A PROPOS D’UN DIABETE NEONATAL PERMANENT :

1. A PROPOS D’UN DIABETE NEONATAL PERMANENT : DU MESNIL-ADELEE Aude (interne) Avec la collaboration du Dr RIVIERE 4ème journée de périnatalité 21Novembre 2006

2. Marie-Morgane • Née le 9/08/2001 • A Bourges • Au terme de 35 SA +4 Jours

3. Antécédents familiaux : • Père : 1,75m • Mère : • 1.50m • G1P1 • Sérologies négatives • Aucun antécédent de diabète dans la famille

4. La grossesse : • A 31 SA + 4 j : infléchissement isolé de la croissance fœtale • A 35 SA : • RCIU confirmé • LA d’abondance normale • Poids estimé à 1400g • Aucune malformation • A 35 SA +4 j : cure de corticoides puis accouchement provoqué pour souffrance fœtale chronique

5. L’accouchement : • Voie basse / présentation céphalique • Apgar 10/10 • Aucune dysmorphie • PN : 1200g ( < 3ème percentile) • TN : 39.5cm ( <3ème percentile) • PC : 27cm ( <3ème percentile) • Aucun problème cardiorespiratoire initial • Transfert en néonatalogie

6. Hospitalisation au CH de Bourges : • A H8 : • hyperglycémie à 20mmol/L pour des apports de 6g/kg/j par cvo • Glycosurie positive • Pas de cétonurie ni d’acidose • Instauration d’insuline à 0.7UI/kg/j iv • Echographie abdominale ( dont pancréatique ) normale • ETT : CIV-CIA • Mais mauvaise prise pondérale : 200g en 1 mois

7. Hospitalisation au CH Robert Debré : 1) Bilan étiologique : • 2ème écho abdominale le 24/10/01: pas de visualisation de pancréas • TDM du 26/10/01 : pas de tissu pancréatique dans la loge pancréatique ( tube digestif accolé à face ant de Vx splénique)

9. Bilan étiologique suite : • Elastase fécale <15yg/g (nl > 200) • Activité chymotrypsique =0 (nl>6UI/g) Insuffisance pancréatique exocrine • Pas d’anomalie du chromosome 6

10. 2) diagnostic : • Retard de croissance intra utérin • Diabète néonatal très précoce • Insuffisance pancréatique exocrine associée

11. 3) Traitement mis en place : • Dès 1 mois : augmentation des apports glucidiques et introduction d’ insuline par voie sous cutanée • apport de 27g/kg/j et insuline à 1.6U/kg/j avec 40% de débit de base

12. A 3 mois : en raison d’une croissance satisfaisante mais non de rattrapage rééquilibration des doses en fonction du nombre de biberons et • Introduction d’extraits pancréatiques

14. 4) Evolution : • Croissance staturopondérale satisfaisante dès l’introduction des extraits pancréatiques • A 8 mois : • croissance de rattrapage • HbA1c : 6.5 % • Pompe Minimed 508 : insuline diluée à 0.62U/Kg/j dont 60% de débit de base

15. A 9 mois : • ETT : Sténose médioventriculaire pulmonaire sur valves dysplasiques • Psychomoteur : communique bien-observe-tient assise-se retourne • A 14 mois : • hbA1c : 7.2 % • 0.6 U/Kg/jour avec 45% de débit de base ( 0.6U/H jour et 0.4U/H nuit)

16. A 17 mois : tient debout- pas de marche seule • A 2 ans : hbA1c à 6.8 % • A 3 ans : • Marche seule • 2 selles normales par jour ( 1 creon par jour) • Dilatation pulmonaire percutanée

17. A 4 ans : • Passage à une pompe à insuline Animas avec insuline non diluée • Débit de base diurne : 0.1U/H • Débit de base nocturne : 0.075U/H • hbA1c : 7.6 %

18. 5) Evolution cette année : • Métabolique : • 0.78U/Kg/j • Aucun incident sur pompe • hba1c=7.1 % • Clinique : • pas de signe d’insuffisance pancréatique exocrine • Bilan ophtalmologique normal • Souffle systolique 2/6 d’une sténose pulmonaire résiduelle modérée

20. Psychomotricité : • Equilibre précaire • Trait hésitant mais réalisation rapide • Décalage entre la réalisation et la compréhension des consignes • Retard à la parole • Réponse verbale adaptée • Souriante • Va au contact de l’autre

21. Le diabète néonatal :

22. DEFINITION : • Hyperglycémie • apparue pendant les 6 premières semaines de vie d’un nourrisson ( préma ou à terme) • Ayant duré au moins 2 semaines • Et ayant nécessité une insulinothérapie

