Nerfs crâniens

1. Nerfs crâniens

2. Introduction • Noyaux d’origine dans le tronc cérébral sauf les nerfs olfactif (bulbe olfactif) et optique (prolongement du télencéphale) • Localisation de l’atteinte • Tronc cérébral • Espace sous arachnoïdien • Lors de la pénétration dans les trous de la base du crâne • En dehors du crâne (orbite ..)

3. I = nerf olfactif • II = nerf optique • III = nerf oculomoteur commun • IV = nerf pathétique • V = nerf trijumeau • VI = nerf oculomoteur externe • VII = nerf facial • VIII = nerf auditif (cochléaire et vestibulaire) • IX = nerf glossopharyngien • X = nerf pneumogastrique • XI = nerf spinal • XII = nerf grand hypoglosse

4. Introduction • 3 types de nerfs crâniens • Sensoriel: olfactif, optique, auditif • Moteur: III, IV, VI, XI, XII • Mixte: V, VII, IX, X • Contingent végétatif: III, VII, IX, X

5. II Nerf olfactif 1) Rappel anatomique organe récepteur dans la muqueuse nasale filet olfactifs lame criblée de l’ethmoïde bulbe olfactif aire olfactive primaire

6. II Nerf olfactif 2) Exploration Qualitative: Yeux fermés, présentation devant chaque narine de substances odorantes, l’autre étant obturée. Examen de la discrimination et de la mémoire olfactive Quantitative: Olfactométrie, dilution de la substance olfactive à des concentrations croissantes

7. II Nerf olfactif 3) Sémiologie Diminution de l’odorat: hyposmie, anosmie L’anosmie bilatérale s’accompagne de la perte de goût des aliments Exagération de la perception olfactive: hyperosmie Perception sans objet: hallucination olfactive

8. III Nerf optique 1) Rappel anatomique Rétine: organe récepteur Nerf optique Chiasma optique Bandelette optique Corps genouillés externes Cortex occipital

9. III Nerf optique 3) Sémiologie • L’amaurose monoculaire avec abolition du RPM: atteinte du nerf optique • Le scotome: lacune du champ visuel d’un ou des deux yeux, central ou périphérique, secondaire à une lésion pré-chiasmatique • Scotome central lié à une atteinte des fibres maculaires • Rétrécissement concentrique du CV: souvent anorganique

10. III Nerf optique • 3) Sémiologie • Hémianopsie: perte de la vision dans la moitié du CV, déficit visuel bilatéral • Bitemporale: amputation bilat du secteur temporal , atteinte chiasmatique • Latérale homonyme ou HLH: champ temporal OD et nasal OG si HLH d, atteinte rétrochiasmatique controlat à l’HLH • Quadranopsie: atteinte de la moitié sup ou inf des hémichamps visuels

11. Nerf optique CM Chiasma HBT Bandelettes optiques HLH QLH sup QLH inf Radiations optiques Cortex occipital

13. Les oculomoteurs

15. Motilité des paupières • La chute de la paupière supérieure est appelée ptôsis.

16. Le strabisme : c'est la perte du parallélisme des globes oculaires. Déviation en dehors (strabisme divergent) ou en dedans (strabisme convergent).

17. L’examen des pupilles Les pupilles normales sont de même diamètre. • Elles peuvent de dilater en mydriase dans l’obscurité Les pupilles peuvent être contractées en myosis lors d’intensité lumineuse

18. IV Nerf trijumeau 1) Rappel anatomique Le contingent sensitif innerve la face et le moteur les muscles masticateurs (temporal, masséter, ptérygoïdien) Le V sensitif est formé de 3 branches - V1 ophtalmique de Willis = réunion du nerf nasal, frontal et lacrymal. Front, région orbitaire, temporale sup et ant, racine du nez, muqueuse nasale - V2 maxillaire supérieur: lèvre sup, joue, paupière inf, temporale, gencive et dent de la mâchoire sup - V3 maxillaire inférieur: tempe, menton, dent et gencive mâchoire inf, 2/3 ant de la langue

19. IV Nerf trijumeau • L’encoche massétérine à l’angle de la mâchoire inférieure est innervée par C2

20. IV Nerf trijumeau 2) Exploration Examen des différentes sensibilités thermique, douloureuse, tactile de la face dont la sensibilité cornéenne: réflexe cornéen 2/3 ant de la langue, gencive, face interne des joues Contraction massétérine à la mastication: serrer les mâchoires sur un abaisse langue Palpation des masséters pendant que le malade serre les dents

