Prévention de l’alloimmunisation foeto-maternelle anti D

1. Prévention de l’alloimmunisation foeto-maternelle anti D D Aussel Oct 2006 (protocole du réseau Bien Naître en Ille et vilaine site du réseau : reseau.perinatal@chu-rennes.fr)

2. Épidémiologie contexte • 15 % des femmes sont Rh négatif soit 150 000 femmes enceintes Rh – parmi lesquelles 90 000 avec fœtus Rh + • Le passage d’hématies fœtale Rh + vers une mère Rh – provoque la production d’AC antiRh qui seront responsables d’une maladie fœtale et ou néonatale • Anasarque par anémie hémolytique • Ictère néonatal • Mise en place de la première politique de prévention dans les années 1970 • Jusqu’ici politique de prévention ciblée : injection de γ globulines anti-D dans les situations à risque • Depuis la mise en place d’une politique de prévention ciblée de l’iso immunisation le nombre de maladie fœtale et néonatale a été divisée par 10 • De 6 à 10 pour mille à environ 1 pour mille naissance vivante actuellement

3. Épidémiologie contexte • Le taux d’iso immunisation résiduelle est de 0,9 pour mille soit 730 à 750 femmes par an • ¾ : Prévention oubliée ou inadaptée (dose insuffisante) au décours d’un accouchement d’une FCS, d’une GEU • ¼ au décours d’une hémorragie foeto-maternelle sans facteur de risque identifiable , surtout au troisième trimestre • Ces cas risquent d’échapper à la prévention ciblée • Passage spontané d’hématie fœtale dans la circulation maternelle survient dans 4% des cas au premier trimestre , 12% des cas au deuxième trimestre, 45% des cas au troisième trimestre

4. Recommandations pratiques • 1 Mesures générales de suivi de grossesse • Double détermination du groupe sanguin phénotypé (ABO phénotype rhésus complet et Kell) et recherche d’agglutinines irrégulières RAI dès le premier trimestre pour toutes les femmes enceintes • Si la femme est Rh – • Une information doit être délivrée sur l’iso-immunisation anti D • Dépistage , surveillance des RAI ,prévention • À cette occasion documenter le groupe du conjoint deux déterminations • Un dosage des RAI doit être fait au cours du 6éme mois de grossesse (idéalement 26 -28 SA)

5. Recommandations pratiques • 2 Lorsque l’indication de prophylaxie se présente • Si le conjoint est RhD – • la prophylaxie peut-être évitée à condition d’être sur de la paternité . Un entretien singulier avec la patiente est proposé • Si le conjoint est RhD + ou de groupe non connu : la prophylaxie doit être proposée • Une information est alors donnée sur l’administration d’un produit dérivé du sang • Son consentement doit être systématiquement obtenu avant toute administration d’immunoglobuline anti-D • On s’assurera de l’absence de RAI par un dosage de moins d’une semaine (en situation d’urgence on attend pas le résultat des RAI ) l’injection est inutile une fois la patiente immunisé • Une traçabilité de l’injection doit figurer dans le dossier : nom du produit et N° de lot • Lorsque le génotypage fœtal sur sang maternel peut être réalisé il est recommandé afin de limiter la prophylaxie au seules patientes dont le fœtus est Rh + (avenir)

6. Recommandations pratiques • Efficacité de l’immnunoprophylaxie évaluée par : le test de Kleihauer • Abandon du dosage des anti D passif selon les méthode classiques (DAR ou Jouvenceau) dans le contrôle post injection • En situation à risque la dose d’immunoglobuline sera adaptée en fonction du test de Kleihauer • Réaliser un test de Kleihauer • En cas de risque hémorragique important • Le test • Rechercher et dénombrer des hématies fœtales dans le sang maternel et quantifier l’hémorragie foeto-maternelle (HFM) • Seul test capable de quantifier l’HFM • Réponse en nombre d’hématies fœtale pour 10 000 hématies maternelles permet d’adapter les doses de gammaglobulines • Le prélèvement de sang maternel pour le test de Kleihauer doit être effectué au moins une demi-heure après toute situation pouvant entraîner une allo-immunisation fœtomaternelle.

7. Recommandations pratiques

8. Recommandations pratiques • 3 Prévention systématique à 28 SA • Injection systématique après information de la patiente et RAI de Rophylac 300 IM ou IV à 28 SA • Si non fait à 32 SA, possibilité de faire Rophylac 200 IMou IV • Plus de suivi de RAI jusqu’à l’accouchement • Problèmes posés : - Retarder le diagnostic d’immunisation anti D par confusion entre Anti D passifs et Anti D d’immunisation = technique de microtitrage de l’Ac avec une solution standard - Sécurité transfusionnelle avec RAI + en fin de grossesse En cas de nécessité préciser la dose et la date +++ • Qui fait l’injection de Rophyllac et comment

9. Recommandations pratiques • 4 Poursuivre la prévention ciblée dans les situations à risqueau 1 et 2 trimestre • Cas ou le risque hémorragique est faible • 1°T < 15 SA 2° et 3°T IVG ITG -amniocentèse extraplacentaire FCS -cerclage du col utérin GEU, Môle -métrorragies Amniocentèse, biopsie de tropho -MAP Traumatisme abdominal Métrorragies Réduction embryonnaire RAI + Rophylac 200 IV dans les 72 H Calendrier de surveillance habituelle

10. Recommandations pratiques 2° et 3°T Accouchement FCT enfant Rh+ enfant Rh- ITG mère D faible MFIU mère D partiel et enfant idem Amniocentèse transplacentaire injection de 200 µg < 3 sem PSF + TK- + Anti D > 6ng/ml VME Traumatisme abdominal ou pelvien RAS RAI + TK initial ( prélevé 30 mn-1h après la délivrance) Injection d’Anti D IV < 72 h en adaptant comme suit selon le TK TK de contrôle 48 h après injection si haut risque d’immunisation > 4/10000 TK+ = > 10% du TK initial TK - = < 10% du TK initial Refaire une dose selon le tableau RAI à 6 mois • Cas ou le risque hémorragique est important

11. Recommandations pratiques • En cas de répétition d’une situation à risque après la prévention de 28 SA Si injection de 200 µg de < 9 semaines ou injection de 300 µg de < 12 semaines Risque faibleRisque élevé RAS TK – ou concentration Anti D > 6 ng/ ml RAS si TK négatif sinon 2°dose adapté au TK

12. Conclusion • Calendrier de suivi non modifié jusqu’à 28 SA • Groupe documenté du père • Dans l’avenir groupe fœtal sur sang maternel • Injection systématique de Rophylac ® 300 à 28 SA en IM ou IV (ou 200 à 32SA) • Plus de RAI sauf si risque hémorragique • préciser en cas de demande de RAI la date et la dose de Rophylac • Poursuite de la prévention ciblée au premier et deuxième trimestre • Après l’injection de 28 SA Prévention ciblée en situation à risque • Adaptée au délais écoulé depuis le précédente injection • Adaptée au risque hémorragique et si besoin au test de Kleihauer