GAMMAPATIE MONOCLONALI

1. GAMMAPATIE MONOCLONALI

2. Gruppo di malattie in cui l’elemento comune è rappresentato dalla proliferazione clonale di elementi B linfocitari più o meno maturi ed in grado di sintetizzare/secernere immunoglobuline e loro frammenti (catena pesante e leggera) • la catena immunoglobulinica prodotta è costituita da una sola sottoclasse, sottoclasse, tipo ed idiotipo (detta anche componente M9 • generalmente queste proteine migrano nella regione gammaglobulinica del tracciato elettroforetico sierico

3. MGUS gammapatie monoclonali a significato indeterminato • MIELOMA • MACROGLOBULINEMIA di WALDENSTROM

4. MGUS caratterizzata dalla presenza nel siero e/o nelle urine di proteina monoclonale senza evidenza clinica di mieloma, di macroglobulinemia di Waldenstrom, amiloidosi, malattie linfoproliferative o di altre malattie in concomitanza delle quali sia comparsa gammapatia monoclonale. Il termine di MGUS o di gammapatia monoclonale essenziale è più appropriato rispetto a gammapatia monoclonale benigna che falsamente orienta verso una prognosi sempre favorevole in contrasto all’evidenza clinica di possibile evoluzione verso forme linfoplasmacellulari conclamate.

5. ESAMI DI LABORATORIO UTILI PER PORRE DIAGNOSI DI GAMMAPATIA MONOCLONALE • Elettroforesi • Immunoelettroforesi • Immunofissazione • Proteinuria di Bence-Jones • 2 microglobulina • PCR

6. ELETTROFORESI Le Ig solitamente migrano in zona , ma possono talora migrare anche tra  e  o in . Nella zona delle Ig si hanno solitamente curve gaussiane larghe, molto disperse, espressione della migrazione elettroforetica di immunoglobuline policlonali e, quindi, eterogenee. Un picco monoclonale ha solitamente una base stretta La presenza di un picco monoclonale all’elettroforesi va sempre confermato all’immunoelettroforesi o immunofissazione che individuano il tipo di catena pesante o leggera

7. IMMUNOELETTROFORESI E’ una metodica combinata che utilizza la migrazione elettroforetica delle proteine su di un particolare terreno, per ottenerne la separazione e, contemporaneamente ne valuta le caratteristiche antigeniche a mezzo di antisieri specifici. La metodica consente la tipizzazione immunochimica delle Ig, ossia la determinazione della classe della catena pesante e del tipo di catena leggera: utilizzando antisieri polivalenti per le Ig umane si avranno tre archi di precipitazione corrispondenti alle tre principali classi: IgG, IgA, IgM. Utilizzando antisieri contro le catene leggere si identifica anche il tipo di Ig (k o )

8. IMMUNOFISSAZIONE E’ la tecnica più sensibile per la ricerca delle componenti M sieriche ed urinarie. Sfrutta la combinazione tra elettroforesi proteica su agarosio con successiva reazione delle proteine separate con anticorpi monospecifici. Campioni di siero vengono seminati in più solchi lineari su supporti di agarosio e sottoposti ad elettroforesi. Per ogni solco viene seminato un antisieri specifico per le catene pesanti e leggere (,,, ,) Quando l’antisiero incontra l’antigene specifico determina un immunoprecipitato che rimane nel supporto di gel dopo lavaggio effettuato per allontanare le proteine non precipitate Una opportuna colorazione metterà in evidenza l’eventuale componente M Analoga procedura potrà essere effettuata anche su campioni di urine per determinare la presenza di catene k o  monoclonali

9. 2 microglobulina • E’ una proteina a basso peso molecolare (11.800 D) formata da una singola catena polipeptidica di 100 aminoacidi, la cui sequenza aminoacidica presenta una notevole somiglianza con la porzione C-terminale della catena  delle IgG. • I livelli sierici aumentano in corso di: • malattie infiammatorie • Malattie neoplastiche • Mieloma multiplo • Insufficienza renale • I livelli di 2 microglobulina si sono dimostrati correlati con lo stadio del mieloma e con la sopravvivenza, per cui si ipotizza rappresenti un prodotto delle cellule mielomatose e possa essere utilizzata cone marker tumorale per predire il corso della malattia.

10. PROTEINURIA di BENCE-JONES L’eccesso di catene leggere k o  nelle urine può essere svelato sfruttando un caratteristico comportamento di precipitazione di queste proteine. In particolare le catene leggere (proteina di Bence-Jones) precipitano ad una temperatura di 56°C e si dissolvono quando si raggiunge l’ebollizione a 100°C

11. MIELOMA MULTIPLO MALATTIA NEOPLASTICA DEL SISTEMA LINFOIDE B CARATTERIZZATA DA PROLIFERAZIONE ED ACCUMULO DI B LINFOCITI IN VARI STADI MATURATIVI E DI PLASMACELLULE CHE SINTETIZZANO IMMUNOGLOBULINE OMOGENEE (COMPONENTE M)

