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Caso Clínico

Caso Clínico. Orientador: Dr. Pedro Gordan Colaborador : Dr. Ricardo Ueda. Primeira Internação 20/10/2009. N.A.R. , 45 anos, divorciada, assistente de costura, negra, residente em Cambé . QP : paciente encaminhada de consultório médico para investigação de dispnéia.

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Presentation Transcript

  1. Caso Clínico Orientador: Dr. Pedro Gordan Colaborador: Dr. Ricardo Ueda

  2. Primeira Internação 20/10/2009 • N.A.R., 45 anos, divorciada, assistente de costura, negra, residente em Cambé. • QP: paciente encaminhada de consultório médico para investigação de dispnéia.

  3. HMA: Há 4 anos paciente vem apresentando quadro de dispnéia, no início dispnéia aos moderados esforços que progressivamente foi piorando e há 6 meses apresenta dispnéia aos pequenos esforços associado a taquicardia.

  4. Também refere fadiga e dor retroesternal aos grandes esforços, que melhoram após repouso.

  5. ISDA: Nega cefaléia, nega hemoptise e vômitos. • Refere tosse seca há 6 meses associado a ortopnéia. • Refere dispnéia paroxística noturna. • Refere edema em MMII, principalmente no final do dia.

  6. AP:Miomatose uterina. • AF: Mãe HAS e DM2 Pai DM2 • HV: Ex tabagista, parou há 10 anos (fumou 1 maço/dia durante 5 anos)

  7. Exame físico • PA: 140X100 FR: 18 ipmFC: 94 bpm • BEG, corada, hidratada, anictérica, acianótica, eupneica • SC: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de adenomegalias. Ausências de estase jugular.

  8. ST: Expansibilidade simétrica presente. Som claro pulmonar. Frêmito toraco-vocal presente e sem alteração. MV + s/ RA. BRNF 2 tempos s/ sopros.

  9. SA: Abdomen globoso, timpânico, depressível. Ausência de VCM. Fígado e baço impalpáveis. RHA +. Punho percussão ausente.

  10. MM: Presença de dermatite ocre bilateral em MMII. Edema +/4+. Pulsos +. Tempo de enchimento capilar: 2 segundos

  11. 2ª Internação: 05/02/2010 Paciente retorna antes da data do retorno devido piora clínica.

  12. QP: Dispnéia e tosse seca • HMA: Há 1 semana paciente vem apresentando aumento progressivo de dispnéis, atualmente dispnéia aos mínimos esforços, associado com tosse seca e edema em MMII.

  13. Exame Físico • PA: 130X100 FR: 22 ipmFC: 105 bpm • BEG, corada, hidratada, acianótica, anictérica, eupneica, consciente, orientada

  14. SC: Mucosas úmidas e coradas. Ausência de adenomegalias. • Ausências de estase jugular. Ausência de sopro carotídeo

  15. ST: Expansibilidade simétrica presente. Som claro pulmonar. Frêmito toraco-vocal presente e sem alteração. MV + s/ RA. Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4 em foco Pulmonar e B2 em foco Tricúspide em 3 tempos.

  16. SA: Abdomen globoso, timpânico, depressível. Ausência de VCM. Fígado e baço impalpáveis. RHA +. Punho percussão ausente.

  17. MM: Boa perfusão periférica. Tempo de enchimento capilar 3 segundos. Ausência de cianose. Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral, simétrico. Ausência de livedo reticular. Ausência de sinais de artrite.

  18. Resumo • Paciente encaminhada devido dispnéia há 4 anos aos moderados esforços que progressivamente piorou. Também apresentava há 6 meses tosse seca, ortopnéia, dispnéia paroxística noturna e edema em MMII. • Exame físico da primeira internação: Edema +/4+ • Exame físico segunda internação: Bulhas rítmicas com hiperfonese de P4 em foco Pulmonar e B2 em foco Tricúspide em 3 tempos. Edema importante em MMII 4+/4+ bilateral, simétrico.

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