Psykiatriens nye indsigter Angstlidelser og angstbehandling Folkeuniversitet Århus 2/3 2009

1. Psykiatriens nye indsigter Angstlidelser og angstbehandling Folkeuniversitet Århus 2/3 2009 Nicole Rosenberg Chefpsykolog Klinik for Angstlidelser Århus Universitetshospital Risskov nicorose@rm.dk Nicole K. Rosenberg

2. Klinikker for angst- og tvangslidelser Nicole K. Rosenberg

3. Fire klinikker i psykiatrien i Region Midtjylland behandler angst- og tvangslidelser • Klinik for OCD og Klinik for Angstlidelser, Århus Universitetshospital, Risskov • Klinik for Angst- og Tvangslidelser, Regionspsykiatri Silkeborg • Klinik for Angst- og Tvangslidelser, Regionspsykiatri Viborg • Henvisning fra alment praktiserende læge, speciallæge i psykiatri (privatpraktiserende, i hospitals- eller lokalpsykiatri) el.a. relevante Nicole K. Rosenberg

4. I de 4 klinikker for Angst- og Tvangslidelsebehandles patienter med følgende ICD-10 diagnoser, hvis angstlidelsen er den primære lidelse • F40.0 Agorafobi • F40.1 Socialfobi • F41.0 Panikangst • F41.1 Generaliseret angst • F42 Obsessiv kompulsiv tilstand Komorbiditet med andre angstlidelser og med depression accepteres, hvis angstlidelsen er den primære lidelse Nicole K. Rosenberg

5. Klinikkernes behandlingstilbud omfatter • Forsamtaler (2-3) mhp diagnosticering, vurdering og motivation for klinikkens tilbud • Primært kognitiv terapi i grupper á 6 personer 12 - 18 sessioner af 2 timers varighed 1 gang ugentligt • Ofte medikamentel behandling (SSRI) • Opfølgning over 6 mdr. Nicole K. Rosenberg

6. Klinikkernes øvrige opgaver • Klinikkerne ved Århus Universitetshospital, Risskov er Kompetencecenter: • Undervisning og uddannelse • Forskning • Udvikling af koncepter • Konsulentvirksomhed • Praktikanter • Gæster • Supervision Nicole K. Rosenberg

7. Panikangst og agorafobi Nicole K. Rosenberg

8. Panikangst • Tilbagevendende, pludseligt indsættende angstanfald • Dominerende fysiske symptomer: hjertebanken, svimmelhed, trykken i brystet, kvælningsfornemmelse, kvalme, maveuro, paræstesier, kulderystelse, hedetur • Dominerende psykiske symptomer: uvirkelighedsfølelse, dødsangst, angst for kontroltab, angst for at blive sindssyg • Mindst 4 anfald inden for 4 uger, mindst 4 symptomer pr anfald Nicole K. Rosenberg

9. Agorafobi • Angst for og/eller undgåelse af at forlade hjemmet alene og opholde sig på steder med store menneskemængder, offentlige steder, supermarkeder, tog, busser (mindst 2) • Flere fysiske symptomer (mindst 2 og mindst 1 autonomt) • Betydelig gene af ovenstående • Med eller uden panikangst Nicole K. Rosenberg

10. Panikangst og agorafobi • Starter på behandling i debutår: • Panikangst: 33,6% • Agorafobi : 15,1% • Varighed inden behandlingskontakt hos øvrige (middelværdi): • Panikangst: 10 år • Agorafobi : 12 år ESEMed, Europa Nicole K. Rosenberg

11. Typisk forløb • Første panikanfald (medikamentel behandling påbegyndes) • Læge opsøges • Flere anfald • Angst for angsten • Angst for steder/stimuli, der menes at fremprovokere angst • Angst for steder, hvor hjælp er svær at få • Agorafobi opstår • Ubehandlet: Tendens til kronisk forløb. Svensk us: for over 80% med panikangst Nicole K. Rosenberg

12. Karakteristikapanikangst og agorafobi • Katastrofetanker om fysisk sygdom, om ikke at kunne få hjælp, om ikke at kunne klare sig selv • Forventningsangst, der kan være lige så plagsom som selve angsten. Leder ofte til • Undgåelse af steder med mange mennesker, soloaktiviteter, stimuli (kaffe, varme, sport, vrede) • Sikkerhedsadfærd (anvender ting og mennesker til at opnå tryghed, laver sikkerhedsforanstaltninger, fx estimering af afstand til sygehus Nicole K. Rosenberg

