G. B. Pajno Dipartimento di Pediatria - Università di Messina

1. GESTIONE DELL’ASMA ACUTO G. B. Pajno Dipartimento di Pediatria - Università di Messina Taormina - 18 Ottobre 2003 S.I.M.R.I.

2. VALUTAZIONE DELLA POSSIBILITÀ DELL’INSORGENZA DI UN ATTACCO ACUTO DI ASMA • Bambino collaborante • Misurazione del Picco di Flusso Espiratorio (PEF) • Valore superiore all’80%  Nessun provvedimento terapeutico • Valori compresi tra 50% e 80%  Inalazione di 2 agonisti Se dopo 60’ non si osserva un miglioramento del PEF e dei sintomi  chiamare il pediatra o accompagnare il b. in Ospedale • Valori < 50% rispetto ai teorici inalazione di 2 • agonisti. • Se dopo 30’ non si osserva un miglioramento del PEF e dei sintomi •  Accompagnare il bambino in Ospedale

3. INDICAZIONI PER IL RICOVERO • Gravità dei parametri clinici (dispnea importante, wheezing in-espiratorio, uso della muscolatura accessoria, cianosi, torace silente, stato mentale alterato), in particolare dopo il trattamento broncodilatatore • SaO2 < 91%, in particolare dopo trattamento con broncodilatatore • PEF basale <33% o PEF <50% dopo somministrazione di broncodilatatore (valori riferiti a quelli teorici o, se conosciuto, al valore personale migliore) • Presenza di complicanze (es. pneumotorace, pneumomediastino, atelectasie, polmonite) • Criteri più rigidi devono essere invece adottati per pazienti osservati di pomeriggio o di notte, con precedenti episodi asmatici gravi, con asma instabile, con ridotta percezione dei sintomi, con scarso sostegno familiare o con difficoltà a raggiungere l’ospedale in caso di ulteriore aggravamento

4. DECISIONI OPERATIVE NELLA GESTIONE DELLA CRISI ASMATICA IN PRONTO SOCCORSO • ATTACCO LIEVE • ATTACCO MODERATO • ATTACCO GRAVE

5. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLE CRISI ACUTE DI ASMA

6. CLASSIFICAZIONE DI GRAVITA’ DELLE CRISI ACUTE DI ASMA

7. ATTACCO LIEVE • Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi • Risposta soddisfacente (risposta stabile per 60’ dopo l’ultima somministrazione, distress respiratorio lieve, SaO2 > 95%, PEF o FEV1 > 80%)  Non necessario il ricovero, il paziente può essere dimesso con i seguenti accorgimenti: • continuare la somministrazione di salbutamolo ogni 4-6 ore e poi con frequenza progressivamente minore circa 7 giorni • per i pazienti già in trattamento con steroidi inalanti, raddoppiare la dose per 7-10 giorni • b. Risposta insoddisfacente e/o ricaduta entro la prima ora: • continuare la somministrazione di salbutamolo e aggiungere uno • steroide per os • b1. Se miglioramento, dimettere il paziente con salbutamolo come • sopra e continuare con steroidi per via orale per 2-3 giorni • b2. Se non migliora, trattare come episodio moderato

8. ATTACCO MODERATO • Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi • Steroide per os • O2 • Non sempre necessario il ricovero • Risposta soddisfacente ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo ed eventualmente dimettere • Risposta insoddisfacente  ricovero • Ripetere 3 dosi di salbutamolo in un’ora (possibilità di aggiungere l’ipratropium bromuro) • b1. Se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica • b2. Se non migliora, trattare come un attacco grave

9. ATTACCO GRAVE • Salbutamolo: un’inalazione (nebulizzazione o spray con distanziatore) ogni 20 minuti x 3 dosi in associazione con l’ipratropium bromuro • Steroide per via parenterale • O2 • Ricovero • Risposta soddisfacente Ridurre progressivamente la frequenza di somministrazione del salbutamolo e ipratropium bromuro (inizialmente ogni ora per 3 dosi) • Risposta insoddisfacente  Ripetere le inalazioni ogni 20 minuti x 3 dosi • b1. Se miglioramento, ridurre progressivamente il trattamento in base alla risposta clinica • b2. In caso di ulteriore mancata risposta, eventuale ricovero in Unità di Terapia Intensiva per iniziare trattamento più aggressivo (aminofillina, salbutamolo per via endovenosa)

