opsykiatri , Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus

1. Flickor med ADHD och/eller autismspektrumstörningUppsala 12.2.14Svenny Kopp, med.dr,spec. i barn och ungdomspsykiatriMariestads neurologiska utredningsenhet opsykiatri, Drottning Silvias barn och ungdomssjukhus

2. Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning ? • Vanliga tillstånd med tidig debut (2-3%) • Skolmisslyckanden är vanliga • ADHD är en ”riskdiagnos” • Flickor med ADHD och autismspektrum-störning diagnosticeras senare än pojkar • Tidigt kunna ge föräldrar ett pedagogiskt stöd och minska föräldrastressen • Kunna ge flickorna pedagogiskt stöd • Sociala hjälpinsatser

3. Varför fokusera på flickor med ADHD och autismspektrumstörning ? • Ge adekvat medicinering • Psykisk ohälsa har ökat tre gånger mer för flickor än pojkar sedan 90-talet • Det är en stor osäkerhet bland professionella om flickor med autism och flickor med ADHD? • Minska risken för psykiatriska svårigheter • Livsperspektiv • Forskning på flickor är fortfarande liten

4. Förekomsten av psykiatriska diagnoser under olika åldrar hos flickor och pojkar • Total förekomst av psykiatriska diagnoser 11-20% • 20% av alla barn i Sverige har ngn gång sökt barnpsykiatrisk vård • Pojkar har i alla åldrar mer beteendestörning som ODD och CD än flickor • Flickor mer ångest diagnoser (ökar i tonåren) och mer depression i tonåren • ODD och ADHD minskar med åldern hos både flickor och pojkar

5. Vad bidrar till psykisk hälsa? • God sömn • Många sociala kontakter • Goda kognitiva resurser • Omhändertagande föräldrar • God familjeekonomi Upplevd stress är att inte kunna hantera de krav och den situation man upplever eller lever i

6. Tidiga symtom de första 0-3 åren Regulatoriska symptom • Sömproblem • Extremtskrikig • Matproblem • Utbrott

7. Andra tidiga svårigheter 0-3 år • Tidigthyperaktiv • Försenadspråkutveckling • Trillarofta • Lyssnarinte

8. Sociala och/eller biologiska könsskillnader Social kompetens Tidigare språkutveckling Tidigare finmotorisk utveckling Agressivitet, dominansbeteende Lekbeteende Intressen Spatial förmåga

9. ADHD Flickor med ADHD

10. Varför förstår ni inte? Varför fattar ni inte att jag inte ”fixar” skolan ? Varför tror ni att jag kan bara jag anstränger mig lite mer? Varför förstår ni inte att jag är ledsen för att det blir ”strul” med kompisarna? Varför fattar ni inte att jag har så svårt för att somna? Varför slutar ni inte tjata på mig när jag blir så ” himla” arg?

11. Vad innebär det att ha ADHD ? • Det innebär att ha ett lite annorlunda funktionssätt • Det gäller bristande kontroll av känslor, energinivå och beteendet • Det gäller bristande tillgång till arbetsminne och moderera sin motivation • Problem med att utföra det man egentligen vet man borde göra

12. Förekomst av ADHD Populationsstudier 1999-2005 på skolbarn ADHD hos flickor (Kopp, Pettersson, Hellgren, Rehnqvist, 2005 SBU-rapport) Förekomsten varierar mellan 2-5% hos flickor (1.5-10.3% , 6-18 år) Total ADHD, 5-8% hos alla skolbarn Könskvot varierar mellan 1.1:1 – 3.7:1(pojke:flicka) Mer jämn förekomst av ADHD i barndom och ungdomsår för flickor medan pojkar har den högsta förekomsten mellan 7-11 års ålder

13. DSM-5 (APA 2013) Tre huvud presentationer av ADHD • ADHD Hyperaktivitet, impulsivitet och uppmärksamhetsbrist i kombination ≥12 kriterier • ADHD hyperaktivitet och impulsivitet ≥ 6 kriterier • ADHD med uppmärksamhetsbrist ≥ 6 kriterier • Annan specificerad ADHD (ej fulla kriterier)

