Principes et mise en œuvre de la radioprotection

1. MODULE NATIONAL D'ENSEIGNEMENT DE RADIOPROTECTION DU DES DE RADIOLOGIE Principes et mise en œuvre de la radioprotection JF Chateil (Radiologue, CHU Bordeaux) H Ducou Le Pointe (Radiologue,Trousseau, Paris) D Sirinelli ( Radiologue, CHU Tours)

2. 3/ Ordre de grandeur des doses reçues lors des expositions diagnostiques en pratique médicale , information du patient JF Chateil, H Ducou le pointe, , D Sirinelli

3. Objectifs Connaître le niveau de l'irradiation naturelle et diagnostique observée en France Savoir exprimer le niveau d'exposition d'un examen en « dose efficace » Apprécier l'irradiation comparée des radiographies conventionnelles Apprécier l'irradiation délivrée par la tomodensitométrie ..Deux mots de radiologie interventionnelle Radioprotection du patient Cours DES

4. Relevé des doses délivrées • Démarche relativement récente • D’où viennent les chiffres ? • Données de la littérature • Études ciblées de doses • Campagne de recueil pour l’établissement des NRD • Patients standards • Types d’examens limités • Campagnes plus systématiques : • évaluation des pratiques • Recueil de dose « Evolution des NRD » • Problème de l’indice utilisé • Dose délivrée en mGy • Dose efficace en mSv • Équivalent d’irradiation naturelle

5. Connaître les doses délivrées aux patients :obligation réglementaire du CSPdepuis mars 2003 • Article R. 1333-68 : Pour les examens … les plus courants et pour les examens les plus irradiants des niveaux de référence diagnostiques de dose sont fixés par arrêté du ministre chargé de la santé.  L’arrêté du 12 février 2004 définit et fixe les niveaux de référence diagnostiques en radiologie et en médecine nucléaire (J.O. du 16 mars 2004) • Article R. 1333-66 : Le médecin réalisateur de l’acte indique sur le compte rendu…toute information utile à l'estimation de la dose reçue par le patient L’arrête du 22 septembre 2006 définit les informations dosimétriques devant figurer dans le compte-rendu (J.O. du 29 septembre 2006)

6. Obligation de faire figurer la dose dans le compte rendu • Pour les examens touchant • La tête • Le cou • Le thorax • L’abdomen et le pelvis • Doivent figurer : • le PDS en radiologie conventionnelle • le PDL en scannographie

7. Tube RX Foyer RX Diaphragme Filtres Dose “entrée” mGy PDS Gy.cm2 Dose “organe” (mGy) Dose au détecteur « grandeurs dosimétriques » en RADIOLOGIE CLASSIQUE : • Produit Dose.Surface (gy.cm²) • Dose d’Entrée (De) exprimées en mGy • calculée à partir • du PDS • des paramètres • Dose à la surface d’entrée De, est la dose absorbée dans l’air, rayonnement diffusé inclus, au point d’intersection de l’axe du faisceau de rayons X avec la peau, à l’entrée du patient.

8. Mesure du produit dose x surface : PDS Dose proportionnelle à 1/d2 TUBE RX Débit de dose = X Surface = s PDS = identique en mGy.cm2 d Surface proportionnelle à d2 PATIENT Débit de dose = x Surface S = > s Radioprotection du patient Cours DES

9. PDS : mesure par chambre d'ionisation calcul intégré au niveau du générateur Logiciel au pupitre Intégration mAs, Kv, diaphragme, filtres… Calcul des PDS successifs Prise en compte et cumul des doses délivrées Radioprotection du patient Cours DES

10. Calcul d’un risque ?Conversion PDS  E dose efficace Tête face : 1/20 Cervical face 1/5 profil 1/20 Thorax AP : 1/3 Abdomen AP : Bassin : 1/5 Rachis lombaire :

11. Valeurs comparées de DE, PDS et dose efficace

12. Valeurs comparées pédiatriquesde DE, PDS et dose efficace Deff (mSv) /3 = 0,003 /5= 0,04 /5= 0,5

13. Les doses en scanographie : PDL (produit dose longueur)(IDSV indice de dose scanographique) • grandeurs légales à préciser dans le CR • Mesures fournies de façon automatique par les scanners dans le rapport de doses • En mGy.cm

