Stili di vita nella prevenzione e cura del diabete e della sindrome metabolica

1. VEROLANUOVA,2 MAGGIO 2013 Stili di vitanella prevenzione e cura del diabete e della sindrome metabolica ARMANDO ROTONDI Unità Operativa Semplice Diabetologia Azienda Ospedaliera Desenzano del Garda Presidio Ospedaliero di Leno

2. … ma … Il 30% di poco, è poco Il 30% di tanto, è tanto da De Lapalisse, modif.

3. DEFINIZIONE • Il Diabete Mellito è una sindrome cronica caratterizzata da iperglicemia secondaria ad un difetto di secrezione o di attività dell’insulina o più spesso da entrambi. • L’iperglicemia a lungo termine provoca danni a vari organi: occhio, rene, sistema nervoso periferico, apparato cardiovascolare.

4. trombofilia Insulino resistenza Stress ossidativo infiammazione Dislipidemia & steatosi epatica Ipertensione & disfunzione endoteliale iperglicemia Obesità & disregolazione adiposa Diabete: non solo iperglicemia….

5. 0 8 0 7 7 5 5 1 0 1 6 1 4 9 3 7 0 0 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 6 1 4 9 3 7 1 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 1 6 1 4 9 3 7 0 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 1 3 0 7 7 5 5 1 1 0 8 0 7 7 5 5 1 1 2 6 1 4 9 3 7 1 1 1 4 1 2 3 4 5 6 2 5 7 2 1 6 0 7 9 8 3 Diabete. L’epidemia del 3° millennio Popolazione mondiale diabetica Pazienti con complicanze diabetiche

6. Diabete Mellito “L’epidemia del terzo millennio” 2030 2000 1980 38.2 46.2 18% 1960 Asia 1940 1920 Europa Nord America 1900 25.0 39.7 59% 81.8 196.1 121% Africa 13.6 36.9 198% Centrale e Sud America 1.1 1.7 59% 10.4 19.7 88% Oceania Mondo 2003 = 189 milioni 2025 = 446 milioni Aumento 135% Zimmet P., Oral Communication October 2004

7. Prevalenza del diabete nel 2010 IDF diabetes atlas, 4th edition, 2009

8. Prevalenza del diabete nel 2030 IDF diabetes atlas, 4th edition, 2009

9. L’obesità sta aumentandocon un ritmo allarmante 1998 2008 <10% 10–14% 15–19% 20–24% 25–29% ≥30% • L’obesità aumenta l’insulinoresistenza e accelera l’insorgenza del diabete tipo 2 • Nei paesi occidentali, quasi il 90% dei casi di diabete tipo 2 può essere attribuito all’aumento di peso Centers for Disease Control and Prevention: http://www.cdc.gov/obesity/data/trends.htmlInternational Diabetes Federation 2003

10. Il diabete è un grande problema sociale In ogni famiglia del Veneto c’è o ci sarà nei prossimi anni una persona con il diabete o un soggetto pre-diabetico

11. I numeri del diabete in Italia Prevalenza nella popolazione ~ 4,3 % Prevalenza forme non diagnosticate 1-2% Prevalenza oltre i 65 anni 10-15 % _________________________________________________ D. di tipo 2: ~ 95% D. tipo 1: ~ 5 % ________________________________________________ Annali AMD 2006

13. Ma……….. • Alla percentuale di diabete noto si deve aggiungere • una percentuale simile di diabete non riconosciuto per • la scarsità dei sintomi, ed altri casi nei quali, pur se • la malattia non si è ancora manifestata, sono • presenti alterazioni metaboliche che, se non • corrette, possono favorire la comparsa della malattia • Tutti questi soggetti vanno incontro a morbilità e • mortalità per complicanze micro e macro-vascolari • nettamente superiori rispetto al resto della • popolazione • Necessario uno screening per velocizzare le diagnosi di DM2 e il mantenimento non solo degli obiettivi glicemici, ma di tutti i fattori di rischio per MCV concomitanti

14. I danni del diabete.. • Grandi vasi • sono secondarie ad “aterosclerosi accelerata” • cardiopatia ischemica (fino all’insufficienza) • vasculopatia cerebrale (TIA, infarto) • AOCP • Piccoli vasi • retinopatia diabetica • nefropatia diabetica • neuropatia diabetica

15. Il danno tissutale nel DM2 comportagravi complicanze a lungo termine Cervello e circolazione cerebrale Occhi (retinopatia, glaucoma, cataratta) (infarto, TIA) Cuore e circolazione coronarica Reni (nefropatia, ESRD) Sistema nervoso periferico Vasi circolazione periferica (malattia vascolari periferiche,gangrene, amputazioni) (neuropatia periferica) CHF, congestive heart failure; ESRD, end-stage renal disease; MI, myocardial infarction; TIA, transient ischaemic attack Adapted from Diabetes Atlas 4th edn. International Diabetes Federation. 2009