10. ELEMENTI ANAMNESTICO-CLINICI PER IDENTIFICARE PAZIENTI A RISCHIO DI ASMA GRAVE • Storia di precedenti attacchi asmatici ad evoluzione rapida • Precedenti ricoveri in Terapia Intensiva (con o senza assistenza ventilatoria) • Due o più ricoveri per asma nell’ultimo anno • Tre o più visite in Pronto Soccorso per riacutizzazione asmatica nell’ultimo anno • Un ricovero o visita in Pronto Soccorso per asma nell’ultimo mese • Uso abituale e/o recente di steroidi per via sistemica • Aumentato fabbisogno di broncodilatatori nelle ultime settimane o mesi • Situazione sociale deteriorata

11. RICONOSCIMENTO DEI SINTOMI CHE RICHIEDONO UNA RAPIDA OSPEDALIZZAZIONE • LIVELLO 1 • Frequenza respiratoria > 50 atti/min • Frequenza cardiaca > 140 bpm • Rientramenti al giugulo, all’epigastrio, agli spazi intercostali • Difficoltà a parlare e/o assumere cibo • LIVELLO 2 • Cianosi • Auscultazione “silente” • Agitazione • Perdita di coscienza

12. BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 1 MESE E 2 ANNI 2 ml di sol. fisiologica + 1.5 mg di Salbutamolo per via inalatoria ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia ( se necessario, ogni 20’) Risposta favorevole in 3-4 ore Temporaneo miglioramento dei sintomi o nessuna risposta dopo 1-2 ore Continuare la terapia inalatoria Continuare la terapia inalatoria con la stessa frequenza x 12 ore ogni 30’-1 h fino a 12 ore (in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die) Associare: - Metilprednisolone 1 - 2 mg/kg ogni 6 – 8 ore (i.m., e.v.) oppure - Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die x 5 - 6 gg (os, i.m., e.v.) Possibilità di aggiungere: - Anticolinergico x via inalatoria (Ipratropium bromuro)

13. BAMBINI DI ETA’ COMPRESA TRA 2 E 5 ANNI 2 ml di sol. fisiologica + 2-5 mg di Salbutamolo per via inalatoria ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia ( se necessario, ogni 20’) Oppure Fino a 10 puff (200 μg) di Salbutamolo con distanziatore Risposta favorevole in 3-4 ore Temporaneo miglioramento dei sintomi o nessuna risposta dopo 1-2 ore Continuare la terapia inalatoria Continuare la terapia inalatoria con la stessa frequenza x 12 ore ogni 30’-1 h fino a 12 ore (in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die) Associare: - Metilprednisolone 1 - 2 mg/kg ogni 6 – 8 ore (i.m., e.v.) oppure - Betametasone 0.1-0.2 mg/kg/die x 5 - 6 gg (os, i.m., e.v.) Possibilità di aggiungere: - Anticolinergico x via inalatoria (Ipratropium bromuro)

14. BAMBINI DI ETA’ SCOLARE 2 ml di sol. fisiologica + 2-5 mg di Salbutamolo per via inalatoria ogni 1-2 ore fino al miglioramento della sintomatologia ( se necessario, ogni 20’) Oppure Fino a 10 puff (200 μg) di Salbutamolo con distanziatore Risposta favorevole in 3-4 ore Temporaneo miglioramento dei sintomi o nessuna risposta dopo 1-2 ore Continuare la terapia inalatoria Continuare la terapia inalatoria con la stessa frequenza x 12 ore ogni 30’-1 h fino a 12 ore (in seguito x 4-5 gg, 3-4 v/die) Aggiungere: - Prednisone 1 mg/kg/die x 5 - 6 gg (os) Possibilità di aggiungere: - Anticolinergico x via inalatoria (Ipratropium bromuro)

15. 2 mg di Salbutamolo = 1 cpr di Ventolin oppure 8 gtt di Broncovaleas • Metilprednisolone fl 125 mg (Solu-Medrol) • Prednisone cpr 25 mg (Deltacortene) • Betametasonecpr 0.5 mg (Bentelan) (1 cpr = 20 gtt Celestone) • Betametasonefl 1.5 e 4 mg (Bentelan) • Ipratropium bromuro aerosol dosato 65 mcg/puff (Atem) 100mcg puff (Oxivent) • Ipratropium bromuro sol. per aerosol (Atem)