14. Conversion PDL  dose efficace : Eeff crâne : 1/500 Cervical 1/200 Thorax homme : 1/60Thorax femme : 1/50 Abdomen Pelvis : 1/65

15. Conversion PDL  dose efficace - Eeff CTDIW (mGy) DLP (mGy.cm) fpdl (mSv/mGy.cm) E (mSv) x = tête 58 1050 0,0021 2,2 cou (ORL) 12 350 0,0052 1,8 thorax 27 650 0,017 11,1 abdomen 33 770 0,015 11,6 bassin 33 570 0,016 9,1

16. Scanner et irradiation chez l'enfant Substituer si possible Dose estimée par IDSV : sous évaluée Système de modulation dose discutable Facteurs de conversion PDL -> dose efficace variables selon âge et région anatomique Radioprotection du patient Cours DES

17. Valeur de l’irradiation médicale « moyenne » de la population française • Enquête IRSN-InVS et système ExPRI • Scanff P, Br J Radiol. 2008; 81: 204-13

18. Comparaisons dans la communauté européenne • Royaume-Uni : 0,38 mSv/habitant/an • Hart D. Eur J Radiol. 2004; 50: 285-91 • Pays-Bas : 0,59 mSv/habitant/an • Brugmans MJ, Health Phys. 2002; 82: 500-9 • Luxembourg : 1,98 mSv/habitant/an • Shannoun F, Health Phys. 2006; 91: 154-62 • Allemagne : 2 mSv/habitant/an • Regulla DF, Radiat Prot Dosimetry. 2005; 114: 11-25 Radioprotection du patient Cours DES

19. Les doses moyennes par modalités  • Revue de la littérature 2008 «  catalogue Mettler Radiology july 2009 » Scanff P, Br J Radiol. 2008 Scanner 8% des actes 43% de la dose Radioprotection du patient Cours DES

20. Mise à jour 2010 Dose efficace moyenne par an et par habitant • 2002 : 0,83 mSv • 2007 : 1,3 mSv (+57 %) Radioprotection du patient Cours DES

21. Origine et valeur de l'exposition médicale moyenne de la population française2007 publiée en 2010 Scanner : 24% des actes 58% de la dose Radioprotection du patient Cours DES

22. Comparaison par type d’acte selon différents pays Radioprotection du patient Cours DES

23. Origine et valeur de l'exposition médicale moyenne de la population française Radioprotection du patient Cours DES

24. Répartition des actes en fonction de l’âge Radioprotection du patient Cours DES

25. Radiologie conventionnellejours ou mois d’irradiation naturelle • Les plus : les Opacifications !! • Moins :THx Mettler Radiology july 2009

26. Radiologie : 280 million d’actes USA 2006 • Opacifications : 34% dose (2%des actes) • Thorax 13% de la dose (50%actes), • Osteoarticulaire axial : 35% (14% des actes) • Bassin et hanches 13%, Rachis 21 % • périphérique : 0,2% de la dose (20% des actes) • mammographies 6,5% (12% des actes) Mettler radiology Nov 2009

27. 67 millions de Scanner USA 2006 • 17 % des actes et 50% de la dose d’imagerie • Abdomino pelvien (3 à 35mSv) : la moitié de la dose • Thorax : 17% • Angio scan / 13% Nombre d’hélices ! Mettler radiology Nov 2009

28. Scanner 1 à plusieurs années d’expo naturelle • Paramètres d’acquisition • Nombre d’hélices (NRD = 1 passage)! Mettler Radiology july 2009

29. DOSE EFFICACE : du scanner du thorax adulte : (NRD : PDL à 500 mGy.cm) • Évaluation de la dose efficace • Facteur de conversion 0,014 à 0,017

30. Médecine nucléaire : 10% de la dose en France • USA : 18.6 millions d’actes: 25 % de la dose • 50% des actes de MN réalisés dans le monde • Exploration cardiaque : 85% de la dose Mettler radiology Nov 2009