13. Karakteristika (fortsat) • Vanskeligheder i personlige relationer. Der opstår ofte dependens, begrænsninger i aktiviteter med familie (rejser, pligter etc.), overdreven optagethed af fysisk sygdom, læge, sundhedsydelser • Vanskeligheder arbejdsmæssigt • Rammer almindelige hverdagsfunktioner • Lav livskvalitet: Demoralisering, selvusikkerhed, tristhed/depression, selvmord Nicole K. Rosenberg

14. Panikangst og agorafobi –epidemiologi • Panikangst 12 mdrs prævalens: 0,8 livstidsprævalens: 2,1 • Agorafobi 12 mdrs prævalens: 0,4 livstidsprævalens: 0,9 • Alder hvor 50% har haft debut: 22-24 år • Sværhedsgraden ”svær” : 40-45% • Flere kvinder end mænd ESEMed, Europa Nicole K. Rosenberg

15. Socialfobi Nicole K. Rosenberg

16. Socialfobi • Frygt for at blive kritisk iagttaget af andre og/eller • Undgåelse af sociale situationer • Angstsymptomer (mindst 2, heraf mindst 1 autonomt) samt • Rødmen • Frygt for at kaste op • Vandladnings- eller afføringstrang eller frygt for • Betydelig gene fra angst eller undgåelsesadfærd Nicole K. Rosenberg

17. Socialfobi –epidemiologi • 12 mdrs prævalens: 1,2% livstidsprævalens: 2,4% • Alder hvor 50% har haft debut: 13 år • Sværhedsgraden ”svær”: 30% • Behandlingskontakt i debutår: 3,4% • Middelvarighed inden behand- lingskontakt hos resten: 16 år Nicole K. Rosenberg Sundhedsstyrelsen

18. Socialfobi karakteristika • Ofte meget tidlig debut • Generaliseret socialfobi vil sige global generthed – ofte medfødt/tidligt dannet • Specifik socialfobi vil sige generthed begrænset til særlige situationer – ofte opstået senere • Meget undgåelse • Meget sikkerhedsadfærd • Ensomhed Nicole K. Rosenberg

19. Socialfobiske situationer • Samvær med en overskuelig gruppe mennesker • Præstationssituationer (eksamen, tale) • Uformelle situationer (hygge, kaffepause, middagsselskab) • Ved specifik socialfobi er ikke alle disse situationstyper ramt • Angsten er oftest tvedelt: • Angst for andres vurdering • Angst for synlige tegn på angst Nicole K. Rosenberg

20. Udvikling af socialfobi • Generel psykologisk og biologisk sårbarhed • Specifik psykologisk sårbarhed, fx oplevelser eller kultur i familien • Stressor • Første anfald: Alarm: ægte, falsk, indlært, ringe færdigheder • Nervøsitet og øget fokus på sig selv i sociale situationer • Social fobi Nicole K. Rosenberg

21. Generaliseret angst Nicole K. Rosenberg

22. Generaliseret angst • Mindst 6 måneders varighed • Bekymring og ængstelighed overfor almindelig dagligdags begivenheder • Mindst 4 angst-spændings symptomer, heraf mindst 1 autonomt • Autonome symptomer • Symptomer fra bryst og mave • Psykiske symptomer • Almene symptomer • Tensionssymptomer • Uspecifikke symptomer Nicole K. Rosenberg

23. Komorbiditet • Somatisk sygdom • Hjerte-karsygdomme • Endokrine sygdomme, gastrointestinale-, urogenitale-, CNS-, muskulære sygdomme • Andre angstlidelser • Depression • Misbrug Angst kan være en del af symptombilledet ved alle psykiske lidelser Nicole K. Rosenberg

24. Depression • Mindst 2 ledsagesymptomer • Nedsat selvtillid eller selvfølelse • Selvbebrejdelser eller skyldfølelse • Tanker om død eller selvmord • Tænke- eller koncentrationsbesvær • Agitation eller hæmning • Søvnforstyrrelser • Appetit- og vægtøgning Nicole K. Rosenberg

25. Depression/angstlidelse Der er ofte angstsymptomer til stede ved depression. Derfor bør angstdiagnose ikke stilles, hvis den er debuteret sammen med depression eller kun forekommer under depressionsepisoder Nicole K. Rosenberg

