ACTUALIZACION DE GUIAS GINA 2006

1. ACTUALIZACION DE GUIAS GINA 2006

2. Este grupo de diapositivas esta basado en las guías GINA 2006 • El texto completo de las guías las puede encontrar en la dirección de internet www.ginasthma.com

3. COMITÉ CIENTÍFICO P. O’Byrne, Canadá K. Ohta, Japón S. Pedersen, Dinamarca E. Pizzichini, Brasil S. Sullivan, USA S. Wenzel, USA H Zar, S. Africa E. Bateman, S. Africa, Chair P. Barnes, UK J. Bousquet, Francia J. Drazen, USA M. FitzGerald, Canadá P. Gibson, Australia

4. COMITÉ EJECUTIVO S Hurd, USA, Director Científico C Lenfant, USA, T Clarke, UK W-C Tan, Canadá M Soto-Quirós, Costa Rica GINA Mesoamerica P Paggiaro,Italia GINA Mediterraneo

5. PREPARACION PARA LAS GUIAS 2006 • Se inició en enero 2005 • Reuniones periódicas del Comité Científico • Reuniones con Comité Ejecutivo y Asamblea de GINA • Se enviaron guías a revisiones • Aprobación final setiembre 2006 Cambios sustanciales 2006 Control del asma

6. CAMBIOS MAS IMPORTANTESGINA 2006 • Documento más resumido. • Énfasis en el control del asma. • Actualización de datos epidemiológicos. • Introducción del concepto de asma de difícil control. • Pruebas de función pulmonar útiles para el diagnóstico y seguimiento.

7. CAMBIOS MAS IMPORTANTESGINA 2006 • La clasificación anterior por severidad se recomienda solo para investigación. • Se recomienda la nueva clasificación por niveles de control. • Se enfatiza el concepto que el objetivo principal es el control del asma. • Énfasis en que el uso frecuente de medicamentos de rescate significa deterioro del control del asma.

8. CAMBIOS MAS IMPORTANTESGINA 2006 • Un mayor papel de modificadores de leucotrienos en adultos. • La monoterapia con cromonas con poca significancia clínica. • Cambios en las dosis equipotentes de glucorticoides inhalados en adultos y niños. Participación en la terapia de algunos medicamentos

9. Evidencia AEstudios randomizados controladosNúmero sustancial de estudios NIVELES DE EVIDENCIA Evidencia C Estudios NO randomiz Observacionales No controlados Evidencia B Estudios random. control. Numero limitado de ptes. Resultados de alguna manera inconsistentes Evidencia D Panel de consenso Experiencia clínica

10. Definición de Asma Asmaes una enfermedad inflamatoria crónica de las vías aéreas en donde muchas células y elementos celulares juegan un rol. Esta inflamacion crónica se asocia con hiperreactividad de la via aérea que provoca episodios recurrentes de sibilancias, dificultad respiratoria, congestión torácica y tos.

11. IMPORTANCIA DEL ASMA • El asma es una de las enfermedades crónicas mas frecuentes y se estima unos 300 millones de individuos afectados. • La prevalencia ha aumentado en muchos países, principalmente en niños. • Es una causa frecuente de ausencia en la escuela y trabajo.

12. IMPORTANCIA DEL ASMA • Los gastos en los servicios de salud son muy altos • El asma mal controlada es mas costosa que lo que se invierte en los medicamentos preventivos • Los paises deberian tener sus propias estadisticas en cuanto a prevalencia y gastos incurridos en el manejo del asma

13. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA • FACTORES DEL HUESPED • GENETICOS: • Genes que predisponen a atopia • Genes que predisponen a hiperreactividad de la vía aérea • Atopia • Vías aéreas • Hiperreactividad • Obesidad • Género

14. FACTORES QUE INTERVIENEN EN EL RIESGO DE DESARROLLAR ASMA FACTORES AMBIENTALES • Intradomiciliarios: • Acaros, perro, gato, ratones, • cucarachas, hongos, mohos • Extradomiciliarios: • Pólenes, hongos,mohos, levaduras ALERGENOS • Infecciones (predominantemente virales) • Sensibilizadores ocupacionales • Exposición al tabaco • Fumado pasivo • Fumado activo • Polución intra y extra domiciliar • Dieta

15. DIAGNÓSTICO DE ASMA • Episodios recurrentes de sibilancias. • Tos en la noche. • Tos o sibilancias después del ejercicio. • Tos o “pecho apretado” con la exposición a alergenos ambientales o polución. • Resfríos “que se van al pecho” o toman más de 10 días para mejorar.

