PATOLOGIE DELLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE E DEL MOTONEURONE

1. PATOLOGIE DELLA TRASMISSIONE NEUROMUSCOLARE E DEL MOTONEURONE IN ETA’ PEDIATRICA Dott.ssa Elisabetta Muccioli

2. DEFINIZIONE • Le malattie neuro-muscolari includono una serie di quadri clinici caratterizzati da disturbi della postura e del movimento legato a patologie dell’unità motoria • Unità motoria • motoneurone spinale-assone-fibre muscolari • La lesione può localizzarsi a diversi livelli • Motoneurone spinale • Nervo periferico: neuropatie • Fibra muscolare: miopatie Dott.ssa Elisabetta Muccioli

3. CLASSIFICAZIONE • In rapporto alla sede interessata dalla patologia • Tre gruppi principali • Patologie del motoneurone spinale • Patologie del nervo periferico • Patologie della fibra muscolare • All’interno di ciascun gruppo vengono classificati in diversi sottogruppi in rapporto all’eziologia • Genetica • Acquisita • Primaria-secondaria Dott.ssa Elisabetta Muccioli

4. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

5. ARGOMENTI APPROFONDITI nelle prossime diapositive • Miastenia grave • Atrofie muscolari spinali • Altre malattie dei motoneuroni Dott.ssa Elisabetta Muccioli

6. FIBRA MUSCOLARE-GENETICHE- MIASTENIE - • Forme cliniche in cui si verifica un disturbo della trasmissione dello stimolo a livello della giunzione neuro-muscolare • Miastenia: deficit della forza muscolare che diventa progressivamente più evidente con il ripetersi delle contrazioni • NB muscolo liscio e miocardio NON sono interessati • Le forme più imp in pediatria: • Miastenia gravis • Miastenia neonatale transitoria • Miastenia congenita Dott.ssa Elisabetta Muccioli

7. MIASTENIA GRAVE Patologia cronica caratterizzata da facile affaticabilità del muscolo striato Dott.ssa Elisabetta Muccioli

8. MIASTENIA GRAVIS • Patogenesi autoimmune • Insorgenza 10% dei casi in età evolutiva • Subdola – acuta in corso di febbre • F • Alterazione dell’impulso a livello della sinapsi neuromuscolare per la presenza di anticorpi contro i recettori acetilcolinici della membrana post-sinaptica • [acetilcolina viene rilasciata in modo fisio nella fessura sinaptica dalla parte terminale dell’assone] DD forma famigliare deficit acetilcolina • Clinica – frequenza di manifestazione clinica da maggiore a minore - • Ptosi palpebrale : non riesce a mantenere lo sguardo fisso verso l’alto per 30-90 secondi • Diplopia • Ipostenia dei muscoli facciali • Disfonia • Ipostenia arti • Difficoltà masticatorie • Oftalmoplegia esterna Dott.ssa Elisabetta Muccioli

9. MIASTENIA GRAVIS • Decorso variabile • Rapida progressione con interessamento muscolatura respiratoria ed exitus • Periodico con fasi stazionarie • Solo muscoli oculari estrinseci • Diagnosi • Farmacologico: Tensilon • Strumentale: EMG alterazion specifiche!!(meglio di biopsia muscolare) vede blocco della trasmissione neuro-muscolare • Lab: autoanticorpi antirecettore acetilcolina: possibile falso – • Terapia diversi approcci: anticolinesterasici, corticosteroidi, citostatici, timectomia, plasmaferesi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

10. MIASTENIA GRAVIS • Test clinico diagnostico • Somministro inibitore della colinesterasi a breve durata d’azione • Ptosi e oftalmoplegia migliorano in pochi secondi, l’affaticabilità muscolare degli altri muscoli si riduce • Raccomandazioni per l’uso di inibitori della colinesterasi (vedi schema) • Complicanze: aritmia cardiaca ! Dott.ssa Elisabetta Muccioli

11. MIASTENIA GRAVIS • Complicanze • NO farmaci che causano il blocco della trasmissione neuromuscolare: succinilcolina  possono rimanere paralizzati per settimane anche solo dopo 1 somministrazione! • Antibiotico aminoglicoside può peggiorare la sintomatologia! • Se necessaria anestesia, valutazione accurata dei farmaci da utilizzare • Prognosi • Remissione spontanea o pato permanente che si protrae nella vita adulta Dott.ssa Elisabetta Muccioli

12. MIASTENIA NEONATALE TRANSITORIA • Nati da madre miastenica • Passaggio transplacentare di anticorpi diretti contro i recettori dell’acetilcolna dalla madre al feto • Clinica: • Prima giornata di vita • Muscolatura bulbare  pianto flebile, difficoltà alla suzione e deglutizione • Ipotonia generalizzata • Se interessa muscolatura respiratoria: exsanguinotrasfusione • Transitoria: scomparsa in 4-5 settimane • Terapia anticolinesterasici per pochi giorni  per permettere l’alimentazione (neostigmina) Dott.ssa Elisabetta Muccioli