26. Model Biologisk sårbarhed + h Generel psykologisk sårbarhed Ængstelse + Specifik psykologisk sårbarhed + Falsk alarm: Panikanfald Stress Specifikke angstlidelser Nicole K. Rosenberg

27. Generel psykologisk sårbarhed for ængstelse • Fører ikke i sig selv til en angstlidelse • Der skal synergi med biologisk sårbarhed til, der tegner sig for 30 – 50% • Det psykologiske aspekt er uforudsigelighed, der fører til oplevelse af lav grad af kontrol • Tilsammen danner de generel sårbarhed Nicole K. Rosenberg

28. Personlighed • Neurotisk: Tyndhudet, ængstelig, irritabel, skyldfølende • Ekstrovert • Åben • Behagelig • Samvittighedsfuld Nicole K. Rosenberg

29. Personlighedsdannelse (neuroticisme) med betydning for hjernen (CNS) Tidlig udvikling Senere udvikling Ukontrol-lerbare stimuli Stimuli Oplevet kontrol lav Oplevet kontrol lav Hæm-ning Negativ affekt Nicole K. Rosenberg

30. FARE Supermarked Bus Andre mennesker Nicole K. Rosenberg

31. Cortex Hippocam-pus High road Sensorisk thalamus Low road Amygdala Respons Respons Stimulus Nicole K. Rosenberg

32. AMYGDALA SYSTEMET HIPPOCAM-PUS- SYSTEMET LeDoux’ (1996) teori om de to emotionelle hukommelsessystemer SITUATION DER VÆKKER ANGST Implicit emotionel hukommelse (Betingning - adfærdsteori) Eksplicit hukommelse for emotionelle situationer (Bevidst vurdering – kognitiv teori) Nicole K. Rosenberg

33. Nicole K. Rosenberg

34. Evidens for psykologiske behandlingsmetoder I • Panikangst og agorafobi • Kognitiv adfærdsterapi (KAT) Ia • Eksponeringsterapi (v. agorafobi) II • Socialfobi • KAT Ia • Eksponeringsterapi Ia • Enkelfobi • Eksponeringsterapi Ia • Eksponering + opspænding ved II blodfobi • Generaliseret angst • KAT Ia • Afspændingstræning III Nicole K. Rosenberg

35. Evidens for psykologiske behandlingsmetoder II • Obsessiv-kompulsiv tilstand • Eksponering og reaktionshindring Ia • KAT (med eksponering) Ia • Posttraumatisk belastningstilstand (PTSD) • Traumefokuseret KAT/eksponering Ia • EMDR (Eye Movement Ib Desensitisation Training) • Psykologisk stress-kontrol Ib • KAT (uden traumefokusering) Ib • Umiddelbare traumereaktioner • Psykologisk debriefing forebygger ikke Ia senere PTSD • KAT (ved svære symptomer) Ib Nicole K. Rosenberg

36. Evidensbaseret behandlingjf. Sundhedsstyrelsens referenceprogram Angstlidelser hos voksne, 2007 • For alle angsttilstande • Kognitiv adfærdsterapi (KAT) • Antidepressiv medicin • En kombination af ovenstående • Behandlingsindsatsen bør iværksættes så hurtigt som muligt efter sygdomsdebut Nicole K. Rosenberg

37. Selvhjælpsprogrammer • Forskellige former for selvhjælpsterapi er virksomme, herunder computerprogrammer til KAT udviklet til behandling af specifikke angstlidelser (II), men der er ingen danske undersøgelser • Der foreligger en selvstændig KUMTV om computerbaseret psykoterapi ved angstlidelser og depression, der kan down loades fra Sundhedsstyrelsens hjemmeside Nicole K. Rosenberg

38. Forholdet mellem psykoterapeutisk og farmakologisk behandling • Baseret på primærstudier med følgende inklusionskriterier: • 1)voksne patienter (alder >/= 18 år) • 2)formel diagnose • 3)sammenligning af medicin, kognitiv adfærdsterapi eller kombination • 4)mindst 6 terapisessioner • 5)randomiseret (ikke et krav ved sekventiel kombination) • 6)gruppestørrelser >/=10 • 7)offentliggjort 1980 eller senere • 8)engelsksproget rapport Nicole K. Rosenberg

