Estadiatge del càncer de laringe per TC

1. Estadiatge del càncer de laringe per TC Jordi Muchart i López, Cristina Corbella i Sala, Josep Lluís Dolz i Jordi, Ana María Rodríguez Arana, Pilar Aparisi Gómez, Mónica Carreras i Pons Hospital Mútua de Terrassa, Terrassa Barcelona

2. Objectius • Mostrar la utilitat de la TC en l’estadificació • prequirúrgica dels tumors laringis correlacionant la • imatge radiològica amb les troballes endoscòpiques • i/o quirúrgiques

3. Material i mètodes • Tècnica d’estudi: TC amb 90 ml de contrast ev amb • adquisició als 45 segons amb un pitch d’1,5 i un gruix • de tall de 3-5 mm. En alguns casos es completa l’estudi • amb maniobres de Valsalva i/o fonació. • Durant el comité multidisciplinari (otorrinolaringologia, • oncologia mèdica i radioterapèutica i radiodiagnòstic) s’exploren • els pacient amb laringoscòpia correlacionant amb les troballes • de la TC i es consensua el tractament a seguir. • S’utilitza la classificació TNM de l’American Joint Comitte on • Cancer 1998. Respecte la 6ena edició de la International Union • Against Cancer del 2002 la única diferència és que el T4 dels • tumors supraglòtics i subglòtics es divideixen en: T4a (invasió • a través del cartíleg tiroïdal o parts toves del coll incloent els • músculs profons de la llengua, tiroides i esòfag) i T4b (invasió • de l’espai prevertebral, mediastí o artèria caròtida).

4. TNM de laringe • ESTADIS • 0 Tis N0 M0 • I T1 N0 M0 • II T2 N0 M0 • III T3 N0 M0 • T1 N1 M0 • T2 N2 M0 • IV A T4 N0 M0 • T4 N1 M0 • T* N2 M0 • IV B T* N3 M0 • IV C T* N* M1 Estadiatge ganglionar Nx - No es pot establir afectació ganglionar N0 - No hi ha afectació ganglionar N1 - Gangli ipsilateral < 3 cm N2a - Gangli ipsilateral >3-6 cm N2b - Ganglis ipsilaterals < 6 cm N2c - Ganglis bilaterals < 6 cm N3 - Qualsevol gangli > 6 cm

5. Tumors supraglòtics • Representen el 30% dels tumors laringis • Alta incidència (10-20%) de desenvolupar una segona neoplàssia: cavitat oral, faringe, laringe, pulmó, esòfag i estómac. • Són els que amb més freqüència s'acompanyen d'adenopaties metastàsiques. • Mereix especial atenció per a un correcte estadiatge valorar: • -Invasió de l'esquelet laringi • -Els espais pre/paralaringis • La laringuectomia supraglòtica està contraindicada quan existeix: • -Extensió tumoral als cartílegs tiroides/cricoides • -Afectació bilateral de l'aritenoides o la seva fixació. • -Afectació del si piriforme o regió postcricoidea. • -Invasió de >10 mm de la base de la llengua.

6. Estadiatge TNM supraglotis • T1 - El tumor envaeix una àrea de la supraglotis • (SG), amb mobilitat normal de les cordes vocals. • T2 - El tumor envaeix la mucosa o més d'una • zona adjacent de la SG o glotis o regió fora de • SG (base de llengua, vallècula, paret medial del si piriforme). • T3 - Limitat a la laringe amb fixació de cordes vocals • i/o invasió de l'àrea postcricoidea o teixit pre-epiglòtic. • T4 - El tumor s'extén a través del cartíleg tiroïdal • i/o parts toves del coll, glàndula tiroïdal o esòfag.

7. Neoformació supraglòtica T1N0 Carcinoma escamós • Tumoració a la cara laríngea de l'epiglotis. • No afectació de les vallècules, base de llengua ni • comisura anterior. • Cordes vocals mòbils. • No adenopaties.

8. Neoformació supraglòtica T1N0 • Lesió vegetant que ocupa el ventricle i • la banda ventricular dreta amb extensió • fins a l'espai pre-epiglòtic. • Dubtosa afectació de la corda vocal • dreta. La laringoscòpia amb biòpsia va • determinar inflamació crònica. • No hi havia paràlisi clínica.

9. Neoformació supraglòtica T2N0 • Tumor al replec ariepiglòtic i • paret medial del si piriforme (T2) • No adenopaties patològiques (N0)

10. Neoformació supraglòtica T3 N2b • Carcinoma escamós infiltrant • moderadament diferenciat • Massa úlcerovegetant a la base de l'epiglotis • que envaeix l'espai gras pre-epiglòtic, replec • ariepiglòtic i comisura anterior (T3). • Contacta amb cordes vocals sense paràlisi. • Adenopaties múltiples ipsilaterals, alguna • amb necrosi central (N2b).