14. DSM-5 och ADHD Uppmärksamhetskriterier Symptom krävs 5 symptom för 17 år och äldre Kriterierna samma som i DSM-IV men fler exempel Hyperaktivitet-impulskontrollsbrist kriterier 6 symptom krävs 5 symptom för 17 år och äldre

15. DSM-5 och ADHD • Flera symptom skall ha funnits innan 12 års ålder • Flera symptom skall föreligga i två olika miljöer • Funktionsnedsättning måste finnas • Symptomen kan inte beskrivas bättre av ngn annan diagnos (ångest, depression, schizofreni, personlighetsstörning)

16. DSM-5 och ADHD • PDD /ASD ej uteslutande för diagnosen ADHD • MR och ADHD möjlig • Gradering av svårighetsgrad; mild, måttlig, svår • Specificera om fler symptom funnits tidigare , partiell remission

17. ADHD-symptom varierar med åldern

18. Klinikförekomst av ADHDKönskvot pojke:flicka Klinikfall • 1987 7-9:1 (Gaub & Carlsson, 1997) • 1998 2.3:1 (Robinson 2002, USA) • 2005 16:1-3:1 (Nøvik et al. 2006, Europa) • 2010 2:1 (Merikangas et al. 2001-2004 USA) • 2011 2.4:1 (Jarbin pers. kom.) • 2012 2.8:1 (Sure´net.al. 2008-2010, Norge)

19. Problem med diagnosen ADHD hos flickor • (Debut innan 7 års ålder) • Kriterier satta efter pojkar 6-11 år • Beteendet skall finnas i två olika miljöer

20. Hyperaktivitet hos flickor med ADHDFlickprojektet 1999-2001 • Rastlös och rör sig mycket, men lämnar sällan sin plats i skolan • Pillande, skrivande, kladdande, tuggande • ”Hyperpratar” • Hyperreagerar • Hypersocial (vet vad alla gör) • Lämnar aktiviteter (matbordet) • Pedantiskt städande • ”Tanketrängsel”

21. Risker för flickor med ADHD • Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) • Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010) • Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) • Annat missbruk i kombination • med uppförandestörning • 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994) • 6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) • 7. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) • 8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom

22. Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel • Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov • Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd • Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite information • Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

23. ”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

24. Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? • Ingen skillnad i kärnsymptom mellan flickor och pojkar med ADHD • Lika stor funktionsnedsättning hos flickor och pojkar med ADHD • Flickor får oftast diagnos senare än pojkar och oftare i tonåren • Pojken med ADHD är den vanliga ” ADHD-pojken” medan flickan är den ovanliga ”ADHD flickan” (Gaub & Carlson 1997) • Forskning och kunskap om ADHD hos flickor ökar, men fortfarande är den mesta forskning baserad på pojkar

25. Jämförelse mellan flickor och pojkar med ADHD? • Omgivningen tenderar att bedöma flickor och pojkars psykiska symptom olika (Sharp 1999, Newcorn 2001, Hartung 2002, Brewis 2003, Jackson 2004,Gardner 2002, Bussing 2003) • Flickor med ADHD behandlas i mindre utsträckning med farmaka än pojkar med ADHD (Angold 2000, Miller 2004) • Flickor har lägre självkänsla och upplever mer stress än pojkar med ADHD (Rucklidge & Tannock 2001, Quinn & Wigal 2004) • Flickor med ADHD har mer ångest och depression i tonåren än pojkar med ADHD • Flickor med ADHD vårdas oftare på psykiatrisk klinik än pojkar med ADHD i vuxen ålder

26. Vad vet vi om skillnader mellan flickor med ADHD och flickor utan ADHD? • Skolprestationer(Biederman 1999, Hinshaw 2002) • Kamratproblem(Berry 1985, Hinshaw 2002, Blachman 2002, Mikami 2003) • Självkänsla och svårigheter att tygla sitt beteende(Blachman2002,Thurber 2002) • Oftare utsatta för auktoritär föräldrauppfostran (Hinshaw 2002) • Mer språkliga svårigheter (Hinshaw 2002)

