350 likes | 638 Views
Postoperativa komplikationer. -Hur minimera hyperalgesi och kronisk smärta?. Ragnar Bäckström Öl ANIVA kliniken. Cronic Post-Surgical Pain. CPSP Smärtan uppkom efter en kirurgisk procedur. Smärtan ska ha varat minst två månader. Andra orsaker till smärtan ska ha uteslutits.
E N D
Postoperativa komplikationer -Hur minimera hyperalgesi och kronisk smärta? Ragnar Bäckström Öl ANIVA kliniken
Cronic Post-Surgical Pain • CPSP • Smärtan uppkom efter en kirurgisk procedur. • Smärtan ska ha varat minst två månader. • Andra orsaker till smärtan ska ha uteslutits. • Möjligheten att smärtans ursprung är från ett tidigare förekommande tillstånd har uteslutits. Macrae and Davies 1999
Cronic Post-Surgical Pain • Incidens: Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 2011;24:545-550
Cronic Post-Surgical Pain • 20 % i Europa har upplevt kronisk smärta. • Trauma och kirurgi är orsaken till 15% av dessa fall. Breivik et al Eur J Pain 2006; 10: 287-333 • 5130 patienter på 10 smärtmottagningar i Norra England • 22,5 % sätter sin smärta i samband med ett kirurgiskt ingrepp. • 18,7 % sätter sin smärta i samband med ett trauma. Crombie et al Pain 1998; 76(1-2): 167-171
Hyperalgesi • Hyperalgesi • En smärtsam stimulering upplevs starkare än normalt. • Allodyni • En icke smärtsam stimulering upplevs som smärtsam.
Modifierad från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson.
Hyperalgesi inom vävnadsskadat område. Vävnadsskada initierar ”Neurogen” inflammation. Kemisk aktivering av C-fibrer. Mest potenta algogener: Vätejoner, Bradykinin, Serotonin, Prostaglandiner Primär Hyperalgesi (Perifer sensitisering)
Modifierad från boken ”Nociceptiv och neurogen smärta” av Per Hansson.
Sekundär Hyperalgesi(Central Sensitisering) Hyperalgesi. -Aktivitet i smärt-fibrer som innerverar vävnads-skadat område förstärks. Ökad känslighet för stimuli hos bakhornsneuronet: Hyperalgesi inom området runt det vävnadsskadade området. Allodyni – Aktivitet i A-beta fibrer inom ett område kring vävnadsskadan kan uppfattas som smärta.
Cronic Post-Surgical Pain • Prediktiva faktorer Perkins et al Anesthesiology 2000;93:1123-1133
Preoperativ smärta • Stark korrelation mellan preoperativ smärta och CPSP. • Ca 50 % av patienter som opereras har preoperativ smärta i operationsområdet eller på annan plats. • Pågående behandling med opioider ger toleransutveckling och hyperalgesi.
Nervskada Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 2011;24:545-550
Neuropatisk smärta -Diagnostik • Värme • Metallrulle • Kyla • Metallrulle • Beröring • Bomullstuss/pinne • Smärta • Nål Löfvander et al Läkartidningen 2009;4:212-213
Nervskada • Op Ljumskbråck med nät. • Prospektiv multicenterstudie. • 955 patienter. • Spelar nervskada någon roll för moderat till svår ljumsksmärta efter 6 mån och 1 år efter op? Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
N. Iliohypogastricus N. Ilioinguinalis N. Obturatorius Ramus femoralis av N. Genitofemoralis N. Femoralis Ramus genitalis av N. Genitofemoralis
6 mån 1 år 7,9% 3,6% 2,1% 0,5% Alfieri et al Ann Surg 2006; 243(4):553-8
Postoperativ smärta • Ökad risk för CPSP vid: • Hög smärtintensitet. • Långvarig duration av postoperativa smärtan. Kehlet et al Lancet 2006; 367: 1618-1625 Lavand´homme Curr Opin Anesthesiol 211; 24: 545-550
Psykologiska faktorer • Ångest • Depressivitet • Benägenhet till katastroftänkande • Psykologisk vulnerabilitet (sårbarhet) Bruce et al Br J of Pain 2011; 5: 23-29
Behandling • Lokalanestetika • Kontinuerlig ischiadicusblockad 4-83 dagar efter underbensaputation. Incidens fantomsmärta 16% efter 1 år jämfört med ca 67% i andra studier. Borghi et al AnesthAnalg 2010; 111:1308-1315 • Läkemedel • Ketamin • Gabapentin • Venlafaxin Dahl and KehletCurrOpinAnestesiol 2011; 24: 331-338
Prediktion av akut postoperativ smärta • Psykologiska tester • Quantitative sensory testing (QST) • Elektrisk stimulering • Värme • Kyla • Tryck Nilsson Mjöbo Läkartidningen 2011; 108: 1244-1247
Mer kunskap behövs • Mer kunskap om vilka mekanismer som ligger bakom CPSP. • Mer kunskap om vilka som drabbas (Prediktion). • Mer studier om långtidseffekter av läkemedel.
Sammanfattning Hur kan vi minimera hyperalgesi och kronisk smärta? • Minimera nervskador under kirurgi. • Behandla smärta pre-, per- och postoperativt. • Hitta och specifikt behandla riskindivider?
Inflamation • CPSP efter Lungtransplantation • Retrospektiv studie • 5-10 % av patienterna upplevde CPSP efter i median 39 mån uppföljning. • Förväntat värde utifrån tidigare undersökningar >40 % Wildgaard et al Clin J Pain 2010; 26:217-222
Prediktion av CPSP • Korrelation mellan smärta 6 mån efter korrigerande bröstkorgs kirurgi och: • Smärttröskel för kyla och tryck • Psykologiska faktorer Launtenbacher et al Pain 2010: 151: 722-731 • Hög DINC (Diffuse NoxiousInhibitoryControl) effektivitet halverar risken för CPSP. Yarnitsky et al Pain 2008; 138: 22-28