11. Neoformació supraglòtica T4 N2c • Gran massa supraglòtica localment avançada. • Ca. escamós moderadament diferenciat • Mucosa de base de llengua • Vallècules i epiglotis • Espai pre-epiglòtic • Replec ariepiglòtic/si piriforme dret • Corda vocal dreta amb paràlisi • Comisura anterior • Corda vocal esquerra (part súpero-anterior) • Os hioides, cartíleg tiroides, aritenoides i • parts toves extralaríngies • Adenopaties necròtiques bilaterals i • múltiples (N2c)

12. Extracció de la laringe Laringe oberta. Vista coronal A. Tumor ulcerat a la glotis B. Extensió a subglotis Peça de laringuectomia total

13. 1. 2. 3. 4. 5. • Epiglotis • Plec vestibular • Corda vertadera • Replec ariepiglòtic • Escotadura • interaritenoidea Estadiatge TNM glotis • T1 - Tumor limitat a la corda vocal, amb • mobilitat normal (pot afectar la comisura • anterior o posterior) • T1a - Limitat a una corda vocal • T1b - Afecta les dues cordes vocals • T2 - El tumor s'extén a supra i/o infraglotis, • amb o sense hipomotilitat de la corda vocal • T3 - Tumor limitat a laringe amb paràlisi de corda vocal • T4 - El tumor envaeix cartíleg tiroïdal i/o teixits • extralaringis (tràquea, teixits tous del coll, gl. • tiroides, faringe)

14. Neoformació glòtica T1a N0 • Lesió exofítica de corda vocal esquerra que • respecta la comisura anterior i l'aritenoides • Corda vocal mòbil • No adenopaties

15. Neoformació glòtica T2 N0 • Tumor úlcero-vegetant • Terç anterior de la corda • vocal esquerra • Comisura anterior • Corda vocal dreta • Peu de l'epiglotis (T2) • No hi ha paràlisi • de les cordes • No hi ha adenopaties

16. Neoformació glòtica T3 N0 • Tumor de corda vocal esquerra • No afectació de supra/subglotis • Comisura anterior normal • Paràlisi fixa de corda (T3) visible per endoscòpia • No adenopaties Carcinoma escamós moderadament diferenciat. Probable fixació de corda vocal durant la fonació

17. Neoformació glòtica T3 T4 N0 • Tumor exofític de corda vocal • esquerra que infiltra: • Banda ventricular • Comisura anterior • Subglotis (9 mm) • Paràlisi completa de corda (T3) • Esclerosi de l'aritenoides • esquerre (biòpsia +) (T4) • No adenopaties

18. Tumors subglòtics • Representen el 5% dels tumors laringis. • La presència d'adenopaties metastàsiques és poc freqüent. • Són tumors de mal pronòstic ja que solen estar molt extesos en el moment del diagnòstic en ser silents clínicament. • La subglotis s'inicia uns 10 mm per sota de les cordes vocals vertaderes. • En estadis avançats s'ha de precisar l'afectació de: • -L'estat de l'esquelet laringi • -Els teixits i òrgans extralaringis

19. Estadiatge TNM subglotis • T1 - Tumor limitat a la subglotis • T2 - El tumor s'extén a les cordes vocals • sense paràlisi • T3 - Tumor limitat a la laringe amb paràlisi de • cordes • T4 - El tumor envaeix el cartíleg cricoides/tiroides • i/o s'extén a altres teixits (tràquea, parts toves • del coll, tiroides i esòfag)

20. Neoformació subglòtica T4 N0 M0 • Infiltració bilateral de la subglotis • amb extensió a glotis • Invasió de les parts toves • extralaríngies i destrucció dels • cartílegs tiroides/cricoides (T4) • Íntim contacte amb el lòbul • tiroïdal esquerre M1 pulmonars 1 any després del tractament (laringuectomia total + RDT)

21. Neoformació glòtica i subglòtica T4 N0 • Esclerosi de l'ala dreta del cartíleg • tiroides, aritenoides i cricoides. • Asimetria de densitat de l'interior • de les ales tiroidees. • Peça de laringuectomia total: • es confirma la invasió de l'esquelet • laringi. • Extensa tumoració de la corda dreta que infiltra la comisura anterior i la corda • esquerra amb invasió de subglotis, esquelet laringi i parts toves anteriors del coll. T4. Fixació de l'hemilaringe dreta. • No adenopaties.

22. Invasió tumoral dels cartílegs laringis • La presència d'invasió tumoral dels cartílegs hialins de l'esquelet laringi • (tiroides, cricoides i aritenoides), contraindica la radioteràpia i és necessària • una laringuectomia. • Diferenciar entre infiltració neoplàssica i cartíleg no ossificat, pot resultar • difícil perquè poden tenir una mineralització asimètrica o incompleta. • Criteris d'invasió tumoral • Per TC: • Extensió laríngea (tumor a ambdós costats del cartíleg) • Erosió o lisi del cartíleg • Esclerosi dels cartílegs aritenoides i/o cricoides • Per RM: • Hiposenyal en SE-T1 i hipersenyal en SE-T2 • Àrees de realç amb contrast al cartíleg (adjacent al tumor) • Extensió extralaríngia • Els falsos positius es deuen a inflamació, fibrosi o edema dels cartílegs • adjacents al tumor, que són indiferenciables de la invasió neoplàssica.