39. Opsumering af evidens for forholdet mellem farmaka og psykoterapi • KAT og medicin (SSRI) opnår omtrent tilsvarende virkning på kort sigt (måske lidt bedre virkning af KAT ved OCD og PTSD - II) • KAT opnår mere holdbar virkning end tidsbegrænset medicin (I-III) • Kombinationsbehandling opnår lidt bedre initialvirkning end KAT alene ved svære angsttilstande (OCD, agorafobi - II), men ikke bedre virkning på længere sigt (>/= et år) (II) • Kombinationsbehandling opnår måske dårligere langtidsvirkning end KAT alene (panikangst) (II) Nicole K. Rosenberg

40. Eksempler på anbefalinger (alment for alle angsttilstande) Patienter med angstlidelser bør have tilbud om dokumenteret virksom behandling i form af antidepressiva, kognitiv adfærdsterapi (KAT) eller en kombination af disse metoder (A) • Der kan være fordele ved at tilbyde KAT som første behandling, da den har mere holdbar virkning end farmaka og er uden medicinbivirkninger (B) • Patienter bør så vidt muligt have mulighed for informeret valg mellem dokumenteret virksomme behandlingsmetoder (D) Nicole K. Rosenberg

41. Multicenterundersøgelse af kognitiv adfærdsterapi (KAT) og imipramin (IMI) med 326 pt. (Barlow et al., 2000) Initial beh. Vedligeholdelse Opfølgning KAT+IMI KAT+PLA 11 sess. 6 sess. KAT 200-300mg Gradvis aftrapning IMI Adm. samtaler PLACEBO 3 mdr 9 mdr 15 mdr Nicole K. Rosenberg JAMA, 283: 2529-36

42. Multicenterundersøgelse af kognitiv terapi (KT) og imipramin (IMI) med 326 pt. (Barlow et al., 2000) Respons: CGI</=2 Kognitiv terapi: 11 + 6 sessioners Panik Kontrol Behandling ”Intention-to-treat-data” Nicole K. Rosenberg

43. Eksempler på anbefalinger (kombinationsbehandling ved panikangst og agorafobi) • Kombinationsbehandling bør ikke anvendes som første behandling ved panikangst med ingen eller lettere agorafobi (A) • Kombinationsbehandling kan anvendes ved svære tilfælde, særligt ved betydelig agorafobi (B) eller ved komorbid depression (C) • Patienter, der opnår mangelfuldt behandlingsresultat med KAT eller farmakologisk behandling udført ”lege artis”, bør have tilbud om (evt. sekventiel) kombinationsbehandling (B) • Agorafobiske patienter i farmakologisk behandling bør modtage instruktion i selvadministreret eksponering (C), og der kan udleveres supplerende selvhjælpsmateriale baseret på KAT-principper (D) Nicole K. Rosenberg

44. Specialklinik behandling Nicole K. Rosenberg

45. Generelt om valg af behandling • Hvad er patientens ønske? • Hvilken behandling er tilgængelig? • Har patienten tidligere været i behandling med medicin el. KAT? • Hvilke erfaringer er der ud fra evt. tidligere behandlingsforsøg om effekt og bivirkninger? • Er der komorbiditet? – OBS DEPRESSION Nicole K. Rosenberg

46. Generelt om valg af behandling • Effekten af antidepressiva og KAT er sammenlignelig, måske lidt bedre for KAT • 2/3-3/4 har effekt af antidepressiva • Sjælden symptomfrihed ved antidepressiva • Effekten af KAT er mere holdbar • Start med en af behandlingstyperne (som hovedregel) Nicole K. Rosenberg

47. Medicinsk behandling Nicole K. Rosenberg

48. Psykofarmakologisk behandling af angstlidelser • Relevante psykofarmakagrupper • Antidepressiva • Benzodiazepiner • Antipsykotika • Pregabalin (Lyrica) • Buspiron (Buspar) • Betablokkere (Propranolol) Nicole K. Rosenberg

49. Antidepressiva • Dokumenteret effekt ved alle angstlidelser undtagen enkelfobi • Typer • SSRI • SNRI • Tricykliske Nicole K. Rosenberg

50. Benzodiazepiner • Har formentlig initial effekt ved flere angstlidelser, men bør som hovedregel undgås på grund af risiko for afhængighed og tolerans samt kognitive bivirkninger • Bør kun anvendes kortvarigt (få uger) Nicole K. Rosenberg