27. Kamratrelationer och ADHD Flera studier visar att flickor upplever större kamratsvårigheter än pojkar med ADHD • Både pojkar och flickor med aggressivt beteende och ADHD har låg status bland kamrater • Ju äldre flickan med ADHD är desto mindre populär är hon bland sina kamrater (Brown 1991) • Social utstötning av flickor med ADHD börjar i förskolan (Berry 1985) • Blyga tillbakadragna flickor blir mer förbisedda och nonchalerade än de mer hyperaktiva och impulsiva flickorna (Wheeler & Carlson 1994) • Flickor med ADHD mer verbalt aggressiva än flickor utan ADHD medan pojkar är både mer fysiskt och med verbalt aggressiva än flickor med ADHD i skolan (Hinshaw 2002)

28. Språkliga svårigheter Ångest Läs-och/eller Skrivsvårig-heter skrivsvårigheter autistiska drag Tvång ADHD Flicka Trots-syndrom/ uppförandestörning Sömn-svårigheter Bulemi Miss-bruk Tics Motorisk koordinations-störning Depression

29. Risker för flickor med ADHD • Skolmisslyckande (Hinshaw, Biederman) • Mobbning (Kopp,Berg-Kelly& Gillberg, 2010) • Rökning (Biederman, Kopp, Berg-Kelly & Gillberg, 2010) • Annat missbruk i kombination • med uppförandestörning • 5. Tidig tonårsgraviditet (Barkley 1994) • 6. Antisocial utveckling (Biederman et al. 2006) • 7. Sexuella beteendeproblem med uppförandestörning (Monuteaux et al. 2007) • 8. Ätstörning, depression och bipolär sjukdom

30. Tonårsflickor med ADHD och socialt samspel • Svårt modifiera sitt sociala beteende till skiftande sociala behov • Långsamma att uppfatta sociala koder vilket ökar risken för missförstånd • Missbedömer situationen p.g.a impulsivt, snabbt (felaktigt) beteende, som då är grundat på för lite information • Mer lättstressade vilket leder till sämre omdöme/val

31. ”Ladylike” och ADHD är två svårförenliga begrepp Tonårsflickan med ADHD har svårare att leva upp till det förväntade kvinnliga beteende Hennes impulsivitet, högljuddhet och snabba humörsvängningar gör att omgivningen lättare dömer ut henne

32. Flickor med autismspektrumstörning

33. Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992) Bakgrund • Under 1980-talet hade vi undersökt flickor på BNK, som uppvisat svårigheter både socialt, kommunikativt och i fråga om rutinbeteende. Den kliniska bilden hade dock inte uppfattats som överensstämmande med diagnosen autism • Även om dessa flickor uppfyllde kriterierna för autism var ändå många kliniker osäkra eller tvivlade på diagnosen • När flickor inte hade de tydliga specialintressen, som pojkar brukade ha eller om de saknade sådana - hur skulle vi då bedöma detta?

34. Girls with social deficits and learning problems: Autism, atypical Asperger syndrome or a variant of these conditions. Kopp, S., and Gillberg, C. (1992) Två hypoteser • Att kärnsymtomen vid autism är vanligare hos flickor än vad man tidigare har trott (autism och IQ>70). • Att underrapporteringen av flickor med autism haft sin grund i en övertro på en manlig typ av autism (”pojkfenotyp” delvis färgad av dominans-beteende och utagerande beteende).

35. Språkförsening/avvikelse vid autism Kan se ut på flera olika sätt • Jollrar-babypratar inte/eller mkt lite • Börjar prata senare • Börjar aldrig tala • Börjar prata men tal utvecklingen avstannar under något år • Talutvecklingen går tillbaka • Tidig talutveckling med avancerade ord tidigt • Annan språkrytm • Stereotypa fraser • Echolali • Initierar mer sällan ett samtal eller svarar på tilltal

36. ”Förspråkliga” brister =sammanhängande med ”gemensam uppmärksamhet” vid autism • Annorlunda blick • Bristande glädje i blicken • Brist på turtagning mellan barn och förälder • Försenad jollerutveckling • Pekar inte, visar inte eller tittar inte åt samma håll

37. Varför ? Varför måste jag vara med andra barn? Varför är det så svårt att förstå vad människor menar? Varför måste jag vara så rädd för så mycket? Varför kan inte allt vara som det brukar? Varför måste man kramas? Varför måste jag borsta tänderna när det gör ont? Varför måste jag gå till skolan, när jag känner att det inte är en plats för mig?

