HEMOTERAPIA

1. HEMOTERAPIA

2. Principios generales para indicar una transfusión • El paciente debe recibir únicamente los componentes sanguíneos que necesita para solucionar su problema. • No es necesario corregir una citopenia o un tiempo de coagulación hasta los niveles normales mediante una transfusión, sino que se debe permitir que los sistemas homeostáticos del propio paciente contribuyan a conseguir estos valores normales.

3. La donación • Los objetivos generales son: • Garantizar la seguridad del donante • Obtener un producto sanguíneo de alta calidad y sin riesgos para el receptor

4. 1. Garantizar la seguridad del donante • Historia clínica rigurosa que asegure su perfecto estado de salud. • Se requieren niveles adecuados de hemoglobina, • Peso mayor de 50 kg, • Presión arterial y pulso normales. • Reposo postdonación, que evita reacciones vasovagales retardadas, que pueden darse en menos de 4% de los casos.

5. 2. Producto sanguíneo de alta calidad y sin riesgos para el receptor • Donantes voluntarios. • Deben estar informados acerca de las enfermedades infecciosas transmisibles mediante transfusión, haciendo hincapié en los mecanismos de transmisión y en los períodos de ventana de la hepatitis B y C y del SIDA

6. Actualmente existe preocupación por el riesgo de transmisión de enfermedades por priones (enfermedad de Creutzfeldt-Jacob y similares). • Interrogar acerca de: • toma de medicamentos (algunos contraindicados), • antecedentes médicos personales y familiares • procedimientos invasivos recientes, tras de los cuales de debe esperar un periodo para poder donar.

7. Estudios de laboratorio sobre la sangre del donante • Además del hemograma: • Grupo ABO • Rh • Serología frente a VHB, VHC, VHI. • Pruebas serológicas para sífilis • Pruebas de función hepática (bilirrubina, GOT, GPT) • Serología frente a CMV • Tipaje HLA

8. Autodonación • Un sujeto puede donar sangre para su autotransfusión sólo si la necesidad se prevé con la suficiente antelación como para elaborar un plan de donación adaptado al contexto clínico completo • El límite de Hb para ser aceptado como autodonante es menor que en la donación convencional (11mg/dL)

9. Autodonación • El paciente puede recibir eritropoyetina y suplementos de hierro (si es preciso) para conseguir el número de unidades necesarias

10. Otras modalidades de autodonación • Hemodilución normovolémica preoperatoria: extrayendo 1-3 U de sangre tras la inducción anestésica para su posterior reinfusión al paciente en función del grado de hemorragia quirúrgica. • Recuperación intraoperatoria: recuperando sangre vertida en el campo operatorio y refundiéndola tras un procedimiento que evite la infusión de agregados.

11. “Donación dirigida” de familiares y amigos • Solamente deben admitirse como donantes generales sometidos a las mismas pruebas y al riguroso interrogatorio habitual • Su sangre y derivados deben procesarse y almacenarse en el depósito general, transfundiéndose a quien lo precise

12. “Donación dirigida” de familiares y amigos • La donación por parte de familiares de primer grado tiene el riesgo de que si se comparte algún halotipo HLA, los linfocitos del donante no son reconocidos por el sistema inmune del receptor y pueden provocar una enfermedad injerto contra huésped transfusional

13. “Donación dirigida” de familiares y amigos • En situaciones excepcionales la donación dirigida es necesaria, como en el caso de la púrpura neonatal por anticuerpos anti-HPA-la, en la que puede ser necesario la transfusión de plaquetas de la madre que crezcan del antígeno HPA-la

14. Grupos Sanguíneos Sistema HLA

15. Se han descrito más de 400 grupos sanguíneos en la superficie de los eritrocitos. • La mayoría de ellos sigue una herencia mendeliana y suelen ser estables, por lo que se han utilizado para hacer pruebas de paternidad. • Los principales son el sistema ABO y el sistema Rh.

16. Grupos sanguíneos • Otros grupos sanguíneos que pueden dar reacciones transfusionales son: • los sistemas Kell, • Duffy (frecuente en raza negra y protege contra el Plasmodium vivax), • Kidd, • MNSs, • Lutheran, • Lewis, • Diego, I y P.