23. Invasió de cartílegs laringis per TC Massa tumoral afectant ambdós costats del cartíleg tiroïdal Esclerosi del cartíleg tiroides Asimetria de la densitat del greix medul.lar Esclerosi del cartíleg aritenoides

24. Classificació clínica ganglionar • Nivell I - Gl. submentonians i submandibulars • -Per sota del m. milohioideu • -Per sobre de l'hioides • -Anterior al marge posterior de la gl. submaxil.lar • Nivell II - Gl. superiors de la cadena jugular interna • -Des de base de crani a l'os hioides • -Posterior a la gl. submaxil.lar • -Anteriors al marge posterior del m ECM • Nivell III - Gl. mitjos de la cadena jugular interna • -Des de l'hioides fins el marge inferior del cricoides • -Anterior al marge posterior del m. trapezi • -Laterals a la caròtida • Nivell IV - Gl. inferiors de la cadena jugular interna • -Des de l'arc del cricoides fins a les clavícules • -Anterior al marge posterior del m. escalé • -Laterals a la caròtida • Nivell V - Gl. espinals i supraclaviculars • -Des de base de crani fins a les clavícules • -Anteriors al marge anterior del trapezi • -Posteriors al marge posterior del m. ECMl • Nivell VI - Gl. jugulars anteriors • i paratraqueals • -Inferiors a l'hioides i superior • a l'esternum • -Medials a la caròtida comú • i interna • Nivell VII - Gl de mediastí superior • -Per sota del manubri esternal • -Entre artèries caròtides • -Caudal a vena innominada

25. Criteris radiològics de malignitat • Mida > 1,5 cm a cadena jugular interna i cadena espinal accesòria o > 1 cm a la resta de localitzacions • Pèrdua de la morfologia ovalada i irregularitat del seu contorn • Necrosi central amb captació perifèrica • Afectació del greix o d'estructures adjacents • Ganglis especialment importants: • 1.- Gl. jugulodigàstric: gangli centinella de • la part superior de la cadena jugular interna • (Nivell II) • 2.- Gl. de Virchow: gangli centinella de la part • inferior de la cadena jugular interna. (Nivell IV) • 3.- Gl. de Delphian: gangli centinella de la • cadena prelaríngea (Nivell VI) • Són els primers en augmentar de mida • davant un procés neoplàssic Vies de drenatge

26. Conclusions • El factor més important per planificar el tractament • del carcinoma laringi és l’estadiatge preterapèutic • L’examen clínic-endoscòpic (laringoscòpia) ajuda • inicialment a localitzar el tumor i visualitzar lesions • superficials que no poden ser detectades per tècniques • d’imatge • La regió subglòtica, la comisura anterior, les regions • pre i paraglòtiques, la infiltració de l’esquelet laringi • i l’extensió a parts toves del coll no poden valorar-se • per endoscòpia i és necessari l’examen radiològic • La TC és la tècnica d’imatge d’elecció per al diagnòstic • i estadiatge dels tumors laringis per valorar l’extensió • de la lesió i descriure els territoris ganglionars afectats

27. Bibliografia • Becker M, Zbären P, Laeng H. Neoplastic invasion of the laryngeal • cartilage: comparison of MR imaging and CT with histopathologic • correlation. Radiology 1995; Mar 194(3):661-9. • 2. Zbären P, Becker M, Laeng H. Pretherapeutic staging of laryngeal • carcinoma. Clinical findings, CT and MR imaging compared with • histopathology. American Cancer Society,1996 Apr 1;77(7):1263-73. • 3. Keberle M, Tschammler A, Hahn D. Single-bolus technique for spiral • CT of laryngopharyngeal squamous cell carcinoma: comparison of • different contrast material volumes, flow rates, and start delays. • Head and Neck Imaging. Radiology 2002 Jul;224(1):171-6. • 4. Keberle M, Kenn W, Hahn D. Current concepts in imaging of laryngeal • and hypopharyngeal cancer. Eur Radiol,2002 Jul;12(7):1672-83. • 5. Zinreich SJ. Imaging in laryngeal cancer. Otolaryngol Clin • North Am 2002; Oct 35 (5):971-91. • 6. Triglia JM, Nazarian B, Sudre-Levillianan. Virtual laryngotracheal • endoscopy based on geometric surface modeling using spiral CT data. • Ann Otol Rhinol Laryngol 2002 Jan;111(1):36-43. • 7. Stadler A, Kontrus M, Kornfehl J. Tumor staging of laryngeal and • hypopharyngeal carcinomas with functional spiral CT: comparison • with nonfunctional CT, histopathology, and microlaryngoscopy. • J Comput Assist Tomogr 2002 Mar-Apr;26(2):279-84.