16. DIAGNÓSTICO DE ASMA • Historia clínica y un patrón de síntomas • Función pulmonar: • Espirometría • Pico flujo • Medición de la hiperreactividad bronquial • Pruebas de alergia para identificar factores de riesgo. • Medidas extra en niños menores de 5 años.

17. DIAGNOSTICO Y CLASIFICACION POR SEVERIDAD • Tradicionalmente, el asma ha sido clasificado por la severidad. • Sin embargo, la severidad del asma puede cambiar en un cierto tiempo, y depende no solamente de la severidad de la enfermedad subyacente sino también de su sensibilidad al tratamiento.

18. OBJETIVO PRINCIPAL: CONTROL DE ENFERMEDAD • No síntomas o mínimos durante el día. • No limitación al ejercicio. • No síntomas nocturnos. • No necesidad (o mínimo) requerir tratamiento de rescate. • Función pulmonar normal o cerca de lo normal. • No exacerbaciones. Minimas: menos de 2 veces o menos por semana

19. GINA 2006: Niveles de control de asma CARACTERÍSTICA CONTROLADO PARCIALMENTE CONTROLADO (Alguna presente en cualquier semana) NO CONTROLADO Dos o mas veces por semana Alguna Mas de dos veces por semana Alguna < 80% predicho o mejor medición personal (si se conoce) Síntomas durante el día Síntomas nocturnos Se despierta Necesidad de Tx rescate Limitación de las actividades Función pulmonar (PEF o FEV1) Ninguna (Dos o menos/semana) Ninguna Ninguna (Dos o menos Por semana) Ninguna Normal 3 o más características de parcialmente controlado presente en alguna semana Exacerbación Ninguna Una o más/año Una en cualquier semana

20. MANEJO DEL ASMA • Desarrollar una relación entre el paciente y el medico. • Identificar y reducir la exposición a factores de riesgo. • Diagnosticar, tratar y monitorizar el asma. • Manejo de las exacerbaciones. • Consideraciones especiales.

21. FACTORES QUE INTERVIENEN EN ELNO CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO • No asociados con los medicamentos • Falta de información o incorrecta • Temores de efectos secundarios • Expectaciones inapropiadas • Incorrecta apreciación de la severidad • Actitudes inapropiadas acerca de la enfermedad • Factores culturales • Pobre comunicación Uso de medicamentos • Dificultades asociadas con los inhaladores • Temor acerca de los efectos secundarios • Costo • Distancia de farmacias

22. REDUCE AUMENTA MANEJO SIMPLICADO DEL ASMA BASADO EN EL CONTROL PLAN DE TRATAMIENTO NIVELES DE CONTROL REDUCE Mantener y encontrar el menor paso de control Controlado Aumentar un paso para Obtener control Parcialmente controlado Aumentar pasos hasta obtener control No controlado Tratar exacerbaciones Exacerbaciones AUMENTA

23. CONTROL DEL ASMA • Las medidas validadas para determinar las metas del control del asma clínico como variables continuas y proporcionan valores numéricos para distinguir diversos niveles del control. • Los ejemplos de instrumentos validados son: • Prueba del Control del Asma (ACT) • ACT Pediátrico • Cuestionario de Control del Asma (ACQ) • Cuestionario de Evaluación de la Terapia del Asma (ATAQ).

24. ACT PEDIATRICO • El ACT Pediátrico es una herramienta de evaluación que permite establecer objetivos numéricos. • 20 a 27 = Asma bien controlada • Menos de 19 = Asma no controlada, debe consultar a su médico.