12. EPIDEMIOLOGIA • MALATTIA DELL’ADULTO-ANZIANO • PICCO MASSIMO: VII DECADE DI VITA • M:F 1,3:1

13. CLINICA • Le manifestazioni cliniche d’esordio correlano con l’espansione della massa neoplastica e/o con le peculiari caratteristiche delle Ig prodotte • Sintomatologia dolorosa osteo-articolare • insufficienza renale • morbilità infettiva • ipercalcemia • Sindrome da iperviscosità • manifestazioni neurologiche

14. CRITERI DIAGNOSTICI DEL MIELOMA MULTIPLO Criteri maggiori • diagnosi istopatologica di plasmocitoma alla biopsia tessutale • % di plasmacellule nel midollo osseo > 30% • concentrazione sierica della componente M > 3.5 g% ml per le IgG; > 2 g% ml per le IgA; escrezione urinaria nelle 24 ore > 1 g per le catene k o , in assenza di amiloidosi

15. Criteri minori • plasmocitosi midollare tra 10 e 30% • presenza di componente M nel siero e/o nelle urine, ma con livelli inferiori a quelli sopramenzionati • lesioni osteolitiche • riduzione (retroinibizione) dei tassi sierici delle Ig “nromali” IgM < 50 mg% ml IgA < 100 mg% ml IgG < 600 mg% ml

16. PARAMETRI CORRELATI ALLA PROGNOSI NEL MM • ATTIVITA’ PROLIFERATIVA MIDOLLARE PLASMACELLULARE • 2 MICROGLOBULINA • FUNZIONALITA’ RENALE • Hb • PLT • PLASMACELLULE MIDOLLARI • LESIONI OSSEE • RISPOSTA ALLA CHEMIOTERAPIA

17. MM : STADIAZIONE secondo Durie e Salmon Stadio I • Tutti i seguenti: • Hb > 10 g% ml • calcemia  12 mg% * • Normale struttura ossea o lesione osteolitica solitaria • Bassa produzione di componente M • IgG < 5 g% ml • IgA < 3 g% ml • PBJ < 4 g/24 ore • massa cellulare (cellule X 1012/m2) < 0.6 (bassa)

18. Stadio II Anomalie intermedie fra stadio I e III massa cellulare 0.6 – 1.20 (intermedia)

19. Stadio III • Uno o più dei seguenti criteri: • Hb < 8.5 g% ml • Calcemia > 12 mg% * • Lesioni osteolitiche multiple • Elevata produzione di componente M • IgG > 7 g% ml • IgA > 5 g% ml • PBJ > 12 g/24 ore • massa cellulare > 1.20 (elevata)

20. Ciascuno stadio può essere inoltre suddiviso in: • Normale funzionalità renale • creatinina < 2.0 mg%; azotemia < 80 mg% • b) Alterata funzionalità renale • creatinina  2.0 mg%; azotemia  80 mg% • Calcemia corretta: • Ca (mg%) – albumina (g%) + 4

21. MALATTIA DI WALDENSTRÖM MALATTIA NEOPLASTICA MONOCLONALE DEL SISTEMA LINFOIDE B CARATTERIZZATA DA PROLIFERAZIONE ED ACCUMULO DI ELEMENTI LINFOPLASMOCITOIDI COMMISSIONATI ALLA SECREZIONE DI Ig STRUTTURALMENTE OMOGENEE, DI TIPO IgM

22. EPIDEMIOLOGIA MALATTIA RARA CHE COLPISCE PREFERIBILMENTE L’ADULTO ANZIANO, SENZA DI DISTINZIONE DI SESSO O RAZZA

23. LABORATORIO • ELETTROFORESI: picco monoclonale in regione - • INNUNODIFFUSIONE RADIALE: incremento IgM > 3 g/dl monoclonale • Ig costituite da catene leggere k (60%) catene leggere  (40%) associata alla catena pesante IgM • anemia normocromica normocitica (95%) • incremento VES (80%) • test di Coombs pos. (30%) • aumento viscosità ematica • emazie a rouleaux nello striscio periferico

24. MIELOBIOPSIA • netto aumento di elementi linfoidi , alcuni dei quali con morfologia di piccoli linfociti e altri di plasmacellule in diverse fasi maturative • Numerosi elementi hanno caratteristiche morfologiche intermedie tra linfocito e plasmacellula: • linfoplasmociti • linfociti linfoplasmocitoidi • cellule transizionali • riduzione delle altre serie

25. MW : LABORATORIO le cellule linfoidi midollari reagiscono con antisieri anti-IgM e alternativamente con quelli anti-k o anti- La natura B linfocitaria delle cellule è confermata dalla positività per marcatori come CD19 e CD22

26. CLINICA • IL QUADRO CLINICO è LEGATO all’ IPERVISCOSITA’ EMATICA • manifestazioni oculari • Manifestazioni neurologiche • sindrome emorragica (adsorbimento delle frazioni plasmatiche, in particolare fattore VIII, da parte di IgM) • infezioni • mono-poliradicoloneuriti • fenomeno di Raynaud • livedo reticularis

27. Decorso e prognosi • sopravvivenza mediana: 5 anni • mancata risposta clinica al trattamento: fattore prognostico sfavorevole