FACULDADE DE MEDICINA UNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS

1. Apresentação: Dejan Rodrigues Nonato FACULDADE DE MEDICINAUNIVERSIDADE FEDERAL DE GOIÁS DIABETES E GRAVIDEZ FEV2008

2. Metabolismo glicídico

3. Conceito Diabetes mellitus: doença metabólica crônica, caracterizada por hiperglicemia devido a deficiência da efetividade ou da quantidade da insulina. Doença sistêmica, crônica e evolutiva. Celulas ß Peptidio insulina Secreção deficiente Resistência periférica a ação Intolerancia a glicose Molécula de insulina dobrada

4. Diagnostico clinico DM Sintomas clássicos Poliúria Polidipsia Polifagia Perda de peso não explicada Situacoes clinicas complicadas: Coma hiperglicemico Coma hipoglicemico

5. Diagnóstico OMS 1999

6. Hemoglobina glicada Níveis recomendados de A1c Reação entre a glicose sanguínea e a hemoglobina normal do adulto, Hemoglobina A (HbA-A1c) Reflete glicemia de 2-3 meses anteriores. Avalia nível de controle glicêmico e eficácia do tratamento.

7. DM classificação etiológica • I. Diabetes tipo 1 • destruição das células beta, usualmente levando • à deficiência completa de insulina • A. auto-imune, tipo 1A : ICA, AAI e GAD • B. idiopática, tipo 1B • II. Diabetes tipo 2 • Graus variados de diminuição de secreção e resistência à insulina • III. Outros tipos específicos • IV. Diabetes Gestacional

8. Classificação PW Classificação modificada de Priscilla White

9. Fisiopatologia na gestante Ate 24-26 semans E2, P4 Reducao da GJ e basal Glicogenese, Armazenamento gordura Transferencia p/feto Apos 24-26 semans hLP, PRL, TNF Leptina, cortisol Hiperglicemia p.p. Hiperinsulinemia Gliconeogenese Lipolise Resistencia periferica a insulina (40-70%) Carbohidratos, lipídios, diabetes e gestação E2 = estrogenio; P4 = progesterona; GJ = glicemia de jejum; hLP = hormonio lactogenio placentario; PRL = prolactina, TNF = fator de necrose tumoral; p.p. = pos prandial.

10. Fisiopatologia na gestante Resistencia a insulina Malformacao Gilcemia Lipidios AA Cetonas HIPERGLICEMIA Hiperinsulinemia Macrossomia Hipoxia cronica Mae Placenta Feto

11. Diabetes e gestação Fatores de risco Antecedentes pessoais e familiares Antecedentes obstétricos Macrossomia fetal Polidrâmnio Morte fetal inexplicada Malformações RCIU

12. Rastreamento

13. Controle glicêmico 2h depois do café 2h depois do almoço 2h depois do jantar Antes do café Antes do almoço Antes do jantar Antes de dormir Data Comentários 01/06 80 110 02/06 110 140 03/06 93 120 04/06 128 05/06 92 118 06/06 113 134 07/06 120 153 08/06 142

14. Tratamento (metas) Quais são as metas para o tratamento? 1- GJ < 105 mg/dl ou HGT < 95 mg/dl 2 - Glicemia 1h pós-prandial < 155mg/dl ou HGT 1h pós-prandial < 140mg/dl Diabetes mellitus gestacional. DIRETRIZES EM FOCO Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Rev. Assoc. Med. Bras. vol.54 no.6 São Paulo Nov./Dec. 2008 Atividade física leve a moderada, em pacientes sem contra-indicações clínicas ou obstétricas, contribui para a redução e o controle da glicemia.

15. Orientação alimentar • Não restringir dieta (>1200 Kcal/dia) - risco de cetose19(A). • Fracionar dieta em 6 refeições (D). • Obesas - restrição calórica total de 25 Kcal/kg/dia • IMC normal - ingerir 30 Kcal/kg/dia • IMC baixo peso - 35 Kcal/kg/dia • 2º e 3º trimestres - aum. 300 Kcal/dia • 15% no café da manhã, • 10% na colação, • 30% no almoço, • 10% no lanche da tarde, • 25% no jantar • 10% na ceia20(D). • Nutrientes • 40% a 50% carboidratos • 25% a 30% proteínas • 25% a 30% gorduras

16. Iinsulinoterapia Indicacoes do uso de tratamento medicamentoso com insulina GJ> 90 mg/dl e Qualquer pós-prandial > 130 mg/dl. 1 sem de medidas dietéticas sem atingir alvo de tratamento USG indicativo de macrossomia ou polidrâminio Insulina humana (menos imunogênica) Estudos demonstram que a insulina lispro não é encontrada na circulação fetal Não existem trabalhos sobre o uso de insulina aspart ou glargina em gestantes.

