Contraintes à caractère ergonomique : quelle surveillance de la santé ?

1. Contraintes à caractère ergonomique : quelle surveillance de la santé ? Professeur Philippe Mairiaux Université de Liège Journées nationales de médecine du travailCharleroi – 20 octobre 2005 2005109

2. Plan de l’exposé • De quoi parlons-nous ? Un problème de définitions ! • Surveillance de santé : Active ou passive ? Individuelle ou collective? • Pathologies vertébrales : outils de suivi • Pathologies d’insertion : outils de suivi • Conclusions pour la pratique 2005109

3. Législation – A.R. 28 mai 2003 Surveillance de santé des travailleurs • Art. 2. 3° « Activité à risque défini » • Exposition à un agent physique, biologique ou chimique • Risque identifiable de charge physique ou mentale liée à • des contraintes à caractère ergonomique • ou la pénibilité du travail • ou travail monotone et répétitif • Risque identifiable de charge psycho-sociale

4. Législation – A.R. 28 mai 2003 Surveillance de santé des travailleurs • Art. 2. 3°, b) Commentaires du législateur (site web du SPF Emploi) • Risque identifiable de charge physique ou mentale liée à • des contraintes à caractère ergonomique (travail sur écran de visualisation et manutention manuelle de charges) • Référence aux directives européennes • 90/269 « manutentions » ; A.R. 12/08/1993 • 90/270 « écrans »; A.R. 27/08/1993 et 20/02/2002

5. Contraintes ? Ergonomiques ? • Contrainte (Larousse) : • Action… de forcer qqn à agir contre sa volonté • Etat de gêne de qqn à qui on impose une attitude contraire à son naturel… • Force agissant sur l’unité d’aire d’un élément de surface d’un solide • Ergonomique : • Relatif à, conforme à l’ergonomie. • Contrainte ergonomique…un état de gêne conforme à l’ergonomie ?

6. L’ergonomie Analyse l’interface homme-machine pour l’optimiser en vue d’améliorer la performance, promouvoir la sécurité et le confort Une approche multidisciplinaire : ergo physique, cognitive et organisationnelle Le législateur Traite en priorité de santé, sécurité et bien-être Restreint de facto le champ de la discipline à l’ergonomie physique et envisage implicitement les pathologies de type TMS seulement Pratique l’antinomie : contraintes… ergonomiques Un problème de définitions

7. Quel objet cet exposé va-t-il traiter ? La surveillance de santé à mettre en œuvre pour des travailleurs exposés à un risque de TMS, soit un risque identifiable de charge physique

8. Surveillance des risques dans le milieu du travail Surveillance de l'état de santé des travailleurs Surveillance Protection Promotion de la santé

9. Plan de l’exposé • De quoi parlons-nous ? Un problème de définitions ! • Surveillance de santé : Active ou passive ? Individuelle ou collective? • Pathologies vertébrales : outils de suivi • Pathologies d’insertion : outils de suivi • Conclusions pour la pratique

10. SOCIETE TRAVAIL répétition force pression monotonie stress culture économie sécurité sociale âge résistance des tissus aptitudes vécu douleur TMS Une origine multifactorielle INDIVIDU

11. TMS et SURVEILLANCE DE LA SANTE situation actuelle Difficultés propres aux TMS : • corrélation médiocre entre symptômes et clinique • histoire naturelle fluctuante et mal connue

12. Intervention résultat évalué Intervention résultat évalué Evolution supposée de la lombalgie Douleur Temps Evolution probable de la lombalgie Douleur Temps D’après Deyo, 1993

13. TMS et SURVEILLANCE DE LA SANTE situation actuelle Difficultés propres aux TMS : • médiocre corrélation entre symptômes et clinique • histoire naturelle fluctuante et mal connue Une surveillance de santé de type empirique : • nature souvent fonction du praticien • non standardisation des procédures utilisées • anamnèse fonction de la plainte ou du contexte (RT) • approche individuelle le plus souvent • réactive et non pro-active