17. Grupos sanguíneos • Existen dos tipos de anticuerpos frente a los grupos sanguíneos: • Anticuerpos naturales • Anticuerpos inmunes

18. Grupos sanguíneos • ANTICUERPOS NATURALES: Están presentes el el plasma del sujeto que carece del antígeno correspondiente y que no ha recibido transfusiones ni ha tenido embarazos. • Los más importantes son los anticuerpos IgM anti-A y anti-B del sistema ABO. • Estos Ac’s se observan siempre por lo que se llaman anticuerpos naturales regulares. • Pueden encontrarse en el plasma Ac’s IgM de especificidad anti-M, anti-Lewis y anti-P no de forma constante, por lo que se denominan anticuerpos naturales irregulares

19. Grupos sanguíneos 2. ANTICUERPOS INMUNES: Se producen como respuesta al contacto con antígenos eritrocitarios (o de otras células) que el sujeto no tiene, como consecuencia de transfusiones o de paso a través de la placenta durante el embarazo. • Son de tipo IgG. • El ejemplo más importante es el anticuerpo anti-Rh (D)

20. Pruebas de seguridad realizadas ante una transfusión • Asegurar la compatibilidad ABO • Utilizar sangre del mismo grupo Rh (D) • Cuando el receptor y el donante pertenecen al mismo grupo ABO y Rh (D), la transfusión será compatible en 98% de los casos

21. Para asegurar la compatibilidad con el 2% restante es fundamental: • Prueba de compatibilidad directa entre el suero del receptor y las hematíes del donante • Estudio de anticuerpos irregulares en el suero del receptor. Para ello se enfrenta dicho suero con una batería de hematíes que expresan todos los antígenos eritrocitarios de relevancia en la clínica transfusional

22. GRUPO SANGUINEO DEL RECEPTOR GENOTIPO ANTIGENOS EN LOS HEMATIES ANTICUERPOS EN EL SUERO GRUPOS COMPATIBLES COS SUERO DEL RECEPTOR A AA, AO A Anti-B A, O B BB, BO B Anti-A B, O O OO O Anti-A, anti-B O AB AB A y B No tiene AB, A, B, O Rh+ Tiene D D No tiene Rh+, Rh- Rh- No tiene D - Anti-D solo si está inmunizado Rh-

23. Sustancia H y fenotipo Bombay • Los genes A y B del sistema ABO codifican una enzima que transfiere un azúcar a una sustancia presente en los hematíes (denominada sustancia H), lo que le da especificidad antigénica final (A o B). El gen O no codifica ningún producto, por lo que no se modifica la sustancia H. • La producción de la sustancia H está regulada por un gen con dos alelos: H y h.

24. Sustancia H y fenotipo Bombay • El alelo H es dominante y de altísima frecuencia, mientras que el h es amorfo (no codifica ningún producto) • Los individuos homocigotos hh no pueden sintetizar la sustancia H a partir de su precursor, por lo que aunque tengan los genes A y/o B estos no pueden expresarse adecuadamente, ya que tienen que depositar azúcar específico en la sustancia H

25. Sustancia H y fenotipo Bombay • Estos individuos hh tiene el fenotipo Bombay y tienen en su suero Ac’s naturales • anti-A, • anti-B • anti-H

26. Sistema HLA • Sistema de antígenos de los leucocitos humanos (Human Leukocyte Antigen) también llamado sistema mayor de histocompatibilidad (MHC= Major Histocompatibility Complex) • Está formado por un gran número de antígenos controlados por un grupo de genes situados en el brazo largo del cromosoma 6

27. Sistema HLA • Los alelos del sistema HLA suelen heredarse en bloque y cada uno de estos bloques se denomina halotipo • Cada persona tendrá un halotipo heredado de su padre y un halotipo heredado de su madre

28. Importancia de los antígenos del sistema HLA: • Importancia en la función del reconocimiento de antígenos • Selección de donantes de transplantes de órganos • Estudios médico-legales • Enfermedades relacionadas a alelos HLA

29. OBTENCION DE COMPONENTES Y TRANSFUSION

30. Obtención de componentes • Existen dos formas de obtener componentes sanguíneos: • A partir de la unidad total de sangre (450 mL), por fraccionamiento • Directamente mediante aféresis

31. A partir de sangre total se obtiene: • Un concentrado de hematíes • Una unidad de plaquetas random • Una unidad de plasma fresco, que suele ser fraccionado en sus componentes Los leucocitos no pueden utilizarse para su administración terapéutica

32. Aféresis • Consiste en separar los diversos componentes sanguíneos, extrayendo aquel que se necesita y devolviendo el resto a la circulación del donante • Dependiendo del producto extraído se habla de plasmaféresis, trombocitaféresis, leucaféresis, etc.

33. También se puede usar técnicas de aféresis para obtener progenitores hematopoyéticos presentes en sangre periférica para su posterior transplante • Se pueden retirar elementos nocivos del torrente sanguíneo mediante aféresis terapéuticas: • eritrocitaféresis (anemia celulas falciformes y policitemia vera), • leucaféresis (leucemias agudas y crónicas), • plaquetaféresis (trombocitopenia escencial) o • plasmaféresis.

34. El recambio plasmático o plasmaféresis Se realiza mediante la extracción de una cantidad variable de plasma y su cambio por una solución de reposición, que suele ser plasma fresco congelado o una solución de albúmina humana. El paciente debe permanecer conectado al sistema de recambio durante unas dos a cuatro horas

35. Indicación de recambio plasmático: • Trastornos mediados por compuestos plasmáticos anómalos (autoainticuerpos, complejos inmunes, paraproteínas, tóxicos) • Algún componente plasmático que era deficitario en el paciente • Enfermedades: • púrpura trombótica trombocitopénica, • síndrome de hiperviscosidad, • crioglobulinemia, miastenia grave, • síndrome de Goodpasture, • enfermedad de Refsum, • hemofilia con inhibidores, • síndrome Guillain Barré, • etc

36. Transfusión • Las hematíes pueden transfundirse de dos formas: • En sangre total • Concentrados de hematíes

37. Transfusión • Sangre total: Hoy en día no se utiliza. La sangre total se utiliza como materia prima para la obtención de componentes sanguíneos

38. Transfusión 2. Concentrados de hematíes: • Obtenidos al eliminar el plasma y la capa leucoplaquetar de una unidad de sangre total, con posterior adición de una sustancia nutriente de glucosa y adenina (SAG-M) • Es la forma habitual de hematíes: • Hematíes desleucocitados • Hematíes irradiados • Hematíes lavados

39. Hematíes desleucocitados • Actualmente todos los hematíes son desleucocitados por filtración • Con ello se evitan efectos adversos asociados a leucocitos (reacciones febriles recurrentes, desarrollo de aloanticuerpos contra antígenos HLA y antígenos plaquetarios • Se previene la transmisión de CMV, ya que es transmitido por leucocitos

40. Hematíes irradiados • Objetivo es disminuir el número de linfocitos T en el concentrado que se administra a pacientes con inmunosupresión celular o a pacientes inmunocompetentes pero que reciben sangre de donantes con los que comparten un halotipo HLA • inmunodeficiencias congénitas, neonatos, pacientes sometidos a transplante alogénico de progenitores hematopoyéticos, etc. • Estos linfocitos T pueden provocar enfermedad de injerto contra huésped

41. Hematíes lavados • El objetivo es eliminar todo el plasma que pudiera quedar • El lavado se realiza con una solución salina fisiológica estéril • Se utiliza en pacientes con déficit de IgA, que desarrollan reacciones anafilácticas cuando se exponen a plasma que tiene IgA • Situaciones de hipersensibilidad a proteínas plasmáticas

42. Transfusión en anemia crónica • Tener en cuenta: • Edad del paciente • Comienzo más o menos agudo del cuadro • Velocidad de progresión • Determinar si las manifestaciones que presenta el paciente (debilidad, cansancio, palidez, etc) se van a solucionar con la transfusión o si por el contrario dependen de otras circunstancias

43. Transfusión en anemia crónica • Determinar si la transfusión puede empeorar la situación clínica general (descompensación cardiovascular) • Valorarse si la anemia crónica cursa con valores disminuidos de eritropoyetina, y, por tanto, podría beneficiarse el tratamiento con este agente y así disminuir considerablemente los requerimientos transfusionales

44. Valor de hemoglobina (g/dL) Indicación de transfusión >10 Nunca está indicada Estable entre 8 y 10 No suele ser necesitada Entre 5 y 8 El juicio clínico del médico decide <5 Generalmente requiere transfusión Transfusión en anemia crónicaREGLA GENERAL

45. TransfusiónProcedimiento en hemorragia aguda grave • Canalizar una vía central • Iniciar reposición de volumen con sustitutos del plasma • Lo que marca la gravedad inicial a la situación es la hipovolemia, no la hipoxemia • Las pérdidas en estos casos deben valorarse por clínica y no por datos de laboratorio • Debe tomarse una muestra de sangre y enviarla al banco de sangre para iniciar el procedimiento de transfusión (pruebas cruzadas, etc)

46. Transfusión En caso de anemia hemolítica Coombs positiva se corre el riesgo de potenciar la crisis hemolítica, si está en juego la vida del paciente y los beneficios superan a los riesgos debe transfundirse

47. Transfusión masiva • Es la administración de un volumen igual o mayor al volumen sanguíneo en menos de 24 horas en el paciente adulto, o en menos de 6 horas en el neonato • Complicaciones: • Alteraciones en la homeostasia • Intoxicación por citrato (anticoagulante utilizado en preparados sanguíneos)

48. TransfusiónTransfusión masiva • El citrato al ser quelante del calcio, puede producir hipocalcemia • Debe vigilarse mediante concentraciones de calcio iónico y ECG

49. Exanguinotransfusión • Es el recambio de la sangre de un individuo • Su uso fundamental es en el tratamiento de la enfermedad hemolítica perinatal

50. La transfusión de granulocitos no es frecuente debido a: • La gran eficacia de los antibióticos actuales • Dificultades técnicas: • Vida media muy corta • Se necesitarían los granulocitos de 30-40 donantes de sangre total para una dosis terapéutica • Si se obtuviera, habría que transfundir cada 8-12 hrs