16. Diabete e Rischio Cardiovascolare Il DM2 aumenta di 4 volte il rischio di CAD Responsabile dell’80% delle morti nei diabetici • 75% dovute ad aterosclerosi coronarica • 25% dovute a vasculopatia cerebrale o periferica Responsabile >75% delle ospedalizzazioni per complicanze diabetiche Il 50% dei diabetici tipo 2 all’esordio hanno una preesistente aterosclerosi coronarica Il 5% degli IMA sono anche diabetici DM + CHD = tasso mortalità 45% a 7 anni e 75% a 10 anni American Diabetes Association. Diabetes Care 2009; 32 (Suppl 1): S13-S61 Lerman I. Arch Med Res. 2005; 36:300-6; Cimino A, et al. Diabetes Care 31: 2166-2168, 2008

17. I pazienti diabetici hanno, rispetto ai soggetti non diabetici, un rischio 2-4 volte maggiore di sviluppare cardiopatia ischemica(Angina, Infarto miocardico), scompenso cardiaco, eventi cerebrovascolari acuti e vasculopatia periferica • La malattia cardiovascolare, nel complesso, rappresenta la principale causa di morte (circa l’80%) nei pazienti diabetici Therapy for diabetes mellitus and related disorders 2004, 241-246, ADA eds

18. 247% Incremento dei costi dovuti alla presenza di complicanze rispetto alla loro assenza 5.226 109% 70% 60% 3.148 2.563 56% 46% 1.505 Quanto costa... Costi Totali (Euro) Costi dovuti all’ospedalizzazione (%) 6.000 5.000 4.000 Euro (milioni) 3.000 2.000 1.000 0 Complicanze microvascolari Complicanze macrovascolari Complicanze micro- e macro-vascolari Assenza di complicanze Williams R et al. Diabetologia 2002; 45: S13–S17.

22. Storia naturale del diabete tipo 2 –20 –10 0 10 20 30 Normoglicemia Diabete Scompenso IGT/IGF Iperglicemia pp Glicemia (mg/dL) Glicemia a digiuno 120 Insulino resistenza Funzione b-cellresidua (%) 100 Insulinemia Anni di durata del diabete International Diabetes Centre, Minneapolis, MN.

23. In Italia attualmente in giovani obesi sembra riscontrarsi una prevalenza di: • Alterata Glicemia a Digiuno: 0.27% • Intolleranza ai carboidrai: 4.7% • Diabete tipo 2: 0.1% TOTALE: 5.07% Invitti et Al, Valerio et Al; 2006

24. Fattori ambientali Fattori genetici Le cause del diabete mellito di tipo 2 92% dei pazienti con diabete mellito di tipo 2 presenta insulino-resistenza • Anamnesi familiare positiva • Dieta • Obesità • Sedentarietà 1. Haffner SM, et al. Diabetes Care 1999; 22: 562–568. 2. Bloomgarden ZT. Clin Ther 1998; 20: 216–231.

25. Studi di Prevenzione del Diabete con Modifiche Stile di Vita

26. Stile di vita: nella prevenzione… Alimentazione sana Attività fisica regolare • dieta normocalorica, normoglucidica nei soggetti normopeso • dieta ipocalorica normoglicidica nei soggetti obesi • (riduzione del peso del 5%) • 30 - 40 minuti al giorno di passeggio, • oppure 20 minuti di passeggio veloce, • oppure 10 minuti di corsa o 5 minuti di nuoto Abolizione fumo Allontanamento stress psichici/ambientali

27. Ma sicuramente… La familiarità per “cattive abitudini” può diventare familiarità per malattia metabolica e complicanze cardiovascolari: • Fumo attivo e passivo • Tipo di cucina (anche per tradizione locale !!!) • Scarsa attività fisica (abitudine di intrattenere i bambini con la televisione …)

28. Dec 11th 2003 From The Economist print edition Metabolic Syndrome • The metabolic syndrome is a complex clustering of risk factors associated with physical inactivity, high-fat/ high-calorie diets, abdominal adiposity, and aging Dec 11th 2003 The Economist

29. Il diabete tipo 2 nella maggior parte dei casi non è una entità patologica distinta, ma la manifestazione di un disordine più ampio:La Sindrome Metabolica Diabete Dislipidemia Insulino- resistenza Iperinsulinemia Aterosclerosi Obesità Centrale Ipertensione

30. trombofilia Insulino resistenza Stress ossidativo infiammazione Dislipidemia & steatosi epatica Ipertensione & disfunzione endoteliale iperglicemia Obesità & disregolazione adiposa Diabete: non solo iperglicemia….