14. SURVEILLANCE DE LA SANTE EMPIRIQUEQuels objectifs au plan individuel ? • Prévention primaire : via l’évaluation préalable de santé ? • Prévention secondaire : • dépistage au stade préclinique ? • prise en charge médicale précoce, au stade symptomatique • détection de cas individuels = sonnette d'alarme (« sentinel health event ») sur le plan collectif

15. Un système de surveillance de la santé Définition « Le recueil, l’analyse et l’interprétation, sur une base systématique et continue, de données d’exposition et de santé afin de décrire et de suivre une problématique de santé. Les données de surveillance sont utilisées pour déterminer la nécessité d’actions de prévention et de protection, et pour planifier et évaluer les interventions médicales et ergonomiques requises » (adapté d’après Klaucke et al 1988)

16. LA SURVEILLANCE DE LA SANTE Stratégie à développer • Intégrer évaluation du risque et surveillance de santé • Ne pas renoncer à la surveillance empirique et naturelle mais la compléter par des systèmes de surveillance passive et active, de nature systématique • Pour une approche de type systématique, proportionner l’investissement (temps, méthodes, niveau d’expertise, ressources humaines) aux besoins potentiels : approche dite « en entonnoir »

17. Structure possible pourun système de surveillance de la santé Evaluation de l’exposition passive active niveau 1 active niveau 2

18. SURVEILLANCE « PASSIVE » DE LA SANTE • Exploitation de données statistiques déjà existantes et récoltées de façon systématique • accidents du travail (codage siège de lésion / nature de la lésion) • absences maladie ( > 4 sem ); données encodées lors de l’examen de reprise du travail • déclarations de maladies professionnelles (ex. SCC)

19. Incidence des lésions musculosquelettiques dans les départements d'une usine sidérurgique ( 1991 - 1993 )

20. SURVEILLANCE « PASSIVE » DE LA SANTE • Exploitation de données statistiques déjà existantes et récoltées de façon systématique • Champ d'application : • Entreprises grandes ou moyennes • Approche sectorielle (pour les PME) • TMS reprises dans le système de codification • Belgique en 2005 : exemples concrets de surveillance passive en entreprise?

21. SURVEILLANCE ACTIVE DE LA SANTE Niveau 1 • Surveillance planifiée, utilisant des méthodes spécifiques et visant des populations de travailleurs prédéterminées • Niveau 1 : focalisation sur le personnel des départements jugés « à risque »  sur base de • L’évaluation de l’exposition • Les résultats de la surveillance passive de santé • Outils : enquête sur les symptômes éprouvés (même en l’absence de plainte) • Exploitation des données pour identifier - des facteurs de risque ou des fonctions " à risque " - des cas individuels de TMS (fonction de dépistage)

22. Opérations pour canal carpien parmi les salariés d'une usine d'appareils électroménagers ( Aptel 1994 )

23. Plaintes ( 12 m ) relevées dans un groupe d'employés de bureau ( Delleman 1994 )

24. SURVEILLANCE ACTIVE DE LA SANTE Niveau 2 • Focalisation sur le personnel occupant des fonctions « à risque » • Outils : anamnèse et examen médical orientés • Avantages : - optimalisation des ressources - démarche systématique

25. Structure possible pourun système de surveillance de la santé passive analyse données existantes active 1 enquête sur les symptômes active 2 examen médical individuel Evaluation du risque

26. Systèmes de surveillance de la santé Conditions de mise en oeuvre • Définition de critères de surveillance ( // critères de diagnostic médical !) • Choix de méthodes pratiques, rapides à administrer, faciles à standardiser • Qualité scientifique : sensibilité, valeur prédictive des méthodes • Formation spécifique des utilisateurs, médecins du travail, infirmiers et conseillers en prévention • Informatisation des données médicales • Adaptation aux P.M.E. (?)