21. IV Nerf trijumeau 3) Sémiologie Névralgie essentielle du V: Salves douloureuses très brèves, répétitives, en éclair, séparées par un intervalle non douloureux de qq secondes. Crise déclenchée par l’attouchement d’une zone limitée du V ou zone gâchette Douleur souvent limitée au V 2 Pas de déficit moteur ou sensitif associé Bilan étiologique négatif

22. V Nerf Facial 1) Rappel anatomique Formé de 2 racines: Une motriceVII muscles pauciers de la face, paucier du cou, muscle de l’étrier Une sensitive, sensorielle et secrétoire ou intermédiaire de Wrisberg (VII bis). Sensibilité de la zone de Ramsay Hunt (tympan, paroi post du conduit auditif ext, conque du pavillon de l’oreille) Sensibilité gustative des 2/3 ant de la langue Glande lacrymale et salivaire

24. V Nerf facial 1) Rappel anatomique Protubérance: noyau du nerf facial moteur Angle ponto-cérébelleux en dedans du nerf auditif Rocher Trou stylomastoïdien: émergence du crâne Parotide: branches terminales

25. V Nerf facial 2) Examen Asymétrie de la face au repos, lors le la mimique spontanée et sur ordre (gonfler les joues, froncer les sourcils, fermer les yeux) Étude des secrétions lacrymales et salivaires Test de Schirmer: papier buvard angle int de l’œil, étude comparative Étude du goût avec solution sucrée, amère et salée Étude de la sensibilité dans la zone de Ramsay Hunt Etude de la contraction du muscle de l’étrier: Réflexe stapédien: atténue le niveau d’intensité des sons

27. V Nerf facial 3) Sémiologie • Au repos • Disparition des rides frontales • Ouverture de la fente palpébrale • Effacement du pli nasogénien • Chute de la commissure labiale • Attraction de la bouche coté sain

28. V Nerf facial • A la mimique, difficultés à: • Plisser le front • Relever et froncer les sourcils • Fermer l’œil • Signes des cils de Souques • Signe de Charles Bell • Siffler ou souffler • Montrer les dents • Occlusion palpébrale réflexe abolie

30. V Nerf facial • Si atteinte centrale le territoire supérieur est respecté et dissociation automatico-volontaire

31. V Nerf facial 3) Sémiologie • Perte du goût des 2/3 antérieurs de la langue • Hypoesthésie de la zone Ramsay-Hunt • Sécrétions lacrymales et salivaires diminuées • Hyperacousie douloureuse

32. V Nerf facial • Séquelles • Syncinésie: contraction involontaire d’un groupe musculaire lors de la contraction volontaire ou réflexe d’un autre groupe musculaire • Syndrome des larmes de crocodiles: larmoiement lors de la mastication (réinnervation aberrante) • Myokimies des muscles faciaux: fines contractions • Spasmes: grande secousse intermittente des muscles faciaux

33. VI Nerf auditif 1)Rappel anatomique Nerf cochléaire C’est le nerf de l’audition, il naît de la cochlée. Les influx auditifs sont transmis par l’oreille externe, le tympan, la chaîne des osselets. De la cochlée le nerf gagne le tronc cérébral en passant par le conduit auditif interne Nerf Vestibulaire: Récepteurs vestibulaires situés dans le labyrinthe sensibles à la pesanteur et au mouvement. Le nerf chemine dans l’angle pontocérébelleux pour gagner la protubérance.

34. VI Nerf auditif 2) Examen du nerf cochléaire Acuité auditive: voix chuchotée, frottement du pouce contre l’index, vibration d’un diapason Transmission osseuse: diapason sur la mastoïde, surdité de perception Transmission aérienne: diapason devant le conduit auditif, surdité de transmission

35. VI Nerf auditif 3) Sémiologie du nerf cochléaire Hypoacousie ou surdité de perception = atteinte nerveuse La surdité de transmission est due à une atteinte de l’oreille externe (bouchon de cérumen) ou moyenne (otite) Acouphènes: bruits surajoutés, bourdonnements

36. VI Nerf auditif 4) Sémiologie du nerf vestibulaire Symptômes: Vertige: sensation de déplacement des objets autour du patient, rotation souvent horizontale. Nausée, vomissement Nygstamus : oscillations rythmiques et conjuguées des globes oculaires. Succession d’une phase lente et d’une phase rapide de sens contraire qui ramène les yeux à leur position de repos. Sens défini par celui de la secousse rapide . Plan horizontal, vertical, rotatoire ou mixte. Marche: déviation unilatérale. En étoile. Station debout pieds joints: Chute latéralisée lors de la fermeture des yeux. Déviation des index

