DIABETE INSULINOPRIVE DE L’ENFANT MODALITES DE PRISE EN CHARGE A L’EXCLUSION DU COMA ACIDO CETOSIQUE ET DU DIABETE NEO

1. DIABETE INSULINOPRIVE DE L’ENFANT MODALITES DE PRISE EN CHARGE A L’EXCLUSION DU COMA ACIDO CETOSIQUE ET DU DIABETE NEONATAL M.GUILLOT-V.RIBAULT 61emes Journées de l’Association de Pharmacie Hospitalière de l’Ouest Bagnoles de l’Orne-19 et 20 octobre 2006.

2. LE DIABETE DE L’ENFANT • LE DIABETE INSULINO PRIVE DE L’ENFANT A UNE INCIDENCE ACCRUE DEPUIS 10 ANS. • LES HYP0THESES AVANCEES POUR EXPLIQUER CETTE AUGMENTATION SONT MULTIPLES ET NON PROUVEES ( INFECTIONS VIRALES , IMMUNOGENES ALIMENTAIRES , VACCINS ).

3. INCIDENCE ANNUELLE • Le diabète insulinodépendant touche 1 enfant de moins de 15 ANS sur 1000. • L’augmentation de l’incidence est nette depuis les années 1990, et cette augmentation a été plus forte chez les jeunes enfants. • Chez les enfants de 0 à 4 ans ( 1988-1997) , elle est passée de 4,2 à 7,5 / 100.000 enfants et par an, soit une augmentation de 80%.

4. SPECIFITES PEDIATRIQUES I • Variabilité des glycémies , fréquence accrue d’hypoglycémies sévères et de pics d’hyperglycémie secondaires aux fluctuations de la résorption de l’insuline et de l’appétit de l’enfant. • Administration par voie sous cutanée parfois difficile : non compréhension des injections , peur parentale. • Irrégularité de l’appétit responsable de variations glycémiques. • Refus alimentaire , après l’injection , source d’angoisse chez les parents.

5. SPECIFITES PEDIATRIQUES II • Classification • Insulinothérapie conventionnelle • Insulinothérapie intensive • Éducation thérapeutique

6. CLASSIFICATION • DIABETES INSULINOPRIVE

7. DIABETES INSULINOPRIVE • FACTEURS GENETIQUES : HLA DR3,DR4 , DQA1 O301 , DQA1 0501 , DQB1 0201,DQB1 0302. • ENVIRONNEMENT : VIRUS(COXSACKIE B ,RUBEOLE) DIETE(LAIT DE VACHE,CARENCE VIT D) , TOXINES(IMMUNISATIONS?) • GRADIENT NORD-SUD • FREQUENCE DE SURVENUE EN AUGMENTATION: + 4% DE 1998 à 1997.

8. AUTO-IMMUNITE ET DIABETE • AUTO AC ANTI-ILOTS DE LANGHERANS • AUTO AC ANTI GLUTAMIQUE ACIDE DECARBOXYLASE (GAD) • AUTO AC ANTITYROSINE PHOSPHATASE TRANSMEMBRANAIRE • AUTO AC ANTI INSULINE (IAA).

9. RISQUE ABSOLUE DE SURVENUE CHEZ LES APPARENTES • Susceptibilité génétique Globale : 0.3% . • Apparentés : 2 à 50%. • Jumeaux monozygotes : 30% à 50%. • Jumeaux dizygotes : 6% à 10%. • Fratrie : 5%. • Descendance : père atteint 7% , mère atteinte 2%. • Famille : 3%.

10. DIABETES INSULINOPRIVE (SUITE) DIABETES INSULINOPRIVE : Diabète de type1(98%) : 1a (auto-immun , groupes HLA , autres maladies auto-immunes associée) et 1b ( non auto-immun, étiologie inconnue).). Diabète monogénique juvénile ( MODY): Autosomique dominant , début avt 25 ans , défaillance progressive des cellules Bêta, 6 mutations portant sur gêne contrôlant développement , fonction de la cellule Bêta. Diabète mitochondrial : cytopathies mitochondriales , st associé a surdité bilatérale , mutation A3243G du DNA-tRNA ribosomial..