13. MIASTENIA CONGENITA • Esordio sovrapponibile a forma neonatale transitoria • MA i sintomi sono inizialmente poco accentuati e si arricchiscono progressivamente di altri sintomi patognomonici quali: • Oftalmoplegia • Ptosi Dott.ssa Elisabetta Muccioli

14. SINDROMI MIASTENICHE CONGENITE PRESINAPTICHE • 3 principali quadri • AR • Clinica • Debolezza dei muscol estrinseci dell’occhio, faringei e respiratori • successivamente muscoli del cingolo scapolare • Apnea episodica Dott.ssa Elisabetta Muccioli

15. MIASTENIA GRAVIS • Associazione con • Ipotiroidismo secondario a tiroidite di Hashimoto • Collagenopatie • Raro timoma o carcinoma polmonare Si nell’adulto con la sindrome di Eaton-Lambert • Miastenia post-infettiva è transitoria in pediatria • Varicella-zoster • Entro 2-5 settimane risposta autoimmune Dott.ssa Elisabetta Muccioli

16. DIAGNOSI DIFFERENZIALEcon altre cause di blocco neuro-muscolare • Botulismo • Paralisi da puntura di zecca • Organofosfati Dott.ssa Elisabetta Muccioli

17. ATROFIE MUSCOLARI SPINALI Malattie degenerative dei motoneuroni Esordiscono durante la vita fetale e si aggravano nei primi anni di vita e nell’infanzia Dott.ssa Elisabetta Muccioli

18. ATROFIE MUSCOLARI SPINALI • Patologie genetiche del motoneurone spinale • Degenerazione progressiva dei motoneuroni spinali di natura genetica con trasmissione AR cromosoma 5 • Gene SMN (gene del motoneurone superstite) • Fisio arresta l’apoptosi dei neuroblasti motori • Pato: la morte neuronale continua nella vita fetale tardiva e nel periodo post-natale • La progressiva denervazione del muscolo viene parzialmente compensata dalla reinnervazione delle unità motorie limitrofe, MA in questo modo si creano unità motorie gigantiatrofia delle fibre muscolari Dott.ssa Elisabetta Muccioli

19. ATROFIE MUSCOLARI SPINALICLASSIFICAZIONE • In base al decorso clinico si classificano in Atrofie muscolari spinali (SMA) tipo • 1 • 2 • 3 SMA tipo 0 : esordio fetale grave che conduce alla morte nel periodo perinatale Malattia di Fazio-Londe: degenerazione motoneuroni a carico del tronco encefalico e non del midollo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

20. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

21. ATROFIE MUSCOLARI SPINALICLINICA • Ipotonia e ipotrofia muscolare a sede prevalentemente prossimale • Compromissione della motilità • Ipo-areflessia tendinea Dott.ssa Elisabetta Muccioli

22. Dott.ssa Elisabetta Muccioli

23. SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease) - Clinical manifestations of weakness of limb and axial musculature in a 6 wk old infant with severe weakness and hypotonia from birth. Note the marked weakness of the limbs and trunk on ventral suspension (A) and of neck on pull to sit (B). Dott.ssa Elisabetta Muccioli

24. SMA tipo 1 (Werdnig-Hoffmann disease): characteristic postures in 6 wk old (A) and 1 yr old (B) infants with severe weakness and hypotonia from birth. Note the frog-leg posture of the lower limbs and internal rotation ("jug handle") (A) or external rotation (B) at the shoulders. Note also intercostal recession, especially evident in B, and normal facial expressions Dott.ssa Elisabetta Muccioli

25. ATROFIE MUSCOLARI SPINALI • LAB • CK normale o lieve aumento • Velocità di conduzione dei nervi motori è normale  DD neuropatia periferica • EMG: segni di denervazione muscolare • Ricerca molecolare nel sangue periferico per il gene SMN  DIAGNOSTICO anche prenatale dai villi coriali • Biopsia muscolare Dott.ssa Elisabetta Muccioli

26. ATROFIE MUSCOLARI SPINALI • TERAPIA • Nessuna in grado di rallentare la progressione • Terapia di supporto • ortopedica per scoliosi e retrazioni articolari • FKT e meccanico per permettere al bambino di mangiare ed essere il più possibile indipendente ed autonomo Dott.ssa Elisabetta Muccioli

27. ALTRE MALATTIE DEI MOTONEURONI Dott.ssa Elisabetta Muccioli

28. ALTRE MALATTIE DEI MOTONEURONI • Poliomielite • In passato una delle principali cause di disabilità • Enterovirus • Infezione acuta-sintomi e segni simili,ma più lievi di poliomielite • Forma giovanile di sclerosi laterale amiotrofica • Rara, decorso progressivo e fatale • Malattie di Pena-Shokeir e Marden-Walker • Ipoplasie ponto-cerebellari Dott.ssa Elisabetta Muccioli