva.

  5. Kerneårsager • Afdelingen havde ikke indført et system hvorved operationsstedet i samarbejde med patienten blev markeret • Der blev ikke stillet spørgsmål ved den erfarne og respekterede læges beslutning • Fejlmærkninger var hyppige i afdelingen, og man antog derfor at uoverensstemmelser mellem de kliniske og patologiske fund skyldtes en fejlmærkning

  6. Handlingsanvisninger • Der blev indført konsekvent anvendelse af ”De frem Trin” til at forebygge forvekslinger

  7. ”De fem trin”

  8. Vores egen verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvor forventer du at den næste hændelse sker her i afdelingen? • Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår

  9. Vores egen verden • Kunne en tilsvarende hændelse finde sted i vores afdeling? • Hvor forventer du, at den næste hændelse sker her i afdelingen? • Hvilke systemproblemer har vi i afdelingen? • Hvilke af handlingsanvisningerne kan vi bruge – og hvem gør hvad til hvornår

More Related