11. CLASSIFICATION • DIABETES INSULINORESISTANT • Diabète lipoatrophique : 0 tissu graisseux sous cutané , hypertriglyceridemie ( mutations des récepteurs de l’insuline). • Syndrome métabolique : obésité , dyslipidemie , HTA , état pro inflammatoire. • Syndrome des ovaires poly kystiques : hyperandrogenie , anovulation .

12. CLASSIFICATION • DIABETES INSULINORESISTANT ET INSULINOPRIVE • Diabète de type 2 • Diabète de la mucoviscidose • DIABETES NEONATAUX • Transitoire (18 mois) , double dose de matériel génique sur le chr 6q24 , normalement exprimé uniquement de la copie paternel. • Permanent : mutation du gène KCNJ11 , aboutissant a un dysfonctionnement des canaux K+ , ATP dépendant des cellules Beta.

13. PRINCIPES DE L’INSULINOTHERAPIE

14. L’insulinosécrétion physiologique

18. SCHEMA RECAPITULATIF DES PRINCIPALES INSULINES UTILISEES • INSULINES RAPIDES • INSULINES ANALOGUES RAPIDES • INSULINES INTERMEDIAIRES • INSULINES ANALOGUES LENTES

20. CINETIQUE DES INSULINES ET SITE D’INJECTION • La cinétique des insulines varie avec le point d’injection : fesse , cuisse , bras. • La cinétique des insulines varie avec : l’exercice physique , la température corporelle , l’état cutané ( lipoatrophies).

21. LES MOYENS D’ADMINISTRATION ET DE SURVEILLANCE • Stylos injecteurs adaptés a l’enfant : diamètre des aiguilles++ • Glucomètres et logiciels.

24. Accu-Chek Multiclix

28. SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE • I/ SCHEMAS CONVENTIONNELS • II/ SCHEMAS D’INSULINOTHERAPIE INTENSIFIEE: • BASAL BOLUS • INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE • INSULINOTHERAPIE A LA POMPE.

30. DIABETE TRAITEMENTINSULINOTHERAPIE CONVENTIONELLE • INJECTION DU MATIN : 2/3DOSE TOTALE : 1/3 RAPIDE, 2/3 INTERMEDIAIRE (ACTRAPID , INSULATARD ). • INJECTION DU SOIR : (2/3 RAPIDE , 1/3 INTERMEDIAIRE(ACTRAPID, INSULATARD). • DOSES:1 à 2 U/KG /24 H

32. SCHEMAS D’INSULINIOTHERAPIE INTENSIVE • SCHEMA INSULINE LENTE + BASAL BOLUS. • INSULINOTHERAPIE FONCTIONELLE. • INSULINOTHERAPIE A LA POMPE

33. Insulinothérapie conventionnelle et traitement intensif par multi-injjections

49. SCHEMA PRATIQUE BASAL BOLUS + ANALOGUE LENTE • INJECTION DU SOIR: LANTHUS ( 35% à 40% DOSE TOTALE DE 1 U/KG). • INJECTION DU PETIT DEJEUNER : HUMALOG ou NOVORAPID ( 20% DOSE TOTALE DE 1U/KG). • INJECTION DU DEJEUNER : HUMALOG OU NOVORAPID ( 20 % A 25% DOSE TOTALE DE 1U/KG) • INJECTION DU DINER : HUMALOG ( 20% DOSE TOTALE DE 1 U/KG) . • AMM DES ANALOGUES LENTS : PLUS DE 6 ANS.

50. INSULINOTHERAPIE FONCTIONNELLE • Le but est d’adapter la dose d’insuline aux charges glucidiques et dans une moindre mesure lipidiques et protidiques des repas; • .Ceci suppose des connaissances diététiques précises. • .Ceci suppose une bonne connaissance des différents types d’insuline utilisables.