38. Vad innebär det att ha autismspektrumstörning? • Nedsatt förmåga att förstå meningen med utbyte av andra människor • Medfödd nedsättning av den ”sociala instinkten” • Man har ingen drive för social interaktion • Förstår inte meningen med att samtala • Svårigheter att lära sig rörelser/sekvenser • Problem med snabbhet i kognitiva processer

39. Vad ligger bakom de autistiska symptomen?(The default network) • Svårt att avläsa ansiktsuttryck • Långsammare i att känna igen kända ansikten • Oförmåga till delad uppmärksamhet (peka) • Mentaliseringsbrist, tankar om vad andra tänker, tankar om andras behov • Brist med att förstå sammanhang, man växlar mellan att se delar och helheter • Exekutiv funktionsbrist, svårt skifta uppmärksamhet, avslutar inte uppgifter

40. DSM-5 Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5:e upplagan), 2013 Förändringar från DSM-IV: • En diagnos istället för flera = Autismspektrumstörning (ersätter autistiskt syndrom, Aspergers syndrom, autismliknande tillstånd) • Två kriteriegrupper istället för tre= Socialinteraktion och kommunikation läggs ihop till en symptomgrupp • Sensoriska kriterier ingår under stereotypier

41. DSM-5 • Totalt krävs 5/7 kriterier för diagnos (tidigare 8/12, resp.3/8) varav alla 3 inom socialinteraktion - kommunikation och minst en på repetitivt beteende • Funktionsnedsättningen graderas i tre nivåer • Debutåldern preciseras inte men skall vara tidig • ADHD är inte längre en uteslutningsdiagnos

42. LornaWing 1981 • Flickor tycktes ytligt sett vara mer sociala, men vid närmare observation visade det sig att dom hade samma sociala interaktions problem som pojkarna • Vi missar troligtvis de mer duktiga flickorna med autistiska problem

43. Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASDMcLennan et al. 1993 • Pojkar hade större svårigheter med socialt samspel under de första levnadsåren än flickor • Flickor hade under skolålder och tonåren större svårigheter med relationer än pojkar • Pojkar hade mer av repetitivt beteende i tidiga barnaår än flickor

44. Jämförelse mellan flickor och pojkar med ASDHoltmann, Bölte, Poutstka, 2007 • Ingen skillnad mellan flickor och pojkar i de autistiska triad symtomen • Föräldrar skattade mer problem hos flickor än pojkar, speciellt sociala problem, uppmärksamhetsproblem och tankemässiga problem • Flickor nådde utvecklingsmässiga milstolpar tidigare än pojkar Undersökningsmetod: 23 pojkar (5-20 år) och 23 flickor (5-20 år) matchade för ålder (medelålder 11.9 år), IQ, ASD diagnos ADI-R, ADOS, Child behavior checklist (CBCL) 4-18 år

45. Könskvot för Aspergers syndrom/högfungerande autism Könskvot (pojkar:flickor) 4:1 (S.Ehlers & C.Gillberg 1993) 2:1 (S.Lesinskiene 2000) 1.5:1 (M-L.Mattila 2003)

46. Flickor med ASD och special intressen • Pysslar • Ritar, målar • Läsa (fantasy, manga) • Serier • Olika kulturer • Samlar på saker • Parfymer, krämer • Kända personer • Kyrktorn • Pippi Långstrump • Dekaler • Konståkning

47. Flickor med ASD och special intressen • Hundar • Katter • Fåglar • Arabiska fullblod • Andra hästar • Små gnagare • Dinosaurier • Ormar

48. Vad flickor med autism sagt om människor och djur • Rädd för andra människor • Vill ha kamrater, men vet inte hur man gör • Tycker inte om människor • Irriterar sig på människor • Vill helst inte prata med någon • Tycker bättre om djur • Förstår djuren • Känner sig som ett djur

49. Ångest ätstörning Läs och skrivsvårigheter Tvång- syndrom Sömn-svårigheter Autism- spektrumstörning Flicka Trots-syndrom i hemmet Tics Motorisk koordinations-störning ADHD Depression

50. Girls with social and/or attention deficits, a descriptive study of 100 clinic attenders,