16. DIAGNOSI DIFFERENZIALE NELL’ASMA

17. INDAGINI SPECIFICHE NELLA CRISI ACUTA DI ASMA • Saturimetria: Metodo per valutare lo stato di ossigenazione del paziente. Classifica la gravità dell’ ipossia e fornisce informazioni sulla risposta al trattamento. • Emogasanalisi: Valuta ossigenazione, ventilazione e stato metabolico del paziente. Da effettuare in tutti i pazienti con asma moderato-grave, in particolare se non rispondono al trattamento. Ripetere fino a quando il miglioramento clinico non è evidente. • Spirometria: Valuta la grvità dell’ostruzione bronchiale. Valori di PEF (Picco di Flusso Espiratorio) o FEV1 (Volume Espiratorio Forzato a 1 sec.): • Forme Lievi = > 80% • Forme Moderate = 50-80% • Forme Gravi= < 50% • Rx Torace: In genere è normale. Da effettuare sempre: • Sospetto di pneumotorace, pneumomediastino, addensamento parenchimale; • Mancata risposta terapeutica; • Primo episodio in bambini nella prima infanzia.

18. LA CRISI ACUTA DI ASMA OSSIGENOTERAPIA • Cannule Nasali:L/min • 1-2 • 3-4 • 5-6 • Ben tollerate, non permettono di erogare • grandi quantità di O2 FIO2 24-28% 30-35% 38-44% • Maschera facciale Venturi: • Con flussi O2 di 3-15 L/min si raggiungono • FIO2 da 24 a 60%

19. FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CRISI ACUTA DI ASMA β2 AGONISTI I β2agonisti rappresentano i broncodilatatori più efficaci attualmente disponibili e vanno considerati di prima scelta nel trattamento di un attacco asmatico. Il Salbutamolo è il farmaco di riferimento

20. FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CRISI ACUTA DI ASMA IPRATROPIUM BROMURO Azione broncodilatatrice minore e più lenta dei β2agonistima sinergica con essi. Dosi ripetute di Ipratropium Bromuro in aggiunta ai β2agonisti migliorano la funzionalità respiratoria e riducono i ricoveri ospedalieri.

21. FARMACI PER IL TRATTAMENTO DELLA CRISI ACUTA DI ASMA CORTICOSTEROIDI Sono molto efficaci se somministrati per via sistemica. Aggiunti ai β2agonisti inducono un miglioramento clinico e della funzionalità respiratoria, limitano i ricoveri, accorciano i tempi di ospedalizzazione e riducono le recidive. Il loro uso è obbligatorio nei casi di asma medio-grave o nei casi che non rispondono prontamente e completamente alla somministrazione di β2agonisti. L’uso degli steroidi per via inalatoria non è previsto per il momento dalle Linee Guida di trattamento della crisi acuta di asma. Studi recenti indicano che questi farmaci ad alte dosi possono risultare efficaci per il trattamento do episodi non gravi. Sono necessari ulteriori studi.

22. FATTORI CHE POSSONO PROVOCARE UN PEGGIORAMENTO DELL’ASMA PRECEDENTEMENTE BEN CONTROLLATA • SINUSITE • GER • ALLERGIE ALIMENTARI • INFEZIONI DA MYCOPLASMA PNEUMONIAE • INFEZIONI DA CLAMIDYA PNEUMONIAE

23. The British Guidelines on Asthma Management Thorax 1997; 52: S1-S22 • Smith S.R., Strunk R.C. Acute asthma in the pediatric emergency department Pediatr Clin North Am 1999; 46: 1145-1165 • Rowe B.H., Spooner C., Ducharm F.M. et al Early emergency department tratment of acute asthma with systemic corticosteroids Cochrane Database Syst Rev 2000;2:CD002178 • Levy B., Kitch B., Fanta C. Medical and ventilatory management of status asthmaticus Intens Care Med 1998; 24: 105-117 • NHLBI/NIH workshop - GINA report 2002 Global Initiative for Asthma. Global Strategy for asthma management and prevention

24. June 2002, part 2 • Volume 109 • Number 6

28. Altering the course of asthma