25. ACT PEDIÁTRICO 4 PREGUNTAS PARA EL NIÑO

26. ACT PEDIÁTRICO3 PREGUNTAS PARA EL PADRE

27. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA MEDICAMENTOS DE RESCATE Se utilizan en el momento que se requiera de un alivio rápido para la broncoconstricción y sus síntomas MEDICAMENTOS DE CONTROL Son medicamentos tomados diariamente en un programa a largo plazo para mantener el asma bajo control clínico ALIVIAN PREVENTIVOS Esteroides inhalados Modificadores de leucotrienos ß2 agonistas de AP (Ester) Esteroides sistémicos Teofilina Cromonas ß2 agonistas orales Anti IgE Beta adrenerg acc rápida Anticolinérgicos Teofilina Esteroides im, vo ß2 agon orales AC

28. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA • El tratamiento del asma puede ser administrado de diferentes formas: inhalado, vía oral o inyectable. • La principal ventaja de la terapia inhalada es que los medicamentos entran en contacto directo por las vías respiratorias permitiendo mayores concentraciones locales con menos efectos secundarios sistemáticos. Los glucocorticoides inhalados son los controladores más efectivos actualmente disponibles, y por eso, se constituyen en el principal apoyo del tratamiento de niños y adultos.

29. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA • La eficacia de algunos productos varía dependiendo del dispositivos de inhalación. • El aumento a una alta dosis de esteroides inhalados proporciona muy poca ventaja en términos de control del asma y aumenta el riesgo de los efectos secundarios.

30. MEDICAMENTOS PARA EL ASMA • Los ß2 agonistas inhalados de acción rápida son los medicamentos de escogencia para el alivio de la broncoconstricción y para el pre-tratamiento de la broncoconstricción inducida por el ejercicio, tanto en adultos como en niños. El incremento en el uso, especialmente diario de los medicamentos de alivio es una advertencia de deterioro del control del asma… Indica la necesidad de reevaluar el tratamiento

31. ASMA - EDUCACION ASMA – CONTROL AMBIENTAL PASOS – TRATAMIENTO Aumenta Disminuye PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5 MANEJO DEL ASMA

32. ASMA - EDUCACION ASMA – CONTROL AMBIENTAL Aumenta Disminuye PASOS – TRATAMIENTO PASO 1 PASO 2 PASO 3 PASO 4 PASO 5

34. ESTIMACIÓN DE LAS DOSIS EQUIVALENTES DE ESTEROIDES INHALADOS DE ACUERDO A EDAD

35. CRECIMIENTO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS • El asma no controlada o grave afecta el crecimiento y altura final del adulto. • No hay estudios controlados a largo plazo que hayan encontrado resultados estadísticamente o clínicamente significativos efectos nocivos sobre el crecimiento en niños utilizando de 100 a 200 g por día del glucocorticosteriodes inhalado.

36. HUESO Y GLUCOCORTICOIDES EN NIÑOS • Ningún estudio ha reportado un aumento estadísticamente significativo de riesgo de fracturas en niños que utilizan esteroides inhalados. • El uso oral o sistémico de esteroides aumenta el riesgo de fractura. El riesgo de fractura aumenta con el número de tratamientos, con un aumento del 32% en cuatro cursos de tx. • La utilización de esteroides inhalados reducen la necesidad de tales cursos orales.

37. ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA • Son más eficaces cuando están combinados con esteroides inhalados. • Esta terapia combinada es el tratamiento preferido cuando la dosis de glucocorticosteroide inhalado no puede alcanzar el control del asma.

38. ß2 agonistas de acción prolongada: • ß2-agonistas inhalados de acción prolongada, • Salmeterol y Formoterol • No deben ser utilizados como monoterapia en el asma dado que estos medicamentos no parecen influir en la inflamación de la vía aérea en asma.

39. LABAS + Esteroides Inhalados • Esta mayor eficacia ha conducido al desarrollo de los inhaladores combinados fijos (propionate del fluticasone más salmeterol, budesonide más formoterol). • Los estudios controlados han demostrado que administrar los glucocorticoides junto con ß2 agonistas inhalados de acción prolongada en un inhalador combinado es tan eficaz como dar cada medicamento por separado.