37. VI Nerf auditif • Syndrome vestibulaire périphérique • Atteinte des récepteurs ou du nerf • Vertige rotatoire intense, vomissement • Nygstamus: horizontal, secousse lente dirigée du coté atteint • Déviation de la marche et des index du coté atteint • Atteinte cochléaire fréquente avec acouphènes et hypoacousie

38. VI Nerf auditif • Syndrome vestibulaire central • Dysharmonieux • Sensation vertigineuse • Nygstamus multidirectionnel • Ataxie multidirectionnelle • Troubles auditifs absents mais atteinte des autres structures du tronc cérébral (syndrome cérébelleux, atteinte des nerfs crâniens)

39. VII Nerf glosso pharyngien 1) Rappel anatomique Contingent sensitif: 1/3 post de la langue (dont le goût), amygdales, nasopharynx, la luette, face inf du palais Fibres parasympathique: glandes parotides Fibre motrice: muscle stylopharyngien Trajet: face antérieure du bulbe, trou déchiré postérieur, espace rétrostylien, base de la langue

40. VII Nerf glossopharyngien 2) Examen Du IX et du X de façon conjointe - Phonation, déglutition - Voile au repos et lors de l’émission d’un son - Sensibilité du voile et du pharynx: réflexe nauséeux - Réflexe du voile: contraction et élévation complète du voile lors de l’attouchement d’un hémivoile. - Cordes vocales au laryngoscope

41. VII Nerf glossopharyngien 3) Sémiologie Atteinte isolée du IX est rare. Difficulté modérée de la déglutition Signe du rideau déplacement vers le haut et coté sain de la paroi post du pharynx lorsque le patient dit la lettre A Abolition ou diminution du réflexe nauséeux Altération du goût sur le tiers post de la langue

42. VIII Nerf pneumogastrique 1)Rappel anatomique Il émerge du bulbe, sort du crane par le trou déchiré post , chemine dans le cou entre la CI et la VJI, pénètre dans le thorax, descend le long de l’œsophage, forme les plexus gastriques Fonction motrice: voile du palais, partie du pharynx et du larynx Fonction sensitive: pharynx, larynx, épiglotte Fonction végétative: muscle de l’appareil cardiovasculaire, trachéopulmonaire et digestif

43. VIII Nerf pneumogastrique 2) Examen (cf nerf IX) 3) Sémiologie Paralysie du voile du palais, déviation de la luette du coté sain Abolition du réflexe du voile Si atteinte bilatérale: voie nasonnée, trouble de déglutition Voie rauque, faible qui se fatigue facilement

44. IX Nerf spinal 1) Rappel anatomique Noyaux d’origine dans le bulbe et la moelle cervicale, canal rachidien, sort du crane par le trou déchiré post, innerve le sterno-cleido-mastoïdien et la partie sup du trapèze

45. IX Nerf spinal 2) Examen et sémiologie Recherche d’une paralysie du trapèze et du SCM Mouvements contrariés de flexion et de rotation de la tête en regardant et palpant la corde du SCM Haussement contrarié de l’épaule, chute de l’épaule du coté paralysé

46. Le nerf spinal (XI) • Exploration • On étudie les mouvements contrariés de flexion et de rotation de la tête en regardant et palpant la corde du sterno-cléïdo-mastoïdien. On examine le moignon de l'épaule, et en particulier la position de l'omoplate, on étudie le haussement contrarié de l'épaule. • Sémiologie : Son atteinte entraîne une paralysie du SCM (rotation de la tête) et du trapèze (difficultés à hausser l'épaule).

47. X Nerf grand hypoglosse 1) Rappel anatomique Noyau d’origine dans le bulbe, sort du crane par le canal condylien ant et se dirige vers la base de la langue. Il innerve les muscles de la langue, les muscles génio-hyoïdiens et thyro-hyoïdiens

48. X Nerf grand hypoglosse 2) Exploration et sémiologie Aspect de la langue au repos Mouvement de la langue Paralysie de l’hémilangue si atteinte unilatérale, déviation du coté sain au repos et déviation du coté paralysé lors de la proctation (contraction unilat du génioglosse porte la langue en avant et vers le coté controlat) Atrophie, fasciculations à un stade tardif

49. Le grand hypoglosse (XII) • Il sert à la motricité de la langue. Son atteinte entraîne une déviation de la langue protactée vers le côté paralysé.

50. Réflexe triceptal Réflexe biceptal