Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas composite

1. Actualités sur la thyroide, à propos d’un cas composite Soirée du 18 mai B MYCINSKI

2. Thyrogen • Tchernobyl • Nouvelle classification des cancers de la thyroide

3. Cas composite • Madame C , conductrice de rames du shuttle ,agée de 32 ans, présente un nodule antérieur du cou , qu’elle a découvert elle-même par l’autopalpation • Que faîtes-vous? • Vous diagnostiquez un problème thyroidien et arrive dans la conversation ,le rôle de tchernobyl dans son problème… Que peut-on en dire actuellement?

4. Les éléments à rassembler au stade clinique • S’assurer qu’il s’agit d’une lésion thyroidienne • Age,sexe antécédent d’irradiation du cou • Caratéristiques du nodule et de la thyroide • Éléments cliniques d’un éventuel déséquilibre • hormonal thyroidien

5. Quels examens sont incontournables devant un nodule • Dosages hormonaux? Oui, tsh, tct Repérage des kystes , taille précise du nodule Recherche d’autres nodules, caractéristiques échographiques • Échographie? Donc , oui Faible sensibilité pour dépister les cancers • Scintigraphie? Donc , non • Cytoponction à l’aiguille fine? Examen le plus sensible pour dépister le cancer Donc , oui

6. En deuxième intention • FT3, FT4,si tsh anormale • Scintigraphie thyroidienne si tsh basse Par contre le dosage des anticorps n’a qu’assez rarement d’indication dans ce cas;le dosage de thyroglobuline n’a d’indication dans ce cas que très exceptionnellement

10. Rechercher des critères cliniques en faveur de la malignité,amenant à la chirurgie de principe - ATCD d’irradiation • ATCD familiaux de cancer throidien(indic chir à pondérer) - âge < 20 ans • fixé, douloureux, gênant • Signes de compression - adénopathie - taille > 30 à 40 mm

11. Intérêt de la Cytoponction à l’aiguille fine • Apprécier la nature bénigne ou maligne • Sensibilité: 95-98 % • Spécificité: 97-98 % • Nécessité d’un matériel suffisant (sinon frottis inadéquats) 4 types de réponse : bénin, douteux, malin, ininterprétable

12. Réalisée à l’aiguille 25 G sans aspiration Technique 2 ou 3 passages par nodule

13. Intérêt de l’échographie • Méthode de détection la plus sensible (trop ?): détecte les nodules de 2 à 5 mm • Nodule(s) unique ou multiple, taille • Autre lobe

14. kyste

15. TUMEUR BÉNIGNE probable

16. Pour notre malade • TSH normale • TCT normale

17. Cytologie inclusion intranucléaire Carcinome papillaire

18. Examen anapath Architecture Papillaire

19. En conclusion Découverte d’un carcinome papillaire de taille 2,5 cm chez une femme jeune.CAT?

20. Cancers de la thyroïde 1) Cancers d’origine vésiculaire - différenciés de bon pronostic (85 %) . papillaire (lymphophile) : 50-60 % . vésiculaire (hématogène) : 10-20 % - peu différenciés de pronostic intermédiaire - indifférenciés (anaplasiques) : 5-10 % 2) Cancers dérivés des cellules C : médullaire 5 % - sporadique - familial 3) Autres : lymphome, métastase : 1 %

23. Adapter la thérapeutique aux facteurs pronostiques : bien différencié, unique, encapsulé,-45 ans Thyroïdectomie totale, curage homolatéral Totalisation à l’iode 131 une fois TSH élevée ( séjour en chambre protégée) Traitement frénateur T4 (objectif TSH basse inférieure à 0,1) Surveillance clinique, écho, Tg et scinti totale en défreination ou sous TSH recombinante ( Thyrogen) selon des protocoles adaptés Surveillance à vie

24. Pour notre malade, conductrice de navette de shuttle • La tolérance à l’arrêt du levothyrox a été très difficile • Pour la surveillance intérêt du thyrogen

25. Le thyrogen • TSH humaine recombinante • Permet une stimulation du tissu thyroidien restant , mais moindre que le sevrage en levothyrox • Indiquée pour surveillance de cancer bien différencié par dosage de thyroglobuline stimulé par tsh et scintigraphie • Permet d’éviter la phase d’hypothyroidie , souvent mal tolérée et entraînant souvent arrêt de travail

26. Thyrogen:effets indésirables • Nausées , vomissement, 13% • Céphalées 9% • Pour l’instant pas d’autoanticorps -J1 et J2 injection IM de thyrogen à domicile -J3:injection d’iode 131 -J5 :dosage de thyroglobuline stimulée J1 J2 J3 J4 J5 J6 -Entre J5 et J6 scintigraphie à l’iode 131

27. Et que lui répondre sur TCHERNOBYL? Les cancers thyroidiens dans les alentours proches de tchernobyl ont touché les enfants de moins de 15 ans à l’époque (sensibilité particulière de la thyroide aux radiations ionisantes dans l’enfance(facteur de RR de l’ordre de 100

28. En France , même dans les régions les plus exposées la dose reçue a été de 100 à 1000 fois moins que les doses reçues par les enfants de Tchernobyl

31. Entre 1975 et 1990 ,l’incidence des cancers a été multipliée par 3 en France • Autant les adultes que les enfants • Augmentation d’incidence présente dans tous les pays du monde • L’accroissement a été constaté dès 1975 et ne s’est pas majoré depuis 1986 ou 1991 • Pas de gradient est-ouest en France • Pas de réarrangement chromosomique, comme dans la population irradiée de tchernobyl

32. Plutot il s’agit d’un plus grand dépistage • Nodules thyroidiens davantage explorés • Recours à chirurgie plus précoce • Effet thyroidectomie totale(actuellement cancers occultes représente 30% des cancers de thyroide) • Nb:dans les séries autopsiques (5à 30% porteurs de foyers de cancer thyroidien non diagnostiqués

33. Quelles mesures préventives envisageables • Confinement des centrales • Prendre rapidement 100mg d’iode(50mg chez l’enfant)à répéter éventuellement au bout de 36 heures(réduit de 98% l’irradiation thyroidienne)