31. Valeurs des doses efficaces en scintigraphie : France Radioprotection du patient Cours DES

32. Exposition en rapport avec la médecine nucléaire Radioprotection du patient Cours DES

33. Mettler Radiology july 2009 Vasculaire et interventionnelplusieurs années ou dizaines d’années d’EN • De 5 à 70 mSv • Très grande variabilité Mettler Radiology july 2009

34. Radiologie interventionnelle en France Radioprotection du patient Cours DES

35. Exemple du coro-scannerpas de NRD ! Protocoles techniques : 64 coupes/tour Gating cardiaque Prospectif retroséctif Émission pulsée… Doses à l’organe : Poumons : 42 à 91 mSv Sein : 50 à 80 mSv Risques théoriques (RLSS) : Cancer pulmonaire : 1/3261 homme, 80 ans Cancer du sein ++ : 1/143femme jeune, inclusion de tout le thorax… Einstein AJ, Estimating risk of cancer associated with radiation exposure from 64-slice computed tomography coronary angiography. JAMA. 2007; 298: 317-23. Hurwitz LM, Radiation Dose from Contemporary Cardiothoracic Multidetector CT Protocols with an Anthropomorphic Female Phantom: Implications for Cancer Induction. Radiology. 2007. Optimisation permanente !

36. Radiologie interventionnelle : niveau de dose et expression ? Mesure : Produit Dose-Surface Variation de la zone irradiée… Dosimétrie temps réel à l’entrée du champ d’exploration Scintillateur + fibre optique Constantes radiographiques, durée de la procédure Débit de dose 10 à 40 mGy/mn Exemples : Embolisation cérébrale DE = 2000 mGy Angioplastie coronaire DE = 3300 mGy Niveau de dose possible :PDS 100 à 500 Gy.cm2 Dose peau : 1 à 15 Gy Dose efficace : 3 à… 30 mSV !!!!

37. niveaux de référence en vasculaire diagnostique et interventionnel • Etude F Magnier JFR 2009 • 7 types de procédures (2 943 examens, 5 établissements) • Le NR : 75ième centile des distributions des valeurs

38. TDM interventionnelle niveau de dose et expression Mesure : Produit Dose-Longueur,avec addition compte tenu du nombre de passages Indiquer l’IDSV Exemples : Biopsie thoracique IDSV = 114 mGy PDL = 1200 mGy.cm D eff = 24 mSv Infiltration lombaire IDSV = 220 mGy PDL = 1300 mGy.cm D eff =19,5 mSv Attention !!!!! Scopie : guidage en temps réel

39. Ampli de brillance vs capteurs plans en neuroradiologie interventionnelle C Voguet brasier JFR 2009 • Etude sur 765 patients, • artériographies cérébrales et vertebroplasties • La dose délivrée par les capteurs plans est supérieure à celle délivrée par les amplis • Capteurs plans délivrent en moyenne 31,82 gy.cm² (+/- 7,4) de plus que les amplificateurs. Risque / bénéfice Des expositions qui évoluent avec le développement des techniques

40. Radiologie interventionnelle Recommandations de bonne pratique Toujours peser le bénéfice/risque… Consentement éclairé du patient Maîtrise du matériel Formation des opérateurs +++ Radioprotection du patient Cours DES

41. Connaître les doses ! • Parce que : • C’est une obligation légale • Les doses varient avec • les évolutions technologiques • la compétence et l’implication du radiologue • Un moyen simple d’auto évaluation au quotidien : • le relevé du PDS ou du PDL (et CTDIv)

42. Information des patients….. et des cliniciens sur la dose • Une obligation légale • Une nécessité • Avant l’examen ? • Après l’examen ++++ • Une preuve de professionnalisme • Ce d’autant plus que les patients • Ont écouté (lu) les medias • Ont surfé sur internet

43. Information du patient Que dire et comment ? • Savoir répondre aux inquiétudes • Ne rien minimiser • En profiter pour faire un rappel sur la justification • Utiliser un langage accessible • Parler d’irradiation ou d’exposition ? • Dose/jour exposition naturelle naturel

44. Pour bien informer • Informer c’est montrer que • Vous connaissez votre sujet • Vous suivez les recommandations • Vous évaluez vos pratiques • Le pre requis : s’être formé !