31. La sindrome metabolica (IDF, 2005) Presenza di obesità centrale (circonferenza addominale > 94 cm nell’uomo o > 80 cm nella donna), più almeno due dei seguenti criteri: • Glicemia a digiuno ≥ 100 mg/dl • Trigliceridi plasmatici ≥ 150 mg/dl • Colesterolo HDL < 40 mg/dl nell’uomo o < 50 mg/dl nella donna • Pressione arteriosa sistolica ≥ 130 o diastolica > 85 mmHg www.idf.org

32. Il nostro metabolismo è quello dell’uomo primitivo che mangiava solo quando il cibo era disponibile. Quindi abbiamo imparato (in millenni di evoluzione)a risparmiare calorie e a depositarle nel tessuto adiposo come scorta per i tempi duri… Ora però l’eccesso di cibo fa si che chi prima era difeso da questi geni ora rischia di più... Mc Kully KS. The significance of wheat in the Dakota territory, human evolution, civilization, and degenerative diseases. Persp Biol Med 2001;44:52-61

36. La sindrome metabolica è complessa e difficile da definire frequente grave causa di complicanze molto onerose ..... ma è possibile curarla!!! Identificazione dei pazienti Appropiate modifiche dello stile di vita Raggiungimento dei targets terapeutici, spesso con uso di più farmaci

37. 50 Uomini Donne 40 30 Prevalenza (%) 20 10 0 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70+ Età (Anni) Prevalenza della Sindrome Metabolica negli USA Ford ES et al. JAMA. 2002;287:356-359.

38. Sindrome metabolica Mortalità cardiovascolare RR (IC 95%); 3.55 (1.98–6.43) No Sì 15 10 Mortalità CV (%) 5 0 0 2 4 6 8 10 12 Follow-up (anni) Kuopio Ischaemic Heart Disease Risk Factor Study: incremento della mortalità cardiovascolare nella Sindrome Metabolica Lakka HM et al., JAMA 2002; 288:2709-2716

39. Stili di vita • Alimentazione • Abbondante • Ricca in calorie • Riduzione attività fisica in età scolare • Sports • Più competitivi • Minor partecipazione • TV, computers, autovetture

40. “dieta del diabete e nella sindrome metabolica” Nella prevenzione Nella cura Per evitare incremento peso Per mantenere un peso corretto

41. Stile di vita nella prevenzione del T2D L’attività fisica, la riduzione del peso corporeo, la riduzione dell’introito di grassi saturi e l’aumentato introito di fibre hanno ridotto il rischio di diabete tipo 2 del 58% in adulti sovrappeso con IGT sia in Finlandia che negli USA Prevention of type 2 diabetes mellitus by change in lifestyle among subjects with impaired glucose tolerance. Tuomilheto J et al. NEJM 2001; 344:1343-50 Reduction in the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention of metformin. Diabetes Prevention Program Research Group. NEJM 2002; 346:393-403

42. THE FINNISH DIABETES PREVENTION STUDY (DPS) Randomized Clinical Trial to Prevent Type 2 Diabetes in Persons at High RiskThe DPS Research Group

43. Obiettivi • Riduzione del peso > 5% • Intake di grasso totale < 30 (E%) • Intake grassi saturi < 10 (E %) • Intake di fibre > 15 g/1000 kcal • Esercizio fisico aerobico moderato-vigoroso > 30 min/die Tuomilehto J, et al. N Engl J Med 2001;344:1343–1350

44. The Diabetes Prevention Program • A Randomized Clinical Trial to Prevent Type 2 Diabetes in Persons at High Risk • The DPP Research Group

45. Modifiche Intensive dello Stile di Vita •  del 7% del peso corporeo ed il mantenimento del più basso peso ottenuto • Apporto calorico fra 1200-1800 kcal/day • Dieta con contenuto di grasso < del 25% delle calorie totali • > 150 minuti/settimana di attività fisica The DPP Research Group, NEJM 346:393-403, 2002

46. 58% Il rischio di sviluppare il diabete di tipo 2 si è ridotto in modo significativo nel gruppo sottoposto ad intervento intensivo sullo stile di vita

47. Quale dieta??

48. Dieta Equilibrata Proteine 0.6-0.8 g/kg Lipidi < 30% Rapporto S/M/P 1:1:1 Carboidrati 45-60% Colesterolo < 300 mg/die Fibre 20-40 g/die Calorie quelle necessarie per ottenere il peso corporeo desiderabile

49. Insulino Resistenza Iperglicemia Ipertensione Dislipidemia Riduzione Peso in Diabete 2°Tipo

50. Evidence-based nutritional approaches to the treatment and prevention of diabetes mellitus. Nutr Metab Cardiovasc Dis (2004)14: 373–394 • Carboidrati: possono variare tra il 45 ed il 60% dell’energia totale giornaliera