27. Plan de l’exposé • De quoi parlons nous ? Un problème de définitions ! • Surveillance de santé : Active ou passive ? Individuelle ou collective ? • Pathologies vertébrales : outils de suivi • Pathologies d’insertion : outils de suivi • Conclusions pour la pratique

28. SURVEILLANCE ACTIVE DE LA SANTE Niveau 1 – Pathologies vertébrales Deux outils essentiels, validés et reconnus sur le plan international : • Questionnaire « nordique » (Scandinavian questionnaire for musculoskeletal disorders)(Kuorinka et al, Appl Ergonomics 1987; DMT, Inrs, n°8) • Diagramme corporel

29. Nordic questionnaire • Avez-vous déjà eu des problèmes dans le bas du dos ? (Nous entendons par "problèmes de dos" une courbature, une douleur ou une gêne dans la région du corps hachurée dans le schéma)OUI / NON

30. Nordic questionnaire • Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des problèmes (douleur, courbature, gène) dans le bas du dos (région du corps hachurée dans le schéma) ? OUI / NON • Lombalgique « 12 mois » = travailleur répondant OUI

31. Nordic questionnairequestions complémentaires • Au coursdes 12 derniers mois, quelle est la durée totale pendant laquelle vous avez eu des problèmes de dos ? • 0 jour / 1 à 7 jours / 8 à 30 jours / • + de 30 jours mais pas tous les jours/ • tous les jours • Au cours des 12 derniers mois, avez-vous consulté un médecin, un kinésithérapeute, ou tout autre spécialiste pour vos problèmes lombaires ? OUI / NON

32. Nordic questionnaire questions complémentaires • Au cours des 12 derniers mois, vos problèmes de dos vous ont-ils empêché d’effectuer votre travail ? OUI / NON • Quelle est la durée totale pendant laquelle, au coursdes 12 derniers mois, vos problèmes de dos vous ont empêché d’effectuer vos activités normales (à la maison ou en dehors de la maison)? • 0 jour / 1 à 7 jours / 8 à 30 jours / + de 30 jours

33. Nordic questionnaire questions complémentaires • Avez-vous eu un problème de dos, à un moment donné, au cours des 7 derniers jours ?OUI / NON • Quelle fut l’intensité de la douleur la plus importante ressentieau cours des 12 derniers mois ? Utilisez à cet effet l'échelle graduée de 0 à 10, où 0 signifie “aucune douleur” et 10 “la douleur la plus atroce que je puisse imaginer”.

34. SURVEILLANCE ACTIVE DE LA SANTE Niveau 2 – Pathologies du rachis • Outils : anamnèse et examen clinique • Anamnèse : que demander au minimum ? • La survenue d’un épisode de douleur au cours des 12 derniers mois • Sa gravité : durée ? arrêt de travail associé ? niveau de douleur ressenti ? • Depuis combien de temps les symptômes ont-ils disparu ? • Si douleur persistante, attention à ne pas passer à côté d’une pathologie grave (tumeur…); rechercher les « red flags »

35. LOMBALGIE ET EXAMEN CLINIQUEValeur prédictive ? Valeur de contrôle ? • Lors de l'examen périodique ou de l’évaluation préalable de santé en médecine du travail, est-il justifié d'effectuer parmi les sujets asymptomatiques un examen du dos afin d’identifier ceux ayant un risque accru de lombalgie ? (prévention primaire potentielle) • Lors de l‘évaluation de santé est-il pertinent d'effectuer un examen clinique orienté chez un sujet actuellement asymptomatique mais signalant des antécédents de lombalgie afin d'évaluer les séquelles cliniques de cette lombalgie ?

37. Les réponses de l’étude BelCoBack(suivi de 692 jeunes travailleurs à 12 mois) • Variable d’effet : épisode LBP de >= 7 jours consécutifs • Aucun test de l’examen clinique initial n’est prédictif (modèle multivarié) • Anamnèse «avoir actuellement mal au dos – avant l’ex. clinique » est prédictive : RR = 5.70 (p = 0.003)  • Sensibilité et valeur prédictive positive faibles • Spécificité (99,8%) et valeur prédictive négative (88%) élevées

38. LOMBALGIE ET EXAMEN CLINIQUEValeur prédictive ? • Lors de l'examen périodique ou de l’évaluation préalable de santé en médecine du travail, est-il justifié d'effectuer parmi les sujets asymptomatiques un examen du dos afin d’identifier ceux ayant un risque accru de lombalgie ? (prévention primaire potentielle) • Réponse (sur base des résultats BelCoBack et autres études)  : NON ! • Une anamnèse simple suffit MAIS son résultat ne peut être utilisé comme un outil valide de sélection