17. Tipos de insulina *neutral protamine hagedorm

18. Tipos de insulina

19. Insulinoterapia Dose inicial Glicemia jejum 4 Manhã 2,3 NPH Tarde 1,3 Reg Dose de manutenção 0,5 - 0,6 u/kg/24h – 1o. tri 0,7 - 0,8 u/kg/24h – 2o. tri 0,9 – 1,0 u/kg/24h – 3o. tri

20. Orientação obstétrica Diabetes como fator de risco na gestação e neonato I.-Complicações clínicas maternas 1.-Hipertensão arterial 2.-Retinopatia diabética 3.-Nefropatia diabética II.-Malformações fetais 1.-Defeitos de septo cardíaco 2.-SNC, Gastrointestinal 3.-Genitourinário, Musculoesquelético III.-Macrossomia fetal e distócias IV.-Para o neonato 1.-Hiperinsulinismo e hipoglicemia 2.-Policitemia 3.-Sind desconforto respiratório

21. Diabetes e gestação Assistência no pré natal Consultas quinzenais até a 36ª semana e a seguir consultas semanais Estar atento à Hipertensão e desvios do crescimento fetal Avaliar vitalidade fetal a partir da 32ª semana Ultra-som morfológico na 24ª semana.

22. Diabetes e gestação Assistência no pré natal – cuidados com Ganho de peso excessivo na gestação AFU maior que a esperada Crescimento fetal excessivo Polidrâmnio Obesidade central Hipertensão arterial

23. Controle da glicemia Assistência no pré natal • Glicemia de jejum e pós-prandiais semanais • Restrições à glicosúria • Estimular a monitorização domiciliar da glicemia • Manter em jejum < 105mg/dl e as pós-prandiais < 120mgl/dl • ANTIDIABÉTICOS ORAIS SÃO CONTRA- INDICADOS

24. Diabetes e gestação Conduta obstétrica na assistência no pré natal • Apenas dieta – Ausência de intercorrências e adequado controle metabólico  Indicação Obstétrica • Recomenda-se não ultrapassar 40ª semana • Avaliar o peso fetal • Corticoterapia • Nas pré-gestacionais – Parto na 38ª semana (?)

25. Fisiopatologia do parto Alteracoes metabolicas no parto

26. Peri e pos parto Atenção! Via de parto de indicação obstétrica específica da paciente Macrossomia como fator de complicações Período pré-parto controle glicêmico 80 - 120 mg/dl Maioria das complicações fetais está relacionada à elevação da glicemia materna no pré e peri-parto Gestantes que não usaram insulina durante a gestação, em geral, não necessitam de cuidados especiais durante o parto. Após o parto as alterações metabólicas são revertidas, e os níveis glicêmicos normalizados.

27. Peri e pos parto • Parto Programado  Jejum e não receber a dose diária de insulina • Glicemia capilar de hora/hora até estabilizar, daí de 2-4 horas • Iniciar SG 5%  fase ativa do trabalho de parto • Manter níveis de glicemia abaixo de 110mg/dl • Recomenda-se monitorização fetal intraparto • PÓS-PARTO: Manter controle glicêmico Reavaliar 6 semanas pós-parto

28. Peri e pos parto RESUMO – FEBRASGO – 2002(No parto) • Antecipar o parto em torno da 38a. Semana • Colo desfavorável  Misoprostol ¼ comp a cada 12h  cerca de 70%  Vaginal • Cesariana eletiva Comprometimento da vitalidade fetal polihidrâmnio - macrossomia fetal • Vigilância fetal é importante

29. Peri e pos parto Complicações • Associadas à hiperglicemia • Alta morbimortalidade perinatal • Macrossomia fetal • Cetoacidose • Infecções • Polidrâmnio

30. "Não há cura para o nascer e o morrer,a não ser saborear o intervalo". Obrigado!