23. On distingue deux types : • Diabète néonatal transitoire : • Arrêt de l’insuline avant 18 mois • 1/3 de récidive à la puberté • 70% des formes de diabète néonatal • Diabète néonatal permanent : • Pas d’arrêt de l’insuline • 30% des cas

24. Diagnostics différentiels : • Hyperglycémies néonatales secondaires : • Par deshydratation aigue • Par souffrance fœtale aigue • Par infections néonatales • Par iatrogénie • Par maladies métaboliques • Diabète autoimmun acquis

25. SEMIOLOGIE : • RCIU • Polyurie • Polydipsie • Pleurs calmés par des biberons • Changes trop fréquents • Signes d’insuffisance exocrine : • Selles molles pâteuses • Vomissement • Anorexie • Abdomen ballonné

26. BIOLOGIE : • Glycémie : • Glycémie veineuse > à 7mmol/L soit 1.26g/L • Glycosurie • Cétonurie et acidose métabolique • Insulinémie et peptide C • Glucagonémie • Anticorps anti ilots

27. BIOLOGIE suite : • Stéathorrhée et créatorrhée • Activité chymotrypsique fécale • Dosage de l’élastase fécale • Enzymes pancréatiques plasmatiques • Tubage pancréatique • Examens génétiques (dont chromosome 6)

28. EXAMENS MORPHOLOGIQUES : • Echographie pancréatique : • Examen de choix pour évaluation initiale • Simple, non invasif • Difficile d’affirmer une agénésie pancréatique • Cherche des malformations associées • TDM pancréatique : • Indispensable dans les cas difficiles

29. Distinction entre DNT et DNP : • Difficile • Signes associés : macroglossie- hernie ombilicale • Anomalie du chromosome 6

30. ETIOLOGIES DU DNP : • Agénésie du pancréas • Déficit complet de l’ activité de la glucokinase • SD de Wolcott-Rallison • Ipex Syndrome • Autres

31. Cas particulier de l’agénésie du pancréas : 1) Clinique : • Rare • Complète ou partielle • Diabète familial • RCIU sévère • Diabète débutant dans les 48 1ères heures • IP exocrine dans un 2ème temps

32. 2) Biologie : • Hyperglycémie et glycosurie • Pas de cétose ni d’acidose métabolique • Insulinémie effondrée • stéatorrhée

33. 3) Malformations associées : • Digestives : • Agénésie des voies biliaires • Sténose du cholédoque • Hypoplasie de la vésicule biliaire • Cardiaques : • CIV/CIA • Tronc artériel commun • CA persistant • Thymiques

34. 4) Evolution : • Nombreux décès • Mauvais développement staturopondéral • Nécessité d’une prise en charge spécialisée rapide

35. THERAPEUTIQUE : • Objectifs : • Contrôler la glycémie • Corriger le RCIU • Traitement éventuel d’une insuffisance pancréatique exocrine

36. 1)Insulinothérapie : • Objectifs de glycémie entre 0.6 et 2g/L • Risques d’hypoglycémie et de mauvaise prise pondérale si glycémie trop élevée • Pompe à infusion continue sous cutanée d’ insuline • Poso initiale :0.5 à 1.5U/Kg/j • 30 à 50% pour débit de base

37. 2) Diététique : • Ration calorique autour de 160-190Kcal/Kg/J • 50-60% de glucides • 3) traitement de l’ IP exocrine : • Extraits pancréatiques • Vitamines A,D,E,K

38. DANS L’AVENIR : • Identification récente par une équipe francoaméricaine des mutations au niveau du gène des récepteurs des sulfamides • ABCC8/ SUR1 • Thérapeutique dans l’avenir par les sulfamides et la thérapie génique…

39. BIBLIOGRAPHIE : • Diabete congénital à révélation néonatale • Guerin-Moustey B • Mémoire DIU endocrinopédiatrie • Activating Mutation in ABCC8 cause Neonatal Diabetes Mellitus • Babenki AP/ Polak M/ Cave H/ Busiah K/ Czernichow P/ Sharfmann R/ Bryan J/ Aguilar-Bryan L/ Vaxillaire M/ Froguel PN/ • Engl J Med 2006 • Treatment with CSII in two infants with Neonatal diabetes mellitus • Olinder AL/ Kernell A/ Smide B • Pediatr Diabetes Oct 2006 • Kir 6-2 mutations causing neonatal diabetes prevent endocytosis of ATP sensitive potassium channels • Mankouri J/ Toneja TK/ Smith AJ/ Ponnambalom S/ Sivaprasadarao A • Embo J sept 2006 • ABCC8 and ABCC9 : ABC transporters that regulate k+ channels • Bryan J/ Munoz A/ Zhang X/ Dufer M/ Drews G/ krippat-Drews G/ Aguilar-Bryan • Plfluggers Arch Aug 2006