39. Susceptibilité individuelle à la lombalgie Tests à valeur prédictive ? • Lors de l’évaluation préalable de santé, existe-t-il des tests pouvant identifier au sein de sujets asymptomatiques ceux ayant un risque accru de lombalgie ? • Imagerie RX colonne : non valide ! (études prospectives) • Mesure U.S du diamètre du canal rachidien : faisabilité et répétabilité aléatoires • Mesure du ratio (forces à exercer / force musculaire) : pouvoir discriminant insuffisant (étude prospective)

40. LOMBALGIE ET EXAMEN CLINIQUEValeur de contrôle ? • Lors de l‘évaluation de santé est-il pertinent d'effectuer un examen clinique orienté chez un sujet actuellement asymptomatique mais signalant des antécédents de lombalgie afin d‘en évaluer les séquelles cliniques ? • Réponse (littérature + avis d’experts) : • Inutile si absence de plaintes au mouvement ou à l’effort • Utile (?) si persistances de plaintes ou de limitations fonctionnelles (en général en cas d’épisode récent)

41. Examen clinique de base quels tests réaliser ? • Selon l’ANAES (2000), • la mesure de la flexion totale à l’aide d’un inclinomètre (placé sur D12/L1) • l’extension, la flexion latérale, • le test de Lasègue, le test de Lasègue bilatéral, • la recherche d’une douleur à la palpation • la mesure du redressement .

42. LE SIGNE DE LASEGUE

43. Le signe de Lasègue complété par le signe de Bragard

44. LE TEST DE LASEGUE ET SES DERIVES • Intérêt du test de Lasègue associé à un test de Bragard • Recherche d’une hernie discale induisant un conflit disco-radiculaire • Suivi de l’évolution d’une lombo-sciatalgie • Si test positif : facteur de risque connu pour le passage à chronicité • Caractéristiques de ces tests : • grande sensibilité (peu de faux -) • faible spécificité (beaucoup de faux +)

45. Plan de l’exposé • De quoi parlons nous ? Un problème de définitions ! • Surveillance de santé : Active ou passive ? Individuelle ou collective ? • Pathologies vertébrales : outils de suivi • Pathologies d’insertion : outils de suivi • Conclusions pour la pratique

46. SURVEILLANCE ACTIVE DE LA SANTE Niveau 1 – Pathologies d’insertion Deux outils essentiels, validés et reconnus sur le plan international : • Questionnaire « nordique » (Scandinavian questionnaire for musculoskeletal disorders) • Diagramme corporel

47. Nordic questionnaire • Au cours des 12 derniers mois, avez-vous eu des problèmes (douleur, courbature, gène) au niveau d’une ou plusieurs régions du corps illustrées dans la figure ? OUI / NON • Nuque / Epaules / poignets coudes / genoux …

48. SURVEILLANCE ACTIVE DE LA SANTE Niveau 2 – Pathologies d’insertion • Outils : anamnèse et examen clinique • Document de consensus international : « Criteria document for evaluating the work-relatedness of upper-extremity musculoskeletal disorders » JK Sluiter, KM Rest, MHW Frings-Dresen, Scand J Work Environ Health 2001 :27 suppl 1 : 1-102 ou« Het Saltsa Rapport »www.arbobondgenoten.nl/arbothem/lichblst/rsi/

49. Evaluation de l’exposition : caractère professionnel plausible ? (Sluiter et al 2001) • Document de consensus : critères qualitatifs, par région corporelle, élaborés dans une perspective de prévention des TMS • Analyse des facteurs jugés favorables (green) : si tous présents, caractère professionnel non plausible ; • Analyse des facteurs jugés défavorables (red) : un ou plusieurs facteurs présents, caractère professionnel plausible

50. Consensus document – upper-arm/shoulderred criteria • Posture during a workday : • Holding the hand behind the trunk (extension) during a substantial part of the day • Holding the hand before the opposite side of the trunk (extreme adduction) during a substantial part of the day • Holding the shoulder in extreme outward rotation during a substantial part of the day • Holding an unsupported arm away from the body for a couple of minutes during a substantial part of the day