40. ß2 AGONISTAS DE ACCIÓN PROLONGADA • El incluir LABAS al tratamiento diario: • Alivia los síntomas. • Disminuye asma nocturna. • Mejora la función del pulmón. • Disminuye el uso de b2-agonistas inhalados de acción rápida. • Mejor control en menor tiempo.

41. IMMUNOTERAPIA ALERGENO ESPECÍFICA • Los mayores beneficios se han obtenido usando extractos de alergenos en el tratamiento de la rinitis alérgica • El papel de la inmunoterapia en asma es limitado. • La inmunoterapia específica debe considerarse luego de un estricto control ambiental, intervención farmacológica, incluyendo esteroides inhalados en donde han fallado para el control del asma • Debe ser realizada por un médico entrenado.

42. GINA 2006 Define que el Asma inducida por el ejercicio (AIE) es una expresión de hiper-reactividad de la vía aérea. Indica inadecuado control del paciente

43. ASMA INDUCIDA POR EJERCICIO b2 Agonista AC o AP CONTROL DEL ASMA Modificador de leucotrienos AIE Cromonas ENTRENAMIENTO (Evid B) CALENTAMIENTO PREVIO (Evid B)

44. GINA 2006 Medicamento de rescate para ser usado cuando sea necesario • Pacientes con síntomas diurnos de corta duración. • Los ß2 agonista inhalados de acción rápida es el tratamiento de rescate recomendado (Evidencia A). • Cuando los síntomas son más frecuentes y /o empeoran, los pacienres requieren un uso regular de medicamentos de control (Paso 2 o más). PASO 1

45. GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS UN CONTROLADOR UNICO PASO 2 • Bajas dosis de esteroides inhalados para todas las edades (Evid A). • Otra alternativa de medicamento de control con los modificadores de leucotrienos (Evid A). Apropiado para pacientes que no pueden utilizar esteroides inhalados o han tenido algunos efectos secundarios (Principalmente disfonía).

46. GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES PASO 3 • Para adolescentes y adultos se recomienda: • Bajas dosis de esteroides inhalados con un ß2 de AP en forma separada o combinado (Evid A). • Dado su efecto aditivo la dosis baja de esteroides inhalados generalmente es suficiente. • Los ß2 agonistas de Acción prolongada no de utilizarse como monoterapia • Para niños aumente la dosis de esteroides inhadalos a una dosis media (Evid A)

47. GINA 2006 PASO 3 MEDICAM. DE RESCATE MAS 1 o 2 CONTROLADORES • Otras opciones en paso 3: • * Utilizar esteroides inhalados a dosis moderadas (Evid A) • Bajas dosis esteroides inhalados (para adultos y adolescentes) • Con modif leucotrienos (Evid A) • Con teofilina AP a bajas dosis (Evid B)

48. GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE 2 0 MAS CONTROLADORES PASO 4 • La selección del tratamiento en el paso 4 depende de la selección previa en los pasos 2 y 3 • Todo paciente que no se controle en Paso 3 debe ser referido a un especialista.

49. GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE 2 0 MAS CONTROLADORES PASO 4 • El Tx de preferencia es la combinación de dosis moderadas o altas de esteroides inh con un ß2 AP (Evid A) • El aumento de dosis mod. a altas de esteroides inh. provee poco beneficio (Evid A). • El uso de esteroides a dosis medias o altas + ß2 AP + modif leucotrienos puede ser de beneficioso (Evid A). • Dosis bajas teofilina AP mas Dosis media o altas de esteroides inh con un ß2 AP (Evid B)

50. GINA 2006 MEDICAMENTOS DE RESCATE Y OTROS CONTROLADORES PASO 5 • Esteroides orales: • Agregar a otros medicamentos controladores puede ser efectivo (Evid D) • Pueden provocar efectos secundarios graves (Evid A). • Anti IgE (anticuerpos monoclonales anti IgE) • Agregar a otros controladores mejora asma alérgica cuando no se ha obtenido